王利平,鄭曼,李莎,王芬

[南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院),南京 210000]

消化道腫瘤是臨床常見(jiàn)的惡性疾病,開(kāi)腹手術(shù)仍然是根治消化道癌癥的一種重要方式。老年患者本身就易于存在便秘、消化不良等各種胃腸障礙,加之術(shù)前禁食、開(kāi)腹術(shù)中牽拉損傷、胃腸暴露等原因,胃腸功能紊亂(postoperative gastrointestinal dysfunction,PGD)成為了老年開(kāi)腹術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。PGD主要表現(xiàn)為排氣、排便延遲以及腹脹等癥狀,常發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)[1]。PGD近年來(lái)發(fā)生率并未明顯下降,在日本甚至上升了10%[2]。不僅會(huì)減慢患者康復(fù)的進(jìn)程,還會(huì)增加經(jīng)濟(jì)支出,延長(zhǎng)住院時(shí)間[3-4]。目前防治術(shù)后 PGD有藥物與針刺治療,但藥物療法收效甚微。電針可以通過(guò)神經(jīng)反射或調(diào)節(jié)激素分泌等途徑[5-7],明顯改善患者術(shù)后胃腸功能,這不僅在中國(guó),在國(guó)外也得到廣泛應(yīng)用[8-9]。目前電針介入時(shí)機(jī)不一,多數(shù)研究欠規(guī)范。本研究觀察不同電針介入時(shí)機(jī)對(duì)老年開(kāi)腹術(shù)后胃腸功能的影響,探索圍術(shù)期電針?lè)桨浮?/p>

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月于江蘇省中醫(yī)院擇期行經(jīng)腹胃腸道腫瘤手術(shù)住院患者作為研究對(duì)象,共120例;其中男83例,女37例;年齡50歲以上。按照就診時(shí)間順序抽取填寫(xiě)有隨機(jī)數(shù)字的隨機(jī)分配卡,分為4組(A組、B組、C組和D組)。4組年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)、性別等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見(jiàn)表1。對(duì)麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、結(jié)局隨訪人員、數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)人員均采用盲法,但患者以及針灸醫(yī)生無(wú)法實(shí)現(xiàn)盲法。本研究是一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、盲法、平行對(duì)照研究。本研究方案經(jīng)中國(guó)注冊(cè)臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(批號(hào)ChiECRCT20200418),并在江蘇省中醫(yī)院實(shí)施。

表1 4組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①已確診胃癌或腸癌,且將行全麻下胃腸道腫瘤手術(shù);②麻醉 ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);③患者自愿,并簽署知情同意書(shū);④患者接受電針治療,依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他精神障礙者;②失語(yǔ)或視聽(tīng)障礙者;③體內(nèi)置入起搏器等電子設(shè)備者。

2 治療方法

4組患者均在全麻氣管插管下行經(jīng)腹胃腸道腫瘤切除手術(shù),均采用相同的麻醉與鎮(zhèn)痛方案。進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測(cè)基本生命體征。全麻誘導(dǎo)時(shí)依次靜脈注射丙泊酚1～1.5 mg/(kg·bw)、舒芬太尼0.4 μg/(kg·bw)、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/(kg·bw)、地塞米松 5 mg。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)處于全麻狀態(tài)下(40～65),采用七氟烷持續(xù)吸入、丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注維持麻醉至術(shù)畢,術(shù)中可按需追加舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)給予托烷司瓊5 mg與帕瑞昔布鈉40 mg?；颊呔渲渺o脈鎮(zhèn)痛泵,舒芬太尼 2 μg/(kg·bw),托烷司瓊0.1 mg/(kg·bw),配制0.9%氯化鈉溶液(生理鹽水)共100 mL。進(jìn)入麻醉蘇醒間后,超聲引導(dǎo)下實(shí)施腹橫肌平面(TAP)神經(jīng)阻滯,雙側(cè)給予 0.38%羅哌卡因各20 mL。術(shù)后隨訪,如果患者自控按壓鎮(zhèn)痛泵5次以上,疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)評(píng)分仍＞3分,則予布桂嗪100 mg補(bǔ)救。

2.1 A組

術(shù)前30 min取雙側(cè)足三里、上巨虛和下巨虛穴,進(jìn)針深度30～35 mm,平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn),得氣后,用低頻脈沖電針治療儀(XS-998B型)連接上述穴位處針柄,予疏密波,頻率按2 Hz、10 Hz、50 Hz、100 Hz順序周期性自動(dòng)變化,強(qiáng)度以患者耐受為度,電針30 min。

2.2 B組

術(shù)后患者完全清醒拔管,在離開(kāi)麻醉復(fù)蘇室前進(jìn)行電針治療,操作方法和時(shí)間同A組。

2.3 C組

術(shù)前30 min以及術(shù)后患者清醒拔管后均進(jìn)行電針治療,操作方法和時(shí)間同A組。

2.4 D組

不進(jìn)行任何電針治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 主要結(jié)局指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間。

3.1.2 次要結(jié)局指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)以及術(shù)后3 d腹脹、惡心、嘔吐發(fā)生情況和VAS評(píng)分。

腹脹評(píng)分使用Likert 5點(diǎn)評(píng)分法,即0分,全天完全沒(méi)有腹脹不適感;1分,全天偶爾有一點(diǎn)腹脹不適感,但不影響休息;2分,全天較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)腹脹不適感,影響休息但可以控制;3分,全天持續(xù)腹脹不適感,影響休息需要服用藥物治療;4分,全天持續(xù)嚴(yán)重的腹脹不適感,腹部膨隆叩呈鼓音,甚至伴有嘔吐或干嘔。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間比較行方差分析,兩兩比較行LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 4組術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間比較

4組術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間較B組和D組均明顯縮短(P＜0.05)。C組術(shù)后首次排便時(shí)間較A組明顯縮短(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 4組術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間比較 (±s, h)

表2 4組術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間比較 (±s, h)

注:與C組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 首次排氣時(shí)間 首次排便時(shí)間A組 30 63.43±14.59 95.87±22.351)B組 30 65.80±20.691) 92.20±22.251)C組 30 55.82±17.05 78.77±26.30 D組 30 71.27±17.781) 90.27±17.991)P值 - 0.01 0.024

3.3.2 4組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)比較

4組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組和C組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間較D組明顯縮短(P＜0.05)。C組住院時(shí)長(zhǎng)較其余3組明顯縮短(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 4組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)比較 (±s)

表3 4組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)比較 (±s)

注:與D組比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 首次進(jìn)食時(shí)間(h) 住院時(shí)長(zhǎng)(d)A組 3 0 8 7.3 0±2 2.3 1 1) 1 3.3 7±1.9 2 2)B組 3 0 9 6.4 0±1 9.7 8 1 3.2 7±1.6 6 2)C組 3 0 8 7.2 2±1 8.8 9 1) 1 1.3 3±1.8 6 D組 3 0 1 0 0.5 7±1 6.8 6 1 4.1 7±2.1 2 2)P值 - 0.0 1 7 0.0 0 0

3.3.3 4組術(shù)后3 d腹脹情況比較

4組術(shù)后腹脹發(fā)生率以及腹脹發(fā)生情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 4組術(shù)后3 d腹脹情況比較

3.3.4 4組術(shù)后3 d惡心嘔吐發(fā)生情況和VAS評(píng)分比較

4組術(shù)后3 d惡心嘔吐發(fā)生情況和VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 4組術(shù)后3 d惡心嘔吐發(fā)生情況和VAS評(píng)分比較

4 討論

術(shù)后胃腸功能紊亂(PGD)以胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙為特點(diǎn),包括以惡心嘔吐為主的上消化道癥狀和以術(shù)后麻痹性腸梗阻為主的下消化道癥狀。在老年開(kāi)腹患者術(shù)后發(fā)生率高,從生理、心理、經(jīng)濟(jì)各個(gè)方面影響患者康復(fù)。藥物對(duì)于PGD的防治效果已經(jīng)達(dá)到瓶頸,而以針灸為代表的中醫(yī)診療技術(shù)受到了廣泛關(guān)注。前期調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),患者對(duì)于圍術(shù)期電針干預(yù)的接受度與滿意度均較高[10]。

足三里、上巨虛、下巨虛為針刺改善胃腸功能的常用取穴[11]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腹部手術(shù)后,中焦氣滯,瘀血內(nèi)阻,腑氣不通以致脾胃升降功能失調(diào),屬氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)之證。治療上應(yīng)行氣通腑,活血化瘀,使脾升胃降,小腸轉(zhuǎn)化之職趨于正常[12]。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴,胃之下合穴,具有和胃健脾、通腑化痰、升降氣機(jī)之功;上巨虛為大腸之下合穴,具有通降腸腑、理氣和胃之功;下巨虛為小腸之下合穴,具有分清降濁、寧神鎮(zhèn)驚之功。本研究選擇此3個(gè)穴位,實(shí)施可行性高,患者易于接受,電針干預(yù)后無(wú)出血、局部感染等不良反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前與術(shù)后單獨(dú)干預(yù),對(duì)于術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間無(wú)明顯改善,但術(shù)前與術(shù)后聯(lián)合干預(yù)可明顯縮短術(shù)后排氣、排便、進(jìn)食時(shí)間?？赡苁且?yàn)樾g(shù)前患者存在一定的緊張、焦慮等情緒,影響電針效果。術(shù)后在恢復(fù)室患者拔管清醒后實(shí)行,不排除有一定的殘留麻醉藥作用而使電針療效受到影響。術(shù)前和術(shù)后聯(lián)合干預(yù)與不干預(yù)、術(shù)后干預(yù)比較,可以明顯改善胃腸功能,提示圍術(shù)期多次電針療效優(yōu)于單次,結(jié)果與既往研究一致[13-14]。單次電針術(shù)后首次排氣時(shí)間有一定的縮短趨勢(shì),但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,更優(yōu)的電針干預(yù)時(shí)機(jī)需要擴(kuò)大樣本量確定。

術(shù)后患者腹脹、疼痛評(píng)分及惡心嘔吐發(fā)生情況各組間無(wú)明顯差異,與YANG J等[15]、LI S等[16]研究結(jié)果一致。術(shù)后腹脹是腹部手術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥,其主要是麻醉藥的使用和手術(shù)的創(chuàng)傷影響胃腸道迷走神經(jīng)傳導(dǎo)以及術(shù)前腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致的。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛方式,從不同路徑與機(jī)制減少了術(shù)后疼痛的發(fā)生,4組患者術(shù)后疼痛評(píng)分均不高。阿片類藥物的減少,術(shù)前及術(shù)后快速康復(fù)策略,使患者術(shù)后腹脹以輕型為主,多可自我緩解。本研究人群為老年患者,隨機(jī)選擇,并非惡心嘔吐易發(fā)人群,術(shù)中止吐藥、地塞米松以及較少阿片類藥物使用也在一定程度減少了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

目前常采用的評(píng)估患者術(shù)后胃腸功能的方法包括觀察術(shù)后首次排氣、排便、進(jìn)食時(shí)間,記錄腸鳴音次數(shù)以及使用放射性標(biāo)記物[17-18]。但放射性標(biāo)記物在反應(yīng)患者胃腸功能改變的同時(shí),會(huì)帶來(lái)一定創(chuàng)傷,還會(huì)增加花費(fèi)[19]。記錄腸鳴音次數(shù),需要有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員定期隨訪,在實(shí)際應(yīng)用中有較大困難。因此觀察患者首次排氣、排便、進(jìn)食時(shí)間就成為臨床最常用的反映術(shù)后胃腸功能的方法。

本研究不足主要有以下幾點(diǎn)。首先,術(shù)前電針時(shí)機(jī)為術(shù)前 30 min,未比較術(shù)前其他時(shí)間段電針對(duì)于老年開(kāi)腹術(shù)后胃腸功能的影響;其次,樣本量較小,單次電針對(duì)于術(shù)后胃腸功能影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,未能比較出術(shù)前與術(shù)后哪個(gè)時(shí)間進(jìn)行電針干預(yù)效果更優(yōu),需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究;第三,本研究針對(duì)的是開(kāi)腹手術(shù)的老年患者,對(duì)于其他手術(shù)類型的影響尚未可知;第四,未設(shè)置假電針組,但根據(jù)研究[20]設(shè)置假電針組與否不影響結(jié)果,而且術(shù)后胃腸功能的評(píng)估較客觀,受患者主觀影響小;第五,由于電針操作特殊性,無(wú)法保證患者以及針灸操作人員盲法,該缺陷在其他研究中也存在,為了縮小偏倚,術(shù)后隨訪人員以及數(shù)據(jù)分析人員均采用盲法。

綜上,術(shù)前聯(lián)合術(shù)后電針治療可更好地促進(jìn)老年開(kāi)腹術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),療效優(yōu)于術(shù)前或術(shù)后單次電針治療。