田靖,周琳,常曉慧,周愛霞,王俊生,尹建石

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第967醫(yī)院,大連 116021)

近年來,隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展,患者因外傷、骨折等外力作用導致脊髓壓迫、斷裂引發(fā)的脊髓損傷發(fā)生率明顯上升,占全身損傷的0.2%～0.5%[1-2]。脊髓損傷后,受損區(qū)域以下失去神經(jīng)支配,運動、感覺等各項功能障礙,加上尿便失禁、局部潮濕等綜合因素導致壓瘡[3-4],如不及時處理,進展迅速[5],部分患者創(chuàng)面遷延不愈,嚴重者可引起敗血癥,危及生命[6]。據(jù)相關文獻報道,脊髓損傷患者壓瘡發(fā)生率高達 25.0%～85.0%,其中脊髓損傷患者1年內出現(xiàn)不同程度壓力性損傷的發(fā)病率為 28.1%～41.0%[7-11]。壓瘡已成為脊髓損傷后最常見的并發(fā)癥,積極探尋有效的治療方案能減輕患者的痛苦和心理負擔,提高生活質量,具有重要的臨床意義。

中醫(yī)藥防治壓瘡由來已久,且具有其獨特優(yōu)勢。通督健脾針灸法是基于脊髓損傷后壓瘡的病機,即督脈瘀阻、陽氣不暢,氣滯血瘀,肌膚失養(yǎng)壞死。通督法可疏通督脈、溫補陽氣,健脾法可行氣活血、生肌斂瘡。通督健脾針灸法的特點在于標本同治,基于中醫(yī)整體觀配合局部治療。本研究采用通督健脾針灸法治療脊髓損傷所致Ⅱ和Ⅲ期壓瘡,觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年12月中國人民解放軍第967醫(yī)院骨科收治脊髓損傷所致Ⅱ和Ⅲ期壓瘡的住院患者70例,按就診順序采用查隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組,每組35例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表 1。本研究方案經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第967醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(PLA967-GC2020-005)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準[12]

參照Ⅱ和Ⅲ期壓瘡的相關診斷標準。Ⅱ期為缺損組織受累達部分真皮層,局部皮膚水腫充血,無壞死組織潰瘍;Ⅲ期為缺損組織受累達皮膚全層甚至皮下脂肪及肌肉、伴有壞死組織潰瘍。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 47～81歲;③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有嚴重精神障礙者;②有糖尿病、血液病及長期服用激素等影響瘡口愈合者;③過敏體質者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)治療?；颊叨〞r翻身,必要時使用防壓氣墊;防止潮濕,保持皮膚清潔、床單干燥整潔;常規(guī)外科無菌換藥,清潔傷口及周圍皮膚,剪除創(chuàng)面壞死組織,安爾碘消毒,傷口敷料貼敷;如有潛在腔隙用紗條填塞,必要時手術切開引流;加強營養(yǎng)支持,提高自身免疫力。

2.2 治療組

在對照組常規(guī)治療基礎上予通督健脾針灸法治療。

2.2.1 針刺

選督脈上的百會、大椎、身柱、筋縮、脊中、命門和腰陽關穴?；颊吒┡P,穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,選用 0.25 mm×40 mm毫針進行針刺。針尖與皮膚呈15°角沿督脈向后平刺百會約 0.5寸至帽狀腱膜;沿脊突方向斜刺大椎、身柱、筋縮和脊中穴約 0.5寸,以刺透棘間韌帶有透空感為度;直刺命門和腰陽關穴0.5～1寸。各穴針刺得氣后行小幅度捻轉針法10 s,留針20 min。

2.2.2 灸法

選脾經(jīng)上的血海、三陰交和商丘穴。在距穴位上方3 cm處行溫和灸[13]2 min,雀啄灸1 min加強敏化,循經(jīng)往返灸2 min激發(fā)經(jīng)氣,最后溫和灸15 min發(fā)動感傳,以熱敏灸感消失為度。壓瘡創(chuàng)面行回旋灸,距離壓瘡創(chuàng)面上方3 cm,反復旋轉施灸15～20 min,以患者自覺局部溫熱為度。

每日治療1次，2周為1個療程，療程間休息1 d，共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

采用壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing, PUSH)[14]評價壓瘡愈合效果。根據(jù)壓瘡面積計 0～10分,瘡面組織類型計 0～4分,滲出量計0～3分,對壓瘡局部特征進行評分,各項評分相加總分判斷創(chuàng)面愈合效果?？偡?7分,分數(shù)越低表示壓瘡愈合越好,0分表示愈合。

3.2 療效標準[15]

治愈:患者壓瘡處創(chuàng)面上皮完全覆蓋,沒有炎性滲出物。

顯效:患者壓瘡處創(chuàng)面明顯縮小,可見新鮮肉芽組織,疼痛癥狀明顯改善。

好轉:患者壓瘡處創(chuàng)面無擴大,可見較新鮮肉芽組織,疼痛癥狀得以緩解。

無效:患者壓瘡處創(chuàng)面擴大,無新鮮肉芽組織生長或生長很少。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋好轉例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗;計量資料若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗,組內不同時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療1個療程后,治療組總有效率為88.6%,高于對照組的 80.0%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療2個療程后,治療組總有效率為100.0%,高于對照組的85.7%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療2個療程后,兩組總有效率均優(yōu)于同組治療1個療程后,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.2 兩組治療前后PUSH總分及各單項評分比較

治療前,兩組 PUSH總分及各單項評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療1個療程后,兩組PUSH總分及各單項評分均較同組治療前下降(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。治療2個療程后,兩組PUSH總分及各單項評分均低于同組治療 1個療程后(P＜0.01),且觀察組低于對照組(P＜0.01)。詳見表3。

3.4.3 兩組PUSH總分及各單項評分與療程相關性

觀察組創(chuàng)面愈合優(yōu)于對照組(P＜0.05);隨著療程的增加,兩組PUSH總分及各單項評分進一步降低(P＜0.05)。PUSH總分及各項得分與瘡面治療方法和時間存有交互作用(P＜0.05)。詳見表4。

4 討論

脊髓損傷所致壓瘡是臨床非常普遍和難于處理的嚴重并發(fā)癥,直接關系到患者的生存時間與生活質量[16],據(jù)相關文獻報道,在住院條件下,壓瘡感染導致并發(fā)癥的死亡率高達 50%,是 7%～8%的脊髓損傷患者直接死亡原因[17]。手術、清創(chuàng)、涂抹藥膏等仍為現(xiàn)階段臨床治療壓瘡的主要手段,效果欠佳且費用較高[18]。因此尋找有效、規(guī)范的脊髓損傷所致壓瘡治療措施具有重要的臨床意義。

壓瘡在古代中醫(yī)學文獻中屬于“腐”“瘡瘍”等范疇?！锻饪茊⑿兲搶崱?“席瘡乃久病著床之人,挨擦磨破而成。上而背脊,下而尾閭?！盵19]中醫(yī)學認為,脊髓損傷后一方面督脈經(jīng)絡受損,陽氣敗傷,精血不榮,肌膚失養(yǎng)壞死形成瘡瘍;另一方面,患者長期臥床少動氣血運行不暢,氣滯血瘀,蘊毒腐爛,加重壓瘡[20]。

通督健脾針灸法是在《素問·陰陽應象大論》提出的“治病必求其本”理論指導下,基于通督法和健脾法,其特點在于“標本同治”“陰中求陽”,立足于中醫(yī)整體觀的基礎上配合局部治療,充分體現(xiàn)了整體論治的觀念。督脈為陽脈之海,循行于腰背正中,貫穿整個脊柱,與脊髓解剖位置密切相關[21],通過針刺督脈可以對脊髓進行有效的功能調節(jié)與振奮,激發(fā)全身陽氣以溫陽補虛、調節(jié)氣血,濡養(yǎng)肌膚。百會為百脈之所會,針刺可升陽益氣,調節(jié)全身經(jīng)氣,具有通督益髓之功;背部從大椎開始共 6穴:大椎宣通陽氣,補陽通絡;身柱、筋縮、脊中針刺可升陽益氣,調節(jié)全身經(jīng)氣,具有通督益髓之功;命門、腰陽關培補元氣,強壯腰膝。脾為后天之本,一方面可化生血氣,為氣血生化之源;一方面主肌肉及四肢,可營養(yǎng)充實臟腑及筋骨肌肉。血海又名“血會”,為脾經(jīng)所生之血的聚集之處?！夺t(yī)學入門》載其可治“一切血疾及諸瘡”。艾灸此穴可溫通經(jīng)絡,養(yǎng)血活血祛瘀,濡養(yǎng)肌膚。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的交會穴,肝藏血,脾統(tǒng)血,腎藏精。《針灸則》:“臁瘡不愈,灸三陰交三壯至三十壯,則再不發(fā)?！卑拇搜裳a脾腎資生化之源,充養(yǎng)肌膚。太白為脾臟的原穴,是脾經(jīng)的原氣經(jīng)過和留止的穴位,艾灸此穴可激發(fā)脾經(jīng)原氣,對諸虛百損、五勞七傷均有較好的治療效果[22-23]。

陳日新教授經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn),腧穴普遍存在熱敏化現(xiàn)象,與傳統(tǒng)靜態(tài)腧穴相比,熱敏化腧穴更容易發(fā)生灸性感傳,從而達到氣至病所,大幅度提高艾灸的臨床療效[24]。本研究中的健脾法正是通過溫和灸、雀啄灸和往返灸法循序漸進,逐層深入,使熱敏化灸的操作步驟更加完善和具體化,從而更好地刺激患者熱敏化腧穴,激發(fā)經(jīng)絡感傳、促進氣血運行以使氣至病所,使艾熱的刺激發(fā)揮最大的作用。

本研究結果顯示,觀察組總有效率高于對照組,在各個時間點上,壓瘡表面積、滲出量、傷口組織類型計分,通督健脾法組均優(yōu)于對照組。提示通督健脾針灸法治療壓瘡可充分發(fā)揮通督、健脾各自優(yōu)勢,針灸結合提高治療效果,促進創(chuàng)面愈合,為進一步應用通督健脾針灸法防治脊髓損傷后產生的其他并發(fā)癥提供臨床依據(jù)。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎上,通督健脾針灸法治療脊髓損傷所致Ⅱ和Ⅲ期壓瘡,可有效縮小壓瘡傷口面積,減少滲出液量,療效優(yōu)于單純常規(guī)治療。