左穎，王夢欣，劉新怡，張瑜廉，任鴻翔，田宏

顱內(nèi)膽脂瘤又稱表皮樣囊腫，約占顱內(nèi)腫瘤的0.2%～1.8%，其中約40%發(fā)生在橋小腦角(cerebell opontine angle，CPA)。CPA膽脂瘤常伴有頭痛，前庭蝸神經(jīng)受累，三叉神經(jīng)受累，或小腦功能障礙等相關(guān)癥狀，約占該區(qū)腫瘤的5%～7%[1-2]。CPA膽脂瘤的首選治療為開顱乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除，術(shù)中盡可能地分離切除囊內(nèi)組織和囊壁，有時因囊壁和腦干、血管及周圍顱神經(jīng)粘連緊密或包裹者，可不勉強(qiáng)全切，以免在分離腫瘤包膜和聽神經(jīng)粘連時，造成術(shù)后聽力障礙甚至聽力喪失的風(fēng)險。CPA的位置較深，臨近腦干和多條顱神經(jīng)，術(shù)后聽力障礙是CPA手術(shù)常見的并發(fā)癥[3]。因此提高術(shù)中聽神經(jīng)功能監(jiān)測的準(zhǔn)確性、敏感性、實時性十分重要。目前，腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potentials，BAEPs)仍是術(shù)中評估聽覺傳導(dǎo)通路功能的主要傳統(tǒng)電生理監(jiān)測手段，但因其是通過頭皮表面電極記錄的遠(yuǎn)場電位，故存在一定的局限性，如在聲電干擾的情況下波形將難以識別，重復(fù)性較差；另外，由于BAEPs需要疊加次數(shù)較多時才能得到滿意穩(wěn)定波形，因此其在術(shù)中提供的信息并非實時，無法達(dá)到早期預(yù)警作用。而耳蝸電圖(electrocochleogram，ECochG)則是將記錄電極置于耳蝸電位發(fā)生器附近所記錄到的近場電位，具有良好敏感度和特異度以及很好的聽力預(yù)測性，并且記錄時間短于BAEPs[4]。近年來，中日友好醫(yī)院首創(chuàng)將聯(lián)合BAEPs+ECochG監(jiān)測用于CPA膽脂瘤切除術(shù)中，探索效率更高的監(jiān)測方法，進(jìn)而減少術(shù)后聽力的損傷。本研究將2018年1月—2020年12月非同期手術(shù)術(shù)中應(yīng)用BAEPs監(jiān)測、ECochG監(jiān)測或聯(lián)合應(yīng)用BAEPs+ECochG監(jiān)測，行CPA膽脂瘤切除術(shù)患者的術(shù)后聽力情況及術(shù)中監(jiān)測效果進(jìn)行比較，進(jìn)而明確和探索聯(lián)合監(jiān)測對聽神經(jīng)功能保護(hù)的意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入68例患者，其中男36例，女32例；年齡19～56歲，平均年齡(38.4±8.9)歲；平均病程(4.0±2.5)年，范圍為0.5～10年。根據(jù)術(shù)中所采取聽神經(jīng)功能監(jiān)測方法的不同將患者分成3組：BAEPs監(jiān)測組(n=24)、ECochG監(jiān)測組(n=23)和BAEPs+ECochG監(jiān)測組(n=21)。3組患者人口學(xué)特征、臨床基線資料等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 15～75 歲；(2)符合橋小腦角膽脂瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)腫瘤大小>2 cm； (4)術(shù)前聽力評估均為美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(AAO-HNS)分級A級(聽力良好)；(5)隨訪資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理證實為其他占位性病變患者；(2)出現(xiàn)顱內(nèi)出血甚至術(shù)后死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥者。所有患者和(或)家屬均簽署知情同意書。本研究符合 2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》(www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html)要求。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 患者均在氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉下行乙狀竇后入路腫瘤切除術(shù)，直達(dá)枕骨鱗部表面，在上項線下方做枕骨鉆孔，骨窗直徑2.0～2.5 cm，倒“T”型切開硬腦膜，顯微鏡下沿小腦半球上方及小腦橋腦外側(cè)部探查腫瘤。腫瘤包膜一般呈灰白色，表面光滑，血管稀少，包膜內(nèi)容物為銀屑狀物，腫瘤包裹聽神經(jīng)及周圍神經(jīng)血管；切開包膜，用顯微剪及吸引器將囊內(nèi)的銀屑狀內(nèi)容物分離并徹底吸除干凈。

術(shù)中全程持續(xù)電生理監(jiān)測，將滿足下列條件之一作為警戒值[5-6]：(1)術(shù)中BAEPs中V波反應(yīng)潛伏期延長1.0 ms以上或波幅下降>50%；(2)ECochG中的復(fù)合動作電位(compound action potential，CAP)波反應(yīng)潛伏期延長1.0 ms以上或波幅下降>50%。一旦發(fā)現(xiàn)及時通知手術(shù)醫(yī)師，暫停手術(shù)操作，注入溫鹽水并查找導(dǎo)致波形變化的原因，待波形恢復(fù)后再繼續(xù)手術(shù)；若1 min后仍無改善，則將30 mg罌粟堿溶于30 mL鹽水后，注入術(shù)區(qū)。如聽神經(jīng)周圍腫瘤包膜明顯增厚并粘連，且在分離腫瘤包膜時，得到電生理預(yù)警提示，則放棄剝離腫瘤包膜操作。

1.3 BAEPs和ECochG的監(jiān)測及記錄方法 采用俄羅斯Neurosoft公司Nruro-Audio系統(tǒng)的BAEPs和(或)ECochG全程監(jiān)測患者術(shù)前(全麻后)至手術(shù)結(jié)束關(guān)顱時電生理參數(shù)。開顱后于顯微鏡下操作時，接入同步術(shù)中錄像系統(tǒng)，并作實時同步監(jiān)測錄像記錄。

1.3.1 BAEPs監(jiān)測 采用入耳式耳機(jī)給聲，給聲方式為短聲，交替波；刺激強(qiáng)度：90、95 dB nHL，刺激頻率：11.3 Hz，初始疊加次數(shù)：1 000次，掃描時間15 ms，帶寬 0.1～2.0 kHz。記錄電極位于前額上部，參考電極位于同側(cè)耳垂，接地電極置于眉心，給聲后監(jiān)護(hù)儀記錄，聽力師分析并標(biāo)注監(jiān)測結(jié)果。

1.3.2 ECochG監(jiān)測 采用鼓膜電極為記錄電極，入耳式耳機(jī)給聲，給聲方式為短聲，交替波；刺激強(qiáng)度：90、95 dB nHL，刺激頻率：7 Hz，初始疊加次數(shù)：500次，掃描時間10 ms，帶寬5～2 000 Hz。記錄的鼓膜電極放置于鼓膜，參考電極位于同側(cè)耳垂，接地電極置于眉心，給聲后監(jiān)護(hù)儀記錄，由聽力師分析并標(biāo)注監(jiān)測結(jié)果。

1.3.3 記錄時間點(diǎn) 連接完成后，測試電極電阻，調(diào)整各電極電阻小于20 kQ，極間電阻小于5 kQ。測試結(jié)束后，記錄手術(shù)前BAEPs及ECochG波形情況，若記錄疊加的波形在早期即可分化良好并表現(xiàn)為較高的重復(fù)性，可嘗試將疊加次數(shù)降低。手術(shù)開始后給予連續(xù)監(jiān)測。手術(shù)結(jié)束關(guān)顱時，再次記錄BAEPs及ECochG的波形情況。

1.4 聽力情況的評估方法 采用 AAO-HNS分級評價3組患者術(shù)后及隨訪期間聽力情況，其中A級為聽力良好，B級為聽力輕度下降，C級為聽力中度下降，D級為患側(cè)聽力喪失。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中監(jiān)測效果比較 BAEPs和ECochG兩組引出的波形相互比較：(1)BAEPs引出率為87.5%，ECochG引出率為95.7%，ECochG的引出率明顯高于BAEPs(P<0.05)；(2)ECochG的平均引出時間為(9.6±3.9)s，BAEPs的平均引出時間為(58.7±28.1)s，ECochG的引出時間明顯短于BAEPs(P<0.01)；(3)被引出ECochG的CAP波幅均明顯高于BAEPs的Ⅴ波幅(P<0.01)；(4)所有被引出ECochG的CAP波潛伏期明顯短于BAEPs的V波潛伏期(P<0.01)。見表2。

表2 各組波形引出情況效果比較

2.2 監(jiān)測預(yù)警效果比較

2.2.1 BAEPs監(jiān)測組 本組24例患者中，9例患者術(shù)中V波絕對潛伏期延遲超過1 ms，6例術(shù)中V波波幅下降超過50%，在發(fā)現(xiàn)此情況后手術(shù)醫(yī)師立即暫停手術(shù)操作，并進(jìn)行相應(yīng)處理，手術(shù)結(jié)束時4例潛伏期延遲恢復(fù)至1 ms以內(nèi)，2例波幅恢復(fù)至50%以上。

2.2.2 ECochG監(jiān)測組 在本組23例患者中，10例術(shù)中CAP波絕對潛伏期延遲超過1 ms，6例術(shù)中CAP波波幅下降超過50%，預(yù)警后立刻停止手術(shù)并采取相應(yīng)處理，手術(shù)結(jié)束時，7例潛伏期延遲恢復(fù)至1 ms以內(nèi)，4例波幅恢復(fù)至50%以上。

2.2.3 BAEPs+ECochG監(jiān)測組 本組共21例患者，5例術(shù)中BAEPs的V波絕對潛伏期延遲超過1 ms，3例術(shù)中V波波幅下降超過50%，預(yù)警后立刻停止手術(shù)并采取相應(yīng)處理，手術(shù)結(jié)束時，3例潛伏期延遲恢復(fù)至1 ms以內(nèi)，2例波幅恢復(fù)至50%以上；8例術(shù)中CAP波絕對潛伏期延遲超過1 ms，4例術(shù)中CAP波波幅下降超過50%，預(yù)警后立刻停止手術(shù)并采取相應(yīng)處理，手術(shù)結(jié)束時，6例潛伏期延遲恢復(fù)至1 ms以內(nèi)，3例波幅恢復(fù)至50%以上。見表3。

表3 各組監(jiān)測預(yù)警效果比較結(jié)果

2.3 術(shù)后聽力情況

2.3.1 術(shù)后即刻各組患者聽力情況 全部68例患者中6例術(shù)后即刻出現(xiàn)患側(cè)聽力喪失(AAO-HNS D級)，BAEPs組3例，ECochG組2例，BAEPs+ECochG組1例；聽力中度下降(AAO-HNS C級)共7例患者，BAEPs組4例，ECochG組2例，BAEPs+ECochG組1例；聽力輕度下降(AAO-HNS B級)共12例患者，BAEPs組7例，ECochG組3例，BAEPs+ECochG組2例。兩兩比較結(jié)果表明，BAEPs組/聯(lián)合監(jiān)測組(Z=-2.547，P=0.011)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 各組患者術(shù)后即刻聽力情況(兩兩比較)

2.3.2 隨訪期間各組患者聽力情況 本組患者術(shù)后隨訪10～14個月，平均12個月。隨訪期間，術(shù)后即刻聽力D級的6例患者中，僅有1例(ECochG組的)于術(shù)后1年恢復(fù)至C級，其余患者聽力均無恢復(fù)，最終5例D級患者，BAEPs組3例，ECochG組1例，BAEPs+ECochG組1例；術(shù)后即刻聽力C級的7例患者，隨訪期間有3例恢復(fù)至B級，1例由D級恢復(fù)至C級，最終5例C級患者，BAEPs組3例，ECochG組2例，BAEPs+ECochG組0例；術(shù)后即刻聽力B級的12例患者，隨訪期間有6例恢復(fù)至A級，3例由C級恢復(fù)至B級，最終9例患者，BAEPs組6例，ECochG組2例，BAEPs+ECochG組1例。兩兩比較結(jié)果表明，BAEPs組/聯(lián)合監(jiān)測組(Z=-2.796，P=0.005)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 各組患者隨訪期間聽力情況(兩兩比較)

3 討 論

基于避免或減少CPA膽脂瘤切除術(shù)后聽覺功能損害的問題，本研究從術(shù)中對聽覺傳導(dǎo)通路的監(jiān)測方法出發(fā)，比較BAEPs監(jiān)測組、ECochG監(jiān)測組、BAEPs+ECochG監(jiān)測組的臨床治療效果。三組患者的性別、年齡、腫瘤部位以及病程間無統(tǒng)計學(xué)差異，且本研究的樣本均為腫瘤大小>2 cm的患者，腫瘤與聽神經(jīng)及血管均有粘連，腫瘤與聽神經(jīng)解剖關(guān)系對術(shù)后聽力的影響無較大差距，進(jìn)而只研究監(jiān)測方法對術(shù)后聽力保護(hù)的意義。結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用BAEPs+ECochG監(jiān)測無論是監(jiān)測效果還是對術(shù)后聽力的保護(hù)均更具優(yōu)勢。

BAEPs記錄的是聽覺傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)電信號，因其具有易持續(xù)記錄，受麻醉劑影響小，波形穩(wěn)定，數(shù)據(jù)可靠的優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于CPA術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測[7]。而因BAEPs為遠(yuǎn)場電位，故其振幅較小，且需要長時間大量的疊加記錄才能得到較穩(wěn)定的波形，故實時性和敏感性均較差[8-9]。ECochG包括耳蝸微音器、耳蝸總和電位和第八神經(jīng)復(fù)合動作電位，以往主要用于聽力評估以及梅尼埃病和聽神經(jīng)病的診斷。ECochG中CAP的N1成分與BAEPs的Ⅰ波相同，代表相同的電現(xiàn)象。但ECochG所需時間更短，能更快速地識別耳蝸功能障礙。Wazen等[10]的研究表明，對于可能只會導(dǎo)致內(nèi)耳/耳蝸的損傷的手術(shù)，如中耳重建手術(shù)，與BAEPs相比更能從ECochG監(jiān)測中獲益。1999年，Mullat等[11]發(fā)表了首次使用鼓室外電極進(jìn)行聽神經(jīng)瘤術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的研究，研究表明該監(jiān)測方法無創(chuàng)，易放置，不干擾手術(shù)視野，并且ECochG的復(fù)合動作電位(CAP)振幅明顯，即時信息可用。與BAEPs監(jiān)測相比，ECochG監(jiān)測在相同刺激強(qiáng)度下波形更易獲得，不僅波幅高，且所需疊加次數(shù)少，掃描時間短，檢查結(jié)果具有客觀性強(qiáng)、可重復(fù)性和精確性高的特點(diǎn)[12]?，F(xiàn)此種電極置于鼓室外的ECochG監(jiān)測方式已逐漸成為主流趨勢。

本組研究中引入了ECochG監(jiān)測，兩種監(jiān)測方法的波形引出情況結(jié)果顯示，波形引出率：ECochG監(jiān)測組(95.7%)明顯高于BAEPs監(jiān)測組(87.5%)，引出時間ECochG監(jiān)測組(9.6±3.9)s明顯短于BAEPs監(jiān)測組(58.7±28.1)s，表現(xiàn)出了ECochG監(jiān)測良好的高效性及實時性；從主要波形的波幅來看，ECochG監(jiān)測的CAP波幅(1.36±0.43)μV明顯高于BAEPs監(jiān)測的Ⅴ波幅(0.39±0.21)μV，使得監(jiān)測時ECochG的波形及其變化更易辨別，凸顯出ECochG監(jiān)測的靈敏性。Gouveris等[13]的研究表示ECochG可以更快地顯示功能性聽覺通路的損傷，更益于聽力保護(hù)，結(jié)果顯示在手術(shù)過程中，22例患者的聽覺誘發(fā)電位波形振幅出現(xiàn)永久性或暫時性的大幅度下降。其中5例采用ABR監(jiān)測，17例采用ECoG監(jiān)測。本研究的預(yù)警效果結(jié)果顯示，ECochG監(jiān)測組無論是術(shù)中預(yù)警率(69.6%vs62.5%)還是術(shù)后預(yù)警恢復(fù)率(68.8%vs40.0%)均高于BAEPs 監(jiān)測組。術(shù)中預(yù)警指標(biāo)的出現(xiàn)頻率相差不大，但手術(shù)結(jié)束時，預(yù)警指標(biāo)的恢復(fù)情況ECochG監(jiān)測組則明顯好于BAEPs監(jiān)測組，此現(xiàn)象說明ECochG監(jiān)測比BAEPs監(jiān)測的靈敏性強(qiáng)，當(dāng)術(shù)中因牽拉或缺血等因素造成聽神經(jīng)功能受損時，ECochG波幅改變的預(yù)警比BAEPs出現(xiàn)得早，能更及時地向術(shù)者發(fā)出預(yù)警信息，故術(shù)后ECochG監(jiān)測組波幅的恢復(fù)情況也明顯優(yōu)于BAEPs監(jiān)測組。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，術(shù)中耳蝸神經(jīng)復(fù)合電位監(jiān)測可有效提高術(shù)后聽力保存率[14-15]。Gouveris等[13]的研究指出，CAP僅僅是暫時性降低可能與更有利的結(jié)果相關(guān)。本研究的術(shù)后聽力結(jié)果顯示，ECochG監(jiān)測組術(shù)后即刻聽力及隨訪期間聽力為AAO-HNS A級的患者比例均高于BAEPs監(jiān)測組(69.6%vs41.7%,P=0.008；78.3%vs50.0%,P=0.057)，并且在所有術(shù)后即刻聽力為AAO-HNS D級的患者中，只有ECochG監(jiān)測組在隨訪期間聽力恢復(fù)到AAO-HNS C級或以上，這可能是因為ECochG能更及時地為術(shù)者提供預(yù)警信息以利于術(shù)者及時進(jìn)行相應(yīng)處理，進(jìn)而對患者聽力起到一定的保護(hù)作用。然而，也有相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)保留經(jīng)鼓室ECochG記錄的CAP與保留術(shù)后聽力之間沒有一致的相關(guān)性[16-17]?？赡苁怯捎贓CochG只對耳蝸和遠(yuǎn)端聽神經(jīng)的功能進(jìn)行監(jiān)測，單獨(dú)監(jiān)測ECochG可能無法檢測到第八神經(jīng)近端的損傷及腦干聽覺通路內(nèi)的功能障礙。

雖然任何影響聽覺通路的因素都會影響B(tài)AEPs，如組織的直接機(jī)械或熱損傷、缺血、第八神經(jīng)牽拉、全身或局部低溫，以及技術(shù)因素，因此缺乏特異性，但與ECochG相比，能更全面地對聽覺傳導(dǎo)通路進(jìn)行監(jiān)測。因此，ECochG監(jiān)測常作為一種輔助工具與BAEPs監(jiān)測聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)中聽神經(jīng)的電生理監(jiān)測，以確保術(shù)后的聽覺功能，如聽神經(jīng)瘤切除術(shù)、顯微血管減壓術(shù)[18-19]。本研究的術(shù)后聽力情況結(jié)果顯示，與BAEPs監(jiān)測組相比，BAEPs+ECochG監(jiān)測組的術(shù)后即刻聽力及隨訪期間聽力均更佳(P=0.011;P=0.005)，與ECochG監(jiān)測組相比，BAEPs+ECochG監(jiān)測組的術(shù)后即刻聽力及隨訪期間聽力之間無統(tǒng)計學(xué)意義，但平均秩次提示聯(lián)合監(jiān)測組的術(shù)后聽力情況更佳，并且與BAEPs監(jiān)測組比較時，聯(lián)合監(jiān)測組術(shù)后聽力較優(yōu)的顯著性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于ECochG監(jiān)測組。術(shù)后聽力情況說明聯(lián)合監(jiān)測對術(shù)后聽力更具保護(hù)意義。此外，與BAEPs監(jiān)測組和ECochG監(jiān)測組相比，BAEPs+ECochG監(jiān)測組術(shù)中預(yù)警出現(xiàn)的頻率(95.2%vs69.6%vs62.5%)以及手術(shù)結(jié)束時的恢復(fù)率(70.0%vs68.75%vs40.0%)均較高。Sun等[20]的研究表明，聯(lián)合監(jiān)測對術(shù)后聽力下降的預(yù)測作用比單獨(dú)監(jiān)測更具優(yōu)勢。此現(xiàn)象說明，聯(lián)合監(jiān)測不但可以在BAEPs監(jiān)測的基礎(chǔ)上，根據(jù)ECochG的敏感及較早表現(xiàn)出的異常，指導(dǎo)術(shù)者及時調(diào)整策略，避免BAEPs異常的出現(xiàn)，還可以使術(shù)中對聽覺傳導(dǎo)通路的監(jiān)測更靈敏、及時、精準(zhǔn)而全面。

綜上所述，在CPA膽脂瘤切除術(shù)中，聯(lián)合應(yīng)用BAEPs+ECochG監(jiān)測，對術(shù)中聽力損傷的預(yù)警、指導(dǎo)術(shù)者手術(shù)操作的調(diào)整及措施采取，以及術(shù)后聽覺功能的保護(hù)均較單獨(dú)應(yīng)用BAEPs或ECochG監(jiān)測更具指導(dǎo)意義。但本研究屬于回顧性研究，研究的樣本量有限，隨訪期間對于聽力的評級有一定的偏差，所得的結(jié)果具有一定的局限性，所以需要更大的樣本數(shù)據(jù)以及大量的前瞻性研究以驗證。本團(tuán)隊將持續(xù)對此進(jìn)行研究，以提供更加有力的證明，進(jìn)而為提高臨床治療效果提供更多方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。