王躍華

胸腰椎骨折合并跟骨骨折多因高處墜落等高能量暴力所致。微創(chuàng)多裂肌間隙入路內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的主要方式之一。跟骨骨折在臨床中較為特殊，解剖上跟骨屬于不規(guī)則骨且軟組織覆蓋少，角化皮膚組織延展性及血供較差，骨折時常腫脹伴有劇烈疼痛，手術(shù)方式選擇不當(dāng)容易導(dǎo)致切口感染遷延不愈甚至內(nèi)固定外露造成永久性肢體殘疾[1]。跗骨竇入路在治療跟骨骨折中具有切口小、出血少等優(yōu)勢，逐漸應(yīng)用于臨床[2-3]。本研究回顧性分析2016年1月～2019年1月我科采用多裂肌間隙入路椎弓根螺釘固定及跗骨竇入路空心釘固定治療的21例胸腰椎骨折合并跟骨骨折患者資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21例，男15例，女6例，年齡32～63歲。均為高處墜落傷。X線片顯示胸腰椎骨折，傷椎壓縮1/2～2/3。跟骨骨折Sanders分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型13例，Ⅳ型3例。傷后至手術(shù)時間3～8 d。兩個骨折部位手術(shù)一次完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。① 胸腰椎骨折：患者俯臥位于弓形架上，C臂機透視定位傷椎位置并標(biāo)記，做后正中切口。分離皮下組織至腰背筋膜，在其表面距棘突中線向外旁開1.5～2.0 cm尋找最長肌與多裂肌間隙并鈍性分離暴露關(guān)節(jié)突，取人字嵴部位作為進針點，透視滿意后在傷椎及上下鄰近椎體依次置入椎弓根螺釘，再次透視見螺釘完全位于椎體內(nèi)且位置滿意后安裝螺釘連接桿并行撐開復(fù)位，C臂機透視確認傷椎復(fù)位滿意后擰緊鎖定螺帽。沖洗切口，止血徹底后逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋，無需放置引流管。② 跟骨骨折：患者側(cè)臥位，患肢在上。自外踝尖下1.0～1.5 cm始并向前延伸至第4跖骨基底部做直切口。顯露外側(cè)腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱并牽開保護，再顯露跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面以便復(fù)位時觀察。活動足跟并結(jié)合術(shù)中透視探查關(guān)節(jié)面塌陷及移位情況，以載距突作為解剖標(biāo)志將壓縮塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位，并用克氏針臨時固定。再用斯氏針固定跟骨結(jié)節(jié)，通過復(fù)位鉗輔助牽拉擠壓復(fù)位跟骨骨折塊，恢復(fù)跟骨寬度并矯正內(nèi)翻畸形。C臂機透視復(fù)位滿意后，經(jīng)皮空心釘自足跟置入載距突下，并再交叉置入1枚空心釘于跟距關(guān)節(jié)下方。視關(guān)節(jié)面復(fù)位情況決定是否在橫穿距下關(guān)節(jié)置入空心釘固定，置釘過程中需不斷透視并觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。生理鹽水沖洗切口及足部置釘口，逐層縫合皮膚及皮下組織，跗骨竇切口處置入引流條，敷料覆蓋加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)給予二代頭孢預(yù)防切口感染，抬高患肢做消腫止痛處理，囑患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)屈伸活動預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流條。手術(shù)切口恢復(fù)良好者術(shù)后1個月可拄拐下地部分負重行走，攝X線片復(fù)查顯示骨折愈合良好者術(shù)后3個月后可棄拐完全負重行走，以后每半年攝片復(fù)查?？祻?fù)鍛煉過程中注意加強腰背肌力量訓(xùn)練及患肢股四頭肌肌力訓(xùn)練。

1.4 評價指標(biāo)手術(shù)時間，術(shù)中出血量，跟骨骨折復(fù)位情況，傷椎高度恢復(fù)情況，術(shù)后胸腰椎、跟骨影像學(xué)指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生情況，脊柱ODI評分，AOFAS踝-后足評分。

2 結(jié)果

手術(shù)時間152～200 min，術(shù)中出血量150～300 ml。術(shù)后胸腰椎X線片顯示，15例椎體高度完全恢復(fù)，6例椎體高度恢復(fù)3/4～4/5。術(shù)后跟骨X線片顯示，18例骨折對位對線良好，關(guān)節(jié)面平整達到解剖復(fù)位，3例Sanders Ⅳ型患者復(fù)位后關(guān)節(jié)面存在1～2 mm臺階，達到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)且無成角旋轉(zhuǎn)?；颊呔@得隨訪，時間14～20個月?；颊呔鶡o雙下肢麻木、肌力減小等癥狀。腰椎Cobb角、跟骨B?hler角、跟骨Gissane角術(shù)后均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。骨折均骨性愈合，未出現(xiàn)切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥。末次隨訪時，脊柱ODI評分8～12分，AOFAS踝-后足評分76～93分。

表1 患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，45歲，高處墜落傷致L1椎體骨折合并右側(cè)跟骨骨折，采用多裂肌間隙入路椎弓根螺釘固定及跗骨竇入路空心釘固定治療 A.術(shù)前腰椎CT三維重建，顯示L1椎體爆裂性骨折；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示L1椎體新鮮骨折且未壓迫脊髓；C.術(shù)前跟骨X線片，顯示跟骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)翻畸形；D.椎體骨折術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定在位；E.跟骨骨折術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面恢復(fù)，內(nèi)固定在位 圖2 患者，男，53歲，高處墜落傷致L1椎體骨折合并右側(cè)跟骨骨折，采用多裂肌間隙入路椎弓根螺釘固定及跗骨竇入路空心釘固定治療 A.術(shù)前腰椎X線片，顯示L1椎體壓縮性骨折；B.術(shù)前跟骨CT,顯示跟骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)翻畸形；C.椎體骨折術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定在位；D.跟骨骨折術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面恢復(fù)，內(nèi)固定在位

3 討論

胸腰椎骨折合并跟骨骨折在高處墜落傷中尤為常見，不同治療方案預(yù)后不同，針對每一個部位的骨折如何選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路及內(nèi)固定方式是目前骨科醫(yī)師思考的問題。

3.1 胸腰椎骨折傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段骨折雖然有能夠在直視下確定進釘點、不易損傷神經(jīng)安全性較高的優(yōu)點，但手術(shù)過程中椎旁肌剝離過多，出血較多，患者術(shù)后常因損傷多裂肌遺留遠期腰背疼痛，且普遍負重較晚[4]。而多裂肌間隙入路是Wilste于1968年首先提出，經(jīng)肌肉解剖間隙置釘不僅對腰背部肌肉剝離少而且視野清晰，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)入路明顯減輕，神經(jīng)血管損傷小。Liu et al[5]分析顯示，多裂肌間隙入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，多裂肌纖維萎縮和神經(jīng)失支配的發(fā)生率較低且脂肪浸潤較少，是治療此類骨折的有效方式。本研究末次隨訪脊柱ODI評分較低，提示脊柱功能恢復(fù)較好。

3.2 跟骨骨折跟骨解剖復(fù)雜，骨折后不同治療方案的選擇爭議較大。傳統(tǒng)的倒L形入路聯(lián)合鎖定鋼板治療跟骨骨折優(yōu)勢在于能夠最大程度地顯露距下及跟骰關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度及糾正跟骨內(nèi)翻畸形。同時可對鋼板進行折彎塑形以適應(yīng)跟骨解剖，這種堅強內(nèi)固定有利于患者術(shù)后早期負重鍛煉[6]。但此種手術(shù)方式切口較大，且切緣屬于皮膚與角質(zhì)層交界處，極易發(fā)生鋼板裸露、骨折長期不愈合、感染、骨不連等嚴重不良后果。隨著近年來對跟骨骨折微創(chuàng)治療方法的不斷探索，跗骨竇入路已經(jīng)充分的顯示了其優(yōu)勢：① 切口較小且位于足背，足背軟組織薄弱，剝離方便，無需翻起皮瓣且關(guān)節(jié)面顯露較為容易，骨膜剝離破壞少，可減少出血量及減輕術(shù)后腫脹情況，切口愈合好，感染發(fā)生率低。② 手術(shù)操作簡單，縮短了手術(shù)時間，減少了患者麻醉時間，有利于術(shù)后康復(fù)。本研究末次隨訪踝-后足AOFAS評分較高，提示足踝功能恢復(fù)較好。

綜上所述，多裂肌間隙入路聯(lián)合跗骨竇入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并跟骨骨折療效確切，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、功能恢復(fù)良好的優(yōu)勢。