管曉軍 陳清清 魏曉兵

(海安市中醫(yī)院骨傷科，江蘇省南通市 226600)

肩袖損傷主要是由于肩部受到過重的拉力或撞擊力等意外情況引發(fā)的，如猛提重物、摔倒時肩部支撐、外來暴力牽拉等都有可能造成肩袖撕裂傷[1]。肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖，由4塊有助于活動和穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肌肉組成，這4塊肌肉的主要作用是固定肱骨頭及肩胛盂，將肱骨頭穩(wěn)定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)，同時協(xié)助肩關(guān)節(jié)完成旋轉(zhuǎn)、外展、上舉等活動，是維持肩關(guān)節(jié)運動和穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[2]。由于長期過度勞累、急性損傷、年齡增大等因素，使得肩袖及其連接肌肉的韌帶發(fā)生部分或者全部損傷，患者肩部出現(xiàn)明顯的疼痛及功能障礙，肩袖損傷若未及時治療，可能會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥，如慢性肩痛、繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮等[3]，這些并發(fā)癥會進一步導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)及其相連組織的功能障礙。目前，肩袖損傷的治療方法包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療，手術(shù)治療多用于撕裂較嚴重的肩袖損傷，非手術(shù)治療多用于輕中度撕裂的肩袖損傷[4]。非手術(shù)治療包括針灸、康復(fù)訓(xùn)練、使用抗炎藥等，常規(guī)中醫(yī)針法治療急性肩袖損傷的效果差異較大，部分患者仍有疼痛癥狀[5]。蒼龜探穴針法是仿照“龜入土”之象，針刺得氣后調(diào)整針刺深淺，在多個層面上改變方向?qū)嵤┧姆教酱痰囊环N針法，該針法針感強烈、范圍較大，能顯著疏通陰陽、和暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，對治療痹癥、痛癥等臨床效果顯著[6]。因此，本研究采用蒼龜探穴針刺法結(jié)合肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練治療肩袖損傷患者，觀察其臨床療效，以期為中醫(yī)針法治療肩袖損傷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2021年9月本院收治的110例肩袖損傷患者作為研究對象，納入標準：(1)經(jīng)CT或者MRI檢查確診，符合肩袖損傷診斷標準[7]；(2)年齡30～70歲；(3)無精神系統(tǒng)疾病、能配合治療者；(4)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有嚴重的心、肝、腎功能不全者；(2)合并肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)骨折及重度肩袖撕裂者；(3)妊娠及哺乳期婦女；(4)既往有肩袖損傷手術(shù)史者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為蒼龜組與對照組，各55例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 對照組給予肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練治療，具體方法如下[8-10]：(1)鐘擺運動。囑患者彎腰至上身與地面平行，在三角巾和對側(cè)手的保護下擺動患側(cè)手臂。首先進行前后方向的小幅度擺動，待適應(yīng)且基本無疼痛感后增加左右方向的小幅度擺動，最后增加畫圈動作的擺動，逐漸增大活動范圍，但活動夾角不超過90°，每組40次，每天2組。(2)徒手練習(xí)。先囑患者將患側(cè)手掌放至同側(cè)肩部，用另一只手握住患側(cè)肘部依次開展上下、左右、順時針、逆時針運動，以患者能承受的活動范圍為宜，然后再將患者手掌放至后頸部及另一側(cè)肩部重復(fù)相同運動，兩只手交替練習(xí)，每組40次，每天2組。(3)手指爬墻練習(xí)。囑患者面對墻站立，舉起雙手，手指沿著墻向上運動，在不引起疼痛的情況下向上伸展到最大范圍，每組40次，每天2組。3組肩胸關(guān)節(jié)運動均一次性完成，共治療6周。

蒼龜組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合蒼龜探穴針刺法治療，具體方法如下[11-12]：患者取健側(cè)臥位，保持患側(cè)肩膀在上，雙側(cè)肩損傷者可采取坐位，背靠坐椅；取肩髃穴、肩前穴、肩后穴、阿是穴，使用針灸針(無錫醫(yī)療器械公司，規(guī)格0.3 mm×40 mm)垂直刺入相應(yīng)穴位地部，當患者有得氣感覺時停止刺入，將針輕輕退至天部，更換針刺方向(按照上、下、左、右依次進行)展開斜45°針刺，并由天部、人部、地部逐漸增加針刺深度直至得氣，地部得氣后留針30 min；取針后再重復(fù)操作一次，共施針2次。在完成肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練后進行針刺治療，每周接受連續(xù)治療5次，共治療6周。

1.3 觀察指標 (1)肩關(guān)節(jié)疼痛程度：分別于治療前及治療6周后采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[13]評估患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度，分數(shù)越高疼痛越明顯。(2)肩關(guān)節(jié)功能：分別于治療前及治療6周后采用美國肩肘協(xié)會(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)評分[14]評估患者的肩關(guān)節(jié)功能，ASES評分包括生活功能及主觀疼痛兩方面，總分為100分，分數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。(3)肩關(guān)節(jié)活動度：分別于治療前及治療6周后采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分法進行肩關(guān)節(jié)活動度評分[15]，總分40分，分數(shù)越高代表肩功能活動度越好。(4)日常生活能力 ：分別于治療前及治療6周后采用日常生活能力(activities of daily living，ADL)評分[16]評估患者的生活能力，ADL評分總分20分，分數(shù)越高代表日常生活能力越強。(5)臨床療效[17]：于治療6周后評價兩組患者的治療效果。顯效指肩關(guān)節(jié)疼痛消失、ASES評分、肩關(guān)節(jié)活動度評分完全正常；有效指疼痛程度較治療前減輕，ASES評分、肩關(guān)節(jié)活動度評分改善；無效指疼痛程度較治療前無減輕，ASES評分、肩關(guān)節(jié)活動度評分無改善甚至加重。治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛VAS評分和ADL評分的比較 治療前，兩組患者的疼痛VAS評分及ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的疼痛VAS評分均低于治療前，ADL評分均高于治療前，且蒼龜組疼痛VAS評分低于對照組，ADL評分高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛VAS評分及ADL評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)功能的比較 治療前，兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度評分及ASES評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度評分及ASES評分均高于治療前，且蒼龜組的肩關(guān)節(jié)活動度評分及ASES評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度評分及ASES評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者臨床療效的比較 蒼龜組治療總有效率高于對照組(χ2=10.752，P=0.001)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

3 討 論

肩袖損傷是由于肩袖肌腱部位撕裂，以肩部疼痛、無力、活動受限為主要表現(xiàn)的一組疾病。肩袖損傷早期主要以肩部活動后疼痛為主，在夜間或被動運動時疼痛加重，若不及時治療，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌肉萎縮等嚴重并發(fā)癥[18]，嚴重影響患者的正常生活。肩袖損傷后肩關(guān)節(jié)活動受限，以上舉、外展、外旋等活動受限最為明顯，若得不到及時有效的治療，長期制動可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連[19]。肩袖損傷的治療原則以松解粘連、緩解疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能為主，但手術(shù)治療風險高、恢復(fù)期長，不適合輕度、中度肩袖損傷患者，而保守治療在輕度、中度肩袖損傷患者中有較好的療效[20]?？祻?fù)訓(xùn)練在治療肩袖損傷中應(yīng)用較為廣泛，但單一康復(fù)訓(xùn)練治療周期長、見效慢，對于依從性差的患者療效不明顯[21]。

肩袖損傷屬于中醫(yī)的痹癥、肩痹范疇，多因中老年人肝腎虧損，勞傷筋骨，風寒侵襲肩部經(jīng)絡(luò)，肩周氣血運行不暢、經(jīng)脈阻滯所致，治療多以活血化瘀、祛風散寒、通經(jīng)活絡(luò)、行經(jīng)止痛為主[22]。中醫(yī)針法具有活血通絡(luò)、祛風止痛的作用，被廣泛用于肩袖損傷的治療中。蒼龜探穴針刺法為《金針賦》飛經(jīng)走氣四法之一，通過三層一退三進的“鉆剔”動作，可有效改善患者經(jīng)脈阻滯、氣血不通等癥狀，有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[23]。本研究采用蒼龜探穴針刺法聯(lián)合肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練治療肩袖損傷患者，結(jié)果顯示，治療后兩組患者的肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分較治療前降低，且蒼龜組的評分低于對照組(均P<0.05)，這提示蒼龜探穴針刺法結(jié)合肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練可有效減輕肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)疼痛度，其原因可能為肩髃穴、肩前穴、肩后穴、阿是穴是肩部重要穴位，使用針灸刺入能有效疏通肩周脈絡(luò)，通行氣血，從而緩解疼痛癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的ADL評分、肩關(guān)節(jié)活動度評分、ASES評分均較治療前升高，且蒼龜組ADL評分、肩關(guān)節(jié)活動度評分、ASES評分均高于對照組(均P<0.05)，這提示蒼龜探穴針刺法結(jié)合肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練可提高肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)活動、肩關(guān)節(jié)功能及日常生活能力，其原因可能為患者疼痛癥狀得到有效改善，使得肩關(guān)節(jié)活動范圍增多，加速肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，進而改善了患者的日常生活能力。本研究結(jié)果還顯示，蒼龜組患者治療總有效率高于對照組(P<0.05)，說明蒼龜探穴針刺法結(jié)合肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練可提高肩袖損傷的臨床療效，其原因可能是蒼龜探穴針刺法聯(lián)合肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練能增強患者肩關(guān)節(jié)功能的同時，還具有疏通氣血、減輕疼痛的功效，明顯改善患者臨床癥狀，有助于患者恢復(fù)，進而保障療效。

綜上所述，相比于單純肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練，采用蒼龜探穴針刺法結(jié)合肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練治療肩袖損傷更能減輕患者疼痛，改善患者肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量及臨床療效，值得臨床推廣。