強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是慢性進行性脊柱關節(jié)炎癥，晚期常合并嚴重胸腰椎后凸畸形，病人脊柱僵硬，無法平視，雙下肢活動受限等，使病人的生活質量和身心健康受到嚴重影響。手術矯形是主要的治療手段

。AS合并嚴重胸腰椎后凸畸形病人插管難度大，術中護理及術后拔管護理復雜，此類病人對麻醉護理提出了更高的要求。我院于2020年4月19日收治1例AS伴重度胸腰椎后凸畸形病人，通過2期截骨矯形手術，幫助病人重建脊柱平衡，恢復了平視，病人術后轉歸良好。現(xiàn)將圍術期麻醉護理配合經驗報道如下。

1 病例介紹

病人，女，23歲，身高150 cm，體重41 kg，美國麻醉協(xié)會分級(ASA) Ⅲ級，Mallampati Ⅳ級。因“駝背伴晨僵12年余”收入院。病人12年前無明顯誘因下出現(xiàn)駝背，伴有晨僵，起初為雙髖關節(jié)與骶髂關節(jié)，后逐漸發(fā)展至全身，同時伴有雙腿部疼痛，脊柱與雙下肢活動受限。表現(xiàn)為上半身彎曲折疊，弓向大腿，髖關節(jié)僵硬，雙腿嚴重屈曲蜷縮，直立行走困難，無法平視、平躺，睡覺時只能側蜷。立位全脊柱側位X線攝片示AS，胸腰椎后凸畸形，全脊柱后凸最大角(global kyphosis,GK)：95°，見圖1。心電圖提示：竇性心律，左心室高電壓。肺功能提示：限制性通氣功能障礙。營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)評分5分，提示存在營養(yǎng)風險；體質指數(shù)為18.2 kg/m

，身體消瘦；血常規(guī)示血紅蛋白78 g/L，中度貧血。結合病人的病情及營養(yǎng)狀況差、體質虛弱、貧血等基礎條件，經脊柱外科、關節(jié)外科、麻醉手術科、呼吸內科、心血管內科、臨床輸血科、營養(yǎng)科、重癥醫(yī)學科討論決定分期行脊柱截骨矯形手術，即2020年5月12日側臥位下行“脊柱后路L3經椎弓根椎骨截骨+腰骶椎融合術”，改善GK角后，再于2020年6月1日俯臥位下行“脊柱后路T12經椎弓根椎骨截骨+胸腰椎融合術”。2次手術均取得成功，術后恢復良好。見圖2。

葉嘉瑩教授說：“其實詩的好處，你是終生受用的。你想我們中國這么千百年來，能夠流傳到現(xiàn)在的詩詞，像李白、杜甫的，一定是萬千人中最好的。那些不夠好的已經篩選、淘汰——‘使窮賤易安，幽居靡悶，尚莫詩矣?！钦f詩有什么作用。你就是在貧困卑賤的地位之中，你還能安分不亂動，不想為非作歹，不想貪贓枉法。你內心有一種平靜，你不追求物欲，不為了追求而膽戰(zhàn)心驚。當你一個人幽靜地獨處，你就是沒有朋友，也沒有煩悶，你有詩作為伴侶?！?/p>

2 麻醉護理

2.1 側臥位氣管插管麻醉護理配合

2.1.1 術前麻醉訪視

綜上所述,針對免疫性不孕不育患者,促進中西醫(yī)結合治療方法的應用,其對應的應用效果相對顯著,明顯優(yōu)于常規(guī)西藥方法的單獨使用效果。能夠有效提高免疫性抗體的轉陰率,值得推廣。

術前1 d跟隨麻醉醫(yī)生去病房訪視病人，評估要點包括：①頸椎活動度：病人頸椎僵直固定于前屈位，后伸、側屈和旋轉活動明顯受限；②張口度：張口度約兩橫指，輕度張口受限；③甲頦間距5.0 cm；④四肢關節(jié)功能：病人雙上肢活動能力正常，雙下肢活動受限，日常睡覺取左側臥位；⑤直立行走困難，活動量??；⑥心功能I級；⑦無青光眼等眼部疾病。

①可視纖維軟鏡引導下清醒插管；②可視喉鏡插管；③光棒插管。

2.1.2 制定插管計劃

二里半為了生氣，他的白眼球立刻多過黑眼球。他的熱情立刻在心里結成冰。李青山不與他再多說一句，望向窗外天邊的樹，小聲搖著頭，他唱起小調來。二里半臨出門，青山的女人在廚房向他說：

病人頸椎僵直，在進行體位擺放過程中，麻醉護士應密切關注氣道，注意保護病人頭頸及氣管導管，防止造成頸椎骨折及氣管導管脫出；當病人體位變化時，氣囊壓力隨之改變，所以在病人體位改變前后監(jiān)測氣囊壓力，維持氣囊壓力在25～30 cmH

O(1 cmH

O=0.098 kPa)。在進行復位時，麻醉護士應當密切監(jiān)測動脈血壓變化，警惕假性低血壓發(fā)生

。術中注意加強保溫，使用暖風機進行保暖，術中液體及血液制品加溫后輸入病人體內；手術中床頭抬高10°，使其頭部與心臟基本處于同一水平，可縮短病人術中喚醒時間，提高蘇醒質量

。

術中除了常規(guī)監(jiān)測生命體征，還需監(jiān)測麻醉深度，使用代謝快的藥物來維持麻醉，術中及時調整維持藥物的速度及用量，當脊柱矯形金屬固定棒置入完成前逐漸減量或停藥，密切監(jiān)測腦電傳感器(BIS)數(shù)值及各項生命體征，仔細觀察病人肢體反應，呼喚病人姓名，讓其按照指令活動雙腳趾同時屈曲背伸，喚醒時注意保護好病人頭部及氣管導管，防止導管脫出，控制病人雙臂，防止動靜脈管路脫出。喚醒完成后，立即重建麻醉。2次矯形手術術中喚醒時，病人均配合良好，一次性喚醒成功，喚醒時無煩躁反應。

病人入室時面容沮喪，不愿與人交流，考慮到清醒氣管插管會給病人造成痛苦，病人可能無法配合，為了避免對病人心理造成打擊，故放棄清醒氣管插管改行另2種插管方式。病人在手術推床上，取日常睡覺體位左側臥位，3方核查后，開放靜脈通道，給予面罩通氣5 L/min，囑病人做深呼吸動作，麻醉醫(yī)生開始麻醉誘導，藥物包括咪達唑侖2 mg、丙泊酚80 mg、芬太尼0.2 mg、地塞米松10 mg。同時靜脈泵輸注右美托咪定負荷量 0.5 μg/kg給予鎮(zhèn)靜，緩解病人的緊張情緒。為避免肌松藥造成病人氣道塌陷而對插管造成困難，故插管時未使用肌松藥。麻醉誘導藥物起效后，放置口咽通氣道進行面罩通氣，因病人面頰瘦弱，通氣時面罩漏氣，于是在病人面頰兩側放置紗布，從而提高面罩通氣的密閉性。協(xié)助麻醉醫(yī)生行氣管插管，首先嘗試經口視頻喉鏡插管法，由于病人左側臥位，頸椎僵直固定于前屈位，可視喉鏡插管結果為困難喉鏡顯露，改為光棒插管。為減少插管應激反應，使用利多卡因噴霧劑進行咽喉部表面麻醉，根據(jù)病人頸椎前屈程度將氣管導管前端連同光棒呈“J”形塑形，麻醉醫(yī)生左手輕輕提起病人下頜，打開病人口腔，右手持光棒，沿門齒正中插入氣管導管，確認氣管導管在位后，連接麻醉機行機械通氣，潮氣量設定8～10 mL/kg，通氣頻率為12/min，吸呼比1∶2。插管過程動作輕柔，避免損傷病人頸椎。用膠布和貼膜妥善固定氣管導管及保護性牙墊，防止術中氣管導管脫出。在第2期脊柱矯形手術中，吸取第1次插管經驗，仍采取左側臥位行光棒插管，插管一次成功，縮短了氣管插管時程，保證了病人通氣，為手術進行提供了保障。

2.2 體位擺放及復位配合

可視纖維軟鏡；可視喉鏡；光棒；7.0#加強氣管導管；喉麻管；利多卡因噴霧劑；口咽通氣道；自制保護性牙墊(雙層紗布卷成圓柱形，用膠布纏繞而成)；聽診器；醫(yī)用喉罩；無菌小紗布；麻醉藥品及搶救藥品。

2.3 術中喚醒的麻醉護理配合

2.1.4 氣管插管配合過程

2.1.3 插管用物準備

2.4 預防眼部損傷

全身麻醉后，部分病人眼瞼閉合不全，手術時間長，導致病人角膜干燥甚至充血水腫

。用手術薄膜閉合病人雙眼，防止角膜損傷；左側臥位手術時，在病人左側顴部貼上泡沫敷料，并在頭下墊軟枕，在不影響術者操作的前提下，每隔30 min將病人頭部抬起，進行局部按摩，減輕眼部受力。俯臥位進行脊柱矯形手術時，俯臥位時間長，導致眼內壓增高，容易造成視力損傷，術中需采取措施避免眼部直接壓迫

。在病人額部及雙顴貼上泡沫敷料，術中用小鏡子觀察病人眼部受壓情況，根據(jù)病人頭面部大小調整頭架位置，防止頭面部及眼睛受壓

。

納稅評估屬于柔性執(zhí)法范疇，對納稅人的威懾力存在明顯不足。剛開始構建評估體系時由于出現(xiàn)執(zhí)法機構、程序及文書不確定，評估人員對工作定位不準確，有些納稅人不配合甚至拒絕提供資料等問題，評估人員在調查的過程中遇到很多阻礙。在納稅評估實踐中，指導納稅人自查多于進行評估核查，納稅評估最終成果就是要讓“納稅人自己解決自己納稅遵從風險”，文書要體現(xiàn)信息采集、疑點分析、實地核查、自查自糾這樣一個過程和納稅評估內在的邏輯關系。但同時評估文書又要兼?zhèn)浞尚Я?，否則納稅人不配合評估的有關工作，評估人員在到戶核查時經常會遇到文書該不該發(fā)、該怎么發(fā)的問題。

2.5 術后氣管導管拔除的護理

術畢將病人轉入麻醉復蘇室進行蘇醒，使用暖風機進行保暖，使病人蘇醒時間縮短，蘇醒質量提高

。30 min后病人清醒，恢復自主呼吸，肌力基本恢復，讓病人按指令進行雙腳趾屈曲背伸動作，配合良好。經麻醉醫(yī)生充分評估后，給予拔除氣管導管，安撫病人緊張情緒，先用吸痰管吸凈病人氣管導管及口腔痰液，然后輕輕撕掉臉頰兩側的貼膜及膠布，用注射器緩慢抽凈氣囊內空氣，避免引起嗆咳反應，囑病人張口，輕輕將氣管導管拔出，拔管后，囑病人咳嗽兩聲，立即給予病人面罩吸氧3 L/min。主動與病人溝通，了解其心理需求；因病人手術時間長、創(chuàng)傷大，為病人安全考慮，將病人送入麻醉后重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護治療，術后第1天轉入病房。

3 小結

AS伴嚴重胸腰椎后凸畸形病人分期行截骨矯形手術的圍術期麻醉護理配合是一項具有挑戰(zhàn)性的工作，麻醉護士應當做到以下幾點：術前充分評估，做好困難氣道物品準備及氣管插管配合；體位擺放與復位時，密切關注病人的氣道和血壓，同時注意加強體溫監(jiān)測及眼部損傷；術中喚醒時，抬高床頭，提高蘇醒質量；術后拔管時，把握拔管時機，減少嗆咳反應。

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