朱 偉

(臨沂市精神衛(wèi)生中心，山東 臨沂 276005)

驚恐障礙是一種常見的焦慮障礙，以不能預(yù)期的反復(fù)出現(xiàn)的驚恐發(fā)作及害怕將來發(fā)作為臨床特征。發(fā)作時(shí)起病急，常伴有恐懼、瀕死感和大難臨頭感，經(jīng)常反復(fù)以急診方式就診于綜合性醫(yī)院，部分患者繼發(fā)恐懼性回避，感到非常痛苦，有強(qiáng)烈的求治愿望[1]。目前，驚恐障礙的常用治療方法為抗抑郁藥物、抗焦慮藥物及聯(lián)合心理治療，也有極少量數(shù)據(jù)支持可采用電休克及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS )治療[2]。為了進(jìn)一步探討rTMS治療驚恐障礙的療效及安全性，本研究應(yīng)用帕羅西汀聯(lián)合rTMS治療驚恐障礙，觀察其臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2022年1月本院收治的60例驚恐障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10驚恐障礙臨床描述與診斷要點(diǎn)；年齡18～60歲；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分≥14分；入組前2周內(nèi)驚恐發(fā)作≥2次；既往無任何藥物使用禁忌證，4周內(nèi)未使用精神藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重軀體疾病、癲癇及腦部器質(zhì)性疾病史；精神活性物質(zhì)依賴、濫用史及其他精神障礙；妊娠或哺乳期婦女；安裝有心臟起搏器或頭部安裝有金屬材料者。將納入患者使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。研究組：男10例，女20例；平均年齡(34.21±5.62)歲；病程0.5～4年，平均(1.22±1.04)年；HAMA評(píng)分(25.14±3.25)分。對(duì)照組：男11例，女19 例；平均年齡(33.78±5.34)歲；病程0.7～5年，平均(1.31±1.11)年；HAMA評(píng)分(25.36±3.34)分。兩組年齡、性別構(gòu)成、病程及HAMA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到臨沂市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 對(duì)照組：給予帕羅西汀治療，起始劑量10 mg/d，2周內(nèi)根據(jù)病情逐漸增加到30～40 mg/d，晨起飯后頓服。研究組：在此基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS(武漢依瑞德公司)，患者坐于治療椅上，保持放松的狀態(tài)，線圈置于右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域(DLPFC)，設(shè)定治療參數(shù)：刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度80%MT(靜息運(yùn)動(dòng)閾值)，刺激間隔200 ms，治療脈沖數(shù)2400個(gè)人/d，每周5次，20 min/次，共治療30次。治療中不合用其他抗抑郁藥物或抗精神病藥物治療，對(duì)于失眠嚴(yán)重的患者短期合用右佐匹克隆2 mg，每晚1次。

1.3指標(biāo)評(píng)定 臨床療效：分別在治療前及治療后第 1、2、4、6周末采用HAMA進(jìn)行評(píng)定，以治療前后HAMA減分率判斷療效，減分率(%)=[(基線總分-治療后總分)/基線總分]×100%，HAMA減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為進(jìn)步，≤25%為無效。不良反應(yīng)：采用副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定。在治療前及治療結(jié)束后均進(jìn)行血常規(guī)、血生化(肝腎功、血糖、電解質(zhì))及心電圖檢查。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后HAMA評(píng)分比較 治療時(shí)間及藥物存在交互效應(yīng)(F=23.78，P<0.01)；隨治療時(shí)間的延長，兩組不同時(shí)點(diǎn)HAMA評(píng)分均呈下降趨勢(shì)(F=237.82，P<0.01)；組間HAMA評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.85，P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較分)

2.2兩組臨床療效比較 研究組：30患者中，痊愈11例，顯效5例，進(jìn)步10例，無效4例，有效率86.67%。對(duì)照組：30患者中，痊愈6例，顯效5例，進(jìn)步8例，無效11例，有效率63.33%。研究組有效率高于對(duì)照組(χ2=4.36，P=0.037) 。

2.3兩組不良反應(yīng)比較 治療后第6周末，研究組：出現(xiàn)頭暈、乏力2例，惡心、視物模糊及便秘各2例，口干3例，頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為36.67%(11/30)；對(duì)照組：出現(xiàn)頭暈、乏力2例，惡心3例，視物模糊、口干2例計(jì)劃頭痛各2例，便秘4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為40%(12/30)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.071，P>0.05)。上述不良反應(yīng)患者均可耐受，無需特殊處理。兩組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)以及心電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討論

驚恐障礙又稱急性焦慮發(fā)作，是一種發(fā)作突然、不可預(yù)測(cè)、反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn)，伴有瀕死感及失控感，患者常體驗(yàn)到大難臨頭感，并伴有嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，一般歷時(shí)5～20 min[3]。由于其臨床表現(xiàn)的特殊性，常常被誤診為心臟系統(tǒng)疾病而得不到及時(shí)有效的治療，給患者帶來極大的痛苦和負(fù)擔(dān)。

帕羅西汀是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，因其治療驚恐障礙療效好，不良反應(yīng)及毒性小，患者耐受性好，是目前治療驚恐障礙的一線藥物[4]。rTMS是一種無創(chuàng)、無痛、安全可靠的神經(jīng)刺激技術(shù)，在神經(jīng)精神科的臨床應(yīng)用中已經(jīng)取得顯著成效。rTMS誘發(fā)的感應(yīng)電流可引起皮質(zhì)內(nèi)興奮性錐體神經(jīng)元及其附近的γ-氨基丁酸神經(jīng)元能抑制性中間神經(jīng)元電位發(fā)生變化，從而改變皮質(zhì)的功能狀態(tài)，改善抑郁、焦慮、疼痛等癥狀[5]。目前研究表明，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平是rTMS發(fā)揮作用的重要機(jī)制之一，而驚恐障礙的病理生理機(jī)制也與5-羥色胺、去甲腎上腺素等密切相關(guān)。因此，rTMS可能通過調(diào)節(jié)上述遞質(zhì)水平發(fā)揮抗焦慮作用[6]。本研究采用帕羅西汀聯(lián)合rTMS治療驚恐障礙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：隨治療時(shí)間的延長，兩組評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，單研究組降低幅度大于對(duì)照組，研究組有效率高于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示帕羅西汀聯(lián)合rTMS治療驚恐障礙療效優(yōu)于單用帕羅西汀組，且未明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，將帕羅西汀聯(lián)合rTMS用于治療驚恐障礙，能提高療效，安全可靠。本研究的不足之處在于：為單中心研究，樣本量不夠大，觀察時(shí)間不夠長。尚需多中心、大樣本量及長時(shí)間的研究來進(jìn)一步探討。