王 艷， 徐 英， 孫 蔚， 陳 麗， 甘建和， 顧 靜

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染科， 江蘇 蘇州 215006

慢加急性肝衰竭(ACLF)是指在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起的以急性黃疸加深、凝血功能障礙為表現(xiàn)的臨床綜合征，可合并肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭[1]。其中，HBV再激活是亞太地區(qū)ACLF的主要誘因[2]。HBV-ACLF患者預(yù)后差，90 d病死率>50%，內(nèi)科保守治療療效欠佳，肝移植是目前唯一有效的治療手段[3]。早期發(fā)現(xiàn)并積極采取有效的干預(yù)措施可使ACLF患者的部分肝損傷逆轉(zhuǎn)，并一定程度上降低病死率。終末期肝病模型(MELD)評分是臨床應(yīng)用最廣泛的肝病預(yù)后評估模型，具有較高的特異度，但敏感度有限[4]。因此，亟需篩選出更為準(zhǔn)確的生物學(xué)指標(biāo)來提高M(jìn)ELD評分在ACLF預(yù)后中的預(yù)測價值。

全身炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是ACLF發(fā)生的標(biāo)志，此外，炎癥反應(yīng)在ACLF發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，并影響其預(yù)后[5-6]。研究[7]表明，ACLF患者WBC、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平較非ACLF患者顯著升高。IL-6作為一種促炎細(xì)胞因子，是感染防御的重要誘導(dǎo)因子，可比CRP更早檢測到，也更敏感[8]。研究[9]顯示，相較于HBV-ACLF患者，HBV-ACLF患者血清IL-6水平明顯升高。在終末期肝病患者中，IL-6水平與患者90 d和1年病死率相關(guān)；其對預(yù)后的預(yù)測價值與MELD或MELD- Na評分相當(dāng)[10]。本研究旨在探討IL-6聯(lián)合MELD評分對HBV-ACLF短期預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月—2018年12月在本院住院治療的HBV-ACLF患者的臨床資料。HBV-ACLF的診斷符合《肝衰竭診療指南(2018版)》[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)HBV以外其他病因所致的肝衰竭，如自身免疫性、酒精性、藥物性、遺傳代謝性及其他不明原因；(2)有肝臟或其他臟器惡性腫瘤患者；(3)妊娠期女性；(4)入院前6個月使用免疫抑制劑治療者。隨訪90 d，根據(jù)預(yù)后分為存活組和死亡組，其中死亡組包括住院期間病情無好轉(zhuǎn)死亡、病情惡化自動出院放棄醫(yī)學(xué)治療及轉(zhuǎn)為肝移植者。

1.2 研究方法 記錄患者入院時的基線資料，包括年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病等；入院24 h內(nèi)的化驗指標(biāo)：WBC、PLT、紅細(xì)胞壓積(Hct)、TBil、ALT、AST、Alb、血清肌酐(SCr)、PT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、HBV DNA等。MELD評分=9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+3.8×ln[TBil(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)[1]。所有患者予重癥監(jiān)護(hù)、內(nèi)科綜合治療，積極處理各種并發(fā)癥，記錄患者90 d的生存情況。

1.3 IL-6檢測 留取患者第2日空腹血標(biāo)本，-4 ℃低溫離心機下2000 r/min離心10 min，收集血清立即儲存于-80 ℃冰箱，檢測前提前取出置于室溫下復(fù)融。使用ELISA法檢測IL-6水平，試劑盒購于Biolegend公司，根據(jù)試劑盒說明書配置相應(yīng)濃度的試劑，嚴(yán)格按照說明書實驗步驟進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入HBV-ACLF患者86例，其中死亡組50例，存活組36例。死亡組男32例，女18例，平均年齡(50.76±11.26)歲；存活組男28例，女8例，平均年齡(53.52±12.36)歲，兩組性別、年齡統(tǒng)計無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組Hct、PLT、TBil、PT、INR、HBV DNA、IL-6、MELD評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；WBC、ALT、AST、Alb、SCr差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 相關(guān)性分析 IL-6與其他變量行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，IL-6與TBil(r=0.579，P<0.001)、PT(r=0.681，P<0.001)呈正相關(guān)(圖1、2)。

2.3 HBV-ACLF患者預(yù)后的相關(guān)危險因素 單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示， Hct(P=0.024)、PLT(P<0.001)、TBil(P<0.001)、PT(P<0.001)、INR(P<0.001)、

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

圖1 IL-6與TBil相關(guān)性分析

圖2 IL-6與PT相關(guān)性分析

表2 HBV-ACLF患者預(yù)后相關(guān)因素分析Table 2 Analysis of prognosis-associated factors in HBV-ACLF patients

HBV DNA(P=0.013)、IL-6(P<0.001)、MELD評分(P=0.001)與HBV-ACLF患者預(yù)后相關(guān)。進(jìn)一步多因素logistic分析結(jié)果顯示，IL-6(P=0.007)、MELD評分(P<0.001)是HBV-ACLF患者90 d死亡的獨立預(yù)測因子(表2)。

2.4 IL-6對HBV-ACLF預(yù)后的預(yù)測價值 通過R語言繪制IL-6、MELD評分、IL-6聯(lián)合MELD評分模型的ROC曲線。結(jié)果顯示，IL-6聯(lián)合MELD評分模型的AUC(AUC=0.891，95%CI: 0.778～0.999)高于IL-6(AUC=0.838，95%CI: 0.687～0.989)、MELD評分(AUC=0.783，95%CI: 0.634～0.933)。IL-6聯(lián)合MELD評分模型對HBV-ACLF預(yù)后的預(yù)測價值高于IL-6(Z=-2.257，P=0.024)(圖3)。

圖3 IL-6、MELD評分、IL-6聯(lián)合MELD評分模型的ROC曲線Figure 3 ROC curve of IL-6, MELD score and IL-6 combinedMELD score model

3 討論

HBV-ACLF的特點是急性肝功能失代償、器官功能衰竭和短期內(nèi)高病死率[11]。準(zhǔn)確評估ACLF患者病情進(jìn)展，及時并正確判斷患者是否需要緊急肝移植是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[12]。由于不同的病因、疾病階段和并發(fā)癥，特定患者的預(yù)后表現(xiàn)通常不令人滿意。目前，國內(nèi)外許多模型被應(yīng)用于評估HBV-ACLF預(yù)后，包括MELD評分、Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分等。然而，這些評分模型主要適用于西方國家的酒精性肝炎或HCV相關(guān)ACLF預(yù)后的評估，由于我國ACLF患者多與慢性HBV感染相關(guān)，因此有必要尋找一個簡單、有效的參數(shù)更好地應(yīng)用于我國HBV-ACLF的預(yù)后預(yù)測[13]。多項研究[10,14-15]表明，IL-6對ACLF具有一定的預(yù)警作用，但特異性有限。目前，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、PLT/WBC比值、INR/Alb聯(lián)合Child-Pugh、血清基質(zhì)金屬蛋白酶2與AFP等分別聯(lián)合MELD評分評估HBV-ACLF預(yù)后相關(guān)研究已有報道[16-19]，但I(xiàn)L-6聯(lián)合MELD評分對HBV-ACLF預(yù)后評估的價值鮮有報道。

本研究顯示，HBV-ACLF患者死亡組的IL-6水平顯著高于存活組，且IL-6水平與反映疾病嚴(yán)重程度的實驗室指標(biāo)TBil、PT呈正相關(guān)。logistic回歸分析顯示，IL-6、MELD評分是預(yù)測HBV-ACLF患者90 d死亡的獨立預(yù)測因子。ROC曲線分析顯示，相較于IL-6、MELD評分，IL-6聯(lián)合MELD評分模型對于HBV-ACLF患者預(yù)后的預(yù)測價值更高。IL-6主要在單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生，是一種促炎細(xì)胞因子，可迅速激活宿主防御系統(tǒng)，執(zhí)行多種功能[3]。研究[20-22]發(fā)現(xiàn)，IL-6參與了機體多種疾病的發(fā)生發(fā)展，例如COVID-19相關(guān)肺炎、炎癥性腸病、肝細(xì)胞癌等。研究[23]顯示，將IL-6中和抗體注射至刀豆蛋白誘導(dǎo)的急性肝損傷小鼠模型中，檢測到小鼠肝細(xì)胞壞死明顯減輕，壞死灶數(shù)量減少，血清轉(zhuǎn)氨酶水平下降，表明中和IL-6可明顯減輕刀豆蛋白引起的急性肝損傷。也有研究[24]顯示，IL-6可能通過反信號通路促進(jìn)肝再生。此外，輔助性T淋巴細(xì)胞17(Th17)已被諸多證據(jù)證實參與HBV相關(guān)肝衰竭的發(fā)病機制，二而IL-6可通過mTOR/STAT3途徑上調(diào)HBV-ACLF患者Th17應(yīng)答[25]。臨床研究[26-29]顯示，在HBV-ACLF患者中，外周循環(huán)和肝內(nèi)Th17細(xì)胞頻數(shù)顯著增加；HBV-ACLF早期患者IL-6水平明顯低于中晚期患者，IL-6高水平組患者4、48周病死率明顯高于IL-6低水平組，表明IL-6可作為一種用于HBV-ACLF臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后判斷的輔助指標(biāo)。

綜上所述，本研究表明IL-6與HBV-ACLF患者預(yù)后以及疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，是預(yù)后的獨立預(yù)測因子，且IL-6聯(lián)合MELD評分模型對于HBV-ACLF患者短期預(yù)后具有較高的預(yù)測價值。然而，本研究也存在樣本量較少、隨訪時間較短且為單中心等不足之處，筆者團(tuán)隊將進(jìn)一步開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究，以探討IL-6在HBV-ACL發(fā)病中的具體作用機制和預(yù)后預(yù)測價值。

倫理學(xué)聲明：本研究經(jīng)由蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過，批號：(2021)倫研批第135號。所有患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：王艷負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；徐英、孫蔚、陳麗參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；顧靜負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿；甘建和負(fù)責(zé)指導(dǎo)寫作思路。