王春曉 陳樹軍 唐曉杰 曹海飛 張 垚 譚江威

濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院脊柱外科 山東 煙臺 264000

伴隨人口老齡化，骨質疏松椎體壓縮骨折病人日益增多，經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折最常用的微創(chuàng)脊柱外科手術方式之一，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、操作簡單、迅速緩解疼痛、患者即刻下地等優(yōu)點[1-2]。PKP多采用局部麻醉，術中常因鎮(zhèn)痛效果不佳而降低患者對手術的配合及滿意度。有研究表明：對患者進行超前鎮(zhèn)痛，即在手術前使用藥物對傷害性刺激向中樞的傳導進行阻斷，能夠有效降低患者術后的疼痛程度[3]。本研究目的在于探討帕瑞昔布鈉注射液和鹽酸布桂嗪注射液在PKP手術超前鎮(zhèn)痛中的效果，尋找一種更為安全、有效的圍手術期鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準：①根據(jù)病史、影像學檢查、骨密度測定等確診為骨質疏松性椎體壓縮骨折；②在手術前3 d內沒有使用過非甾體類抗炎藥物；③均為單一節(jié)段骨折。排除標準：①存在嚴重的心肺功能、凝血功能障礙不能耐受手術的患者；②有精神疾病不能配合手術及隨訪的患者；③對研究所使用的藥物存在過敏的患者。

1.2 一般資料 選擇2019年5月至2020年12月符合納入標準的在我院脊柱外科進行PKP手術的患者240例，隨機分為3組，每組各80例。手術開始前15 min觀察組應用帕瑞昔布鈉40 mg肌注鎮(zhèn)痛，對照組應用鹽酸布桂嗪注射液100 mg肌注鎮(zhèn)痛，空白組應用2 mL生理鹽水肌注。該課題研究已通過我院倫理委員會批準(20181201001)，術前所有患者均簽署了知情同意書。三組患者一般臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

表1 三組患者的一般資料

1.3 手術方法 240例手術均由同一術者完成，并且PKP手術器械包及骨水泥均為同一品牌。術前30 min常規(guī)給予靜滴頭孢呋辛鈉(1.5 g)預防感染。所有患者均采取俯臥體位，擺好體位后連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度等指標。常規(guī)消毒鋪巾，用1%的利多卡因(5 mL)局部麻醉后行經(jīng)皮椎體后凸成形術，手術均順利完成，術后安返病房，繼續(xù)給予心電監(jiān)護2 h。

1.4 觀察指標 記錄三組患者手術完成后即刻、6、12、24 h 疼痛VAS評分。分別對三組患者在麻醉前和手術完成24 h 后抽取患者空腹狀態(tài)下的靜脈血，離心后分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)的水平，使用比濁法檢測血清中C反應蛋白(CRP)的水平。記錄三組患者發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制、眩暈、皮膚瘙癢等不良反應的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 三組患者鎮(zhèn)痛效果比較 三組患者兩兩比較，術后 6、12、24 h的疼痛評分明顯低于術后即刻，P<0.05。三組術后不同時間點的疼痛評分相比，P<0.05，見表2。

表2 三組患者各個時間點VAS評分的比較

2.2 三組患者血清中炎性因子水平的比較 麻醉前三組患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義。術后24 h，三組患者血清中炎性因子水平均明顯高于手術前，P<0.05(表3)。術后24 h觀察組患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平明顯低于對照組，P<0.05(表4)。

表3 三組患者手術前后血清中炎性因子水平的比較

表4 三組患者手術后血清中炎性因子水平的比較

2.3 三組患者的不良反應的發(fā)生率比較 觀察組患者的不良反應總發(fā)生率低于對照組及空白組，P<0.05(表5)。

表5 術后三組患者的不良反應的發(fā)生率的百分比/n(%)

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteorotic vertebral compression fractures，OVCFs)是骨質疏松癥的主要并發(fā)癥之一，常引起頑固腰背部疼痛。嚴重的胸腰椎OVCFs可導致心肺等多系統(tǒng)功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。PKP做為近年來新興的治療脊柱骨質疏松骨折的微創(chuàng)技術，由于其創(chuàng)傷小、恢復快、可早期下地避免長期臥床等優(yōu)點，越來越受到臨床醫(yī)生和患者的青睞[4-6]。PKP術中主要采用局部麻醉，由于老年患者對手術的耐受性降低，術中緊張焦慮以及擺放體位引起的不適等，均可能導致患者無法配合手術，增加圍手術期的風險，影響手術操作[7]。近年來，隨著鎮(zhèn)痛理論的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生認識到圍手術期疼痛管理的重要性[8]。如何減少或避免患者術中、后疼痛帶來的不良影響，仍然是一個需要迫切解決的問題[9]。

為了減少PKP術中疼痛帶來的不良影響，有學者采用全麻下行PKP手術，雖然術中無痛，但不能準確了解患者術中神經(jīng)受損狀況，神經(jīng)損傷的并發(fā)癥較多[10]。更多的學者則嘗試采用不同的藥物來減少術中疼痛，如芬太尼、強痛定等阿片類藥物。鎮(zhèn)痛效果可靠，但阿片類藥物可引發(fā)呼吸抑制、尿潴留、藥物依賴、惡心嘔吐等嚴重不良反應，需引起重視。目前，臨床上越來越多采用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥進行圍手術期超前鎮(zhèn)痛管理。因此，本研究對帕瑞昔布鈉以及鹽酸布桂嗪超前鎮(zhèn)痛效果進行了前瞻性的對照研究。

帕瑞昔布鈉是伐地昔布的前體藥物，可選擇性抑制COX-2，是一種較為新型的非甾體抗炎藥物，通過阻斷花生四烯酸合成前列腺素PG、前列環(huán)素PGI2和血栓素-2A2從而發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用，具有鎮(zhèn)痛效果更強、作用時間更長，不良反應少等特點[11-12]。有研究表明，帕瑞昔布鈉具有良好的超前鎮(zhèn)痛效果，通過提高患者痛閾，以緩解患者術中以及術后疼痛；劉海等應用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合舒芬太尼對進行髖關節(jié)置換術前后術后鎮(zhèn)痛可有效緩解患者術中及術后疼痛[9]。布桂嗪屬于速效類阿片受體激活劑，鎮(zhèn)痛作用強度為嗎啡的1/3。它通過與腦內阿片受體結合，阻斷痛覺傳導通路，但是不能抑制外周的炎癥反應，并且不良反應較多[13]。本研究中帕瑞昔布鈉作為觀察組，與布桂嗪注射液對照組及生理鹽水空白組相比較，觀察組患者在術后不同時間點的疼痛VAS評分均低于對照組及空白組，手術前三組患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，手術后24 h觀察組患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平明顯低于對照組與空白組，說明應用帕瑞昔布鈉在PKP手術患者中超前鎮(zhèn)痛，可更加有效地緩解患者術后疼痛程度，減輕體內炎性反應[14]。從不良反應發(fā)生率看，觀察組患者的不良反應總發(fā)生率低于對照組與空白組，說明帕瑞昔布鈉的不良反應少，作為超前鎮(zhèn)痛更合適[15]。

綜上所述，對于PKP手術患者，帕瑞昔布鈉對于緩解患者術后疼痛的效果更好，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對PKP術后鎮(zhèn)痛療效良好，并顯著降低IL-6、TNF-α、CRP水平，減少炎癥反應，且術后不良反應較少，對患者術后恢復有積極作用，為臨床上指導PKP手術鎮(zhèn)痛提供參考依據(jù)。