黨政 郭建魁 肖毅 上官建營 范瑞芳 秦建偉

病歷是醫(yī)療活動信息的主要載體，除了作為醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料外，也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平綜合評價的依據(jù)之一。病歷書寫的教學(xué)起始于本科階段的《診斷學(xué)》，然后從醫(yī)學(xué)生見習(xí)實習(xí)期間一直延續(xù)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，也是住院醫(yī)師的日常主要工作之一。病歷是住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和基本知識融會貫通于臨床實踐的培訓(xùn)過程，是住院醫(yī)師對疾病的整體性認(rèn)識的文字體現(xiàn)，熟練并規(guī)范書寫住院病歷是合格醫(yī)師成長的必由之路[1]。然而從病歷質(zhì)量的相關(guān)調(diào)查以及在病歷書寫教學(xué)的具體實踐中看，住培醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量并不令人滿意。肝膽外科患者急危重癥多，日常臨床工作繁忙，手術(shù)量大，病歷質(zhì)量問題尤為突出。如今的電子病歷時代，在帶來方便、快捷以及高效率的同時，也使得住培醫(yī)師在病歷書寫中缺乏獨立思考，弱化了臨床思維能力的培養(yǎng)，還因為大量復(fù)制粘貼造成一些錯誤，甚至因此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。鑒于病歷書寫的重要性，如何書寫并寫好病歷，是基地、師資和住培醫(yī)師都需要重視的問題。我科近年來將病例導(dǎo)入式教學(xué)方法（case-based study，CBS）聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）的模式引入住培醫(yī)師病歷書寫教學(xué)，效果良好。文章對比分析該模式與傳統(tǒng)模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2018 年6 月—2020 年6 月進入聯(lián)勤保障部隊第940 醫(yī)院肝膽外科住培的20 批次共106 名住培醫(yī)師作為研究對象，每批次4～8 名不等，住培時間均大于2 個月。以批次為單位將住培醫(yī)師隨機分為2 組，試驗組10 批次共54 名，對照組10 批次共52 名，試驗組采用CBS聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式授課。2 組學(xué)生在性別、年齡、住培入學(xué)成績等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組住培醫(yī)師一般情況比較

1.2 教學(xué)方法

本基地在進入科室輪轉(zhuǎn)前的崗前培訓(xùn)期間將病歷書寫作為必培科目對所有住培醫(yī)師進行了集中大課授課。此外，入科教育時又明確了肝膽外科病歷書寫的相關(guān)要求。兩組住培醫(yī)師均接受上述內(nèi)容的宣教，入科后由同一組住培教師帶教，帶教老師均為主治醫(yī)師以上職稱。對照組采用傳統(tǒng)的“以改代教”模式，即住培醫(yī)師接診患者后自行獨立書寫病歷，后由帶教老師進行修改和點評。

試驗組則采用CBS 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂模式進行教學(xué)。具體實施步驟如下：（1）課前準(zhǔn)備：根據(jù)培訓(xùn)大綱，每堂課均由帶教老師確定一個主題疾病，如《膽道感染》《急性胰腺炎》《原發(fā)性肝癌》等，授課前1 周將該主題相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，包括教材、文獻、PPT 課件以及自制或來源于互聯(lián)網(wǎng)的視頻以及一份典型病歷等內(nèi)容分享至微信群，此類病歷均來源于真實的臨床，大都存在病歷書寫中一些典型問題，有的病歷甚至是涉及醫(yī)療糾紛的病歷。除了針對該主題疾病的診治方面提出一系列問題外，我們圍繞典型病歷也設(shè)計了相關(guān)問題。要求住培醫(yī)師在課前自行安排時間及早主動地進行學(xué)習(xí)，并通過檢索文獻、查閱資料、組內(nèi)討論等方法進行問題解答。以膽道感染為例，針對典型病歷設(shè)置的問題有該患者確定診斷所需的條件和標(biāo)準(zhǔn)是否記錄？有無缺項？依據(jù)東京指南（TG18），患者的病情分級是否正確？診療計劃及處理措施是否及時和恰當(dāng)?shù)鹊?。?）課堂活動：授課首先由住培醫(yī)師對問題進行解答，找出之前提供的病歷中的問題和給出相應(yīng)的分析意見和改進措施，帶教老師對此過程進行引導(dǎo)，點評及補充。然后帶教老師通過電子病歷系統(tǒng)從現(xiàn)有住院患者中挑選與授課內(nèi)容相關(guān)的病歷，在了解患者相關(guān)病情的基礎(chǔ)之上，主要從病歷的完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性與法律意識等方面對該份病歷進行講評。（3）課后擴展：師生通過微信群可繼續(xù)進行交流互動，教師可分享相關(guān)疾病的最新的研究進展，住培醫(yī)師對教學(xué)方式及內(nèi)容提出意見建議，以進一步改進教學(xué)效果；并且對所選病例的后續(xù)進展情況進行跟進，及時在群內(nèi)交流。

1.3 評價方法

住培結(jié)束后，對教學(xué)效果進行評價，包括：（1）書寫1 份住院病歷，評分標(biāo)準(zhǔn)參照我院住院醫(yī)師病歷書寫評分表，滿分為100 分；（2）問卷調(diào)查，設(shè)置提高病歷質(zhì)量意識、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、提升課堂參與度、加深理論理解、培養(yǎng)臨床思維能力和對教學(xué)方法滿意度等項目，由住培醫(yī)師根據(jù)自身感受進行評分。以上項目均為百分制評分，試驗組與對照組采用同一問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 進行分析。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間病歷書寫評分比較

試驗組住培醫(yī)師的病歷書寫評分高于對照組，2 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師病歷書寫評分比較（分，）

表2 兩組住培醫(yī)師病歷書寫評分比較（分，）

2.2 兩組間問卷調(diào)查結(jié)果比較

試驗組在提高病歷質(zhì)量意識、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、提升課堂參與度、加深理論理解、培養(yǎng)臨床思維能力和對教學(xué)方法滿意度方面均高于對照組，2 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住培醫(yī)師教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較（分，）

表3 兩組住培醫(yī)師教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較（分，）

3 討論

病歷除了是臨床診療工作的文字記錄，也體現(xiàn)了醫(yī)生的臨床思維，并且還是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)。良好的病歷書寫能力是臨床醫(yī)生必備的基本專業(yè)素質(zhì)。然而，多項相關(guān)研究和報道均提示病歷質(zhì)量問題仍然廣泛存在[2-3]，病歷書寫優(yōu)秀率較低[4]，還有調(diào)查顯示醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的案件中因病歷書寫不規(guī)范所致的比例竟高達38%[5]。常見問題有對病情欠缺分析，用詞不規(guī)范不準(zhǔn)確，記述的條理性連貫性差，甚至因為電子病歷的廣泛應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)住培醫(yī)師病歷書寫過程中過度依賴模板，書寫過程中思維的廣度與深度囿于模板框架，對于病情的理解、分析和歸納能力難以得到鍛煉，而且經(jīng)常因為大量不加思考的復(fù)制粘貼導(dǎo)致錯誤頻出。分析出現(xiàn)上述問題的原因，一方面固然有責(zé)任心欠缺，臨床工作繁忙，帶教老師指導(dǎo)監(jiān)管不足等客觀原因，也有住培醫(yī)師自身理論底子薄，重臨床技能和操作，而以應(yīng)付心態(tài)對待病歷書寫的情況，但更為重要的是，自本科教育階段診斷學(xué)中病歷書寫的課時就較少，且缺乏醫(yī)療核心制度與相關(guān)法律法規(guī)方面的教學(xué)，理論與實際脫節(jié)，見習(xí)實習(xí)階段常無病歷書寫的正規(guī)教學(xué)與培訓(xùn)，進入住培階段后，帶教老師及基地對于病歷書寫的質(zhì)控監(jiān)管重視程度不一，導(dǎo)致住培醫(yī)師的病歷書寫水平和質(zhì)量并不令人滿意。所以，加強住院醫(yī)師病歷書寫教學(xué)培訓(xùn)十分重要。

由于傳統(tǒng)病歷書寫教學(xué)存在許多不足和弊端，部分研究試驗了一些新的教學(xué)模式，收效良好，比如“教師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人”、角色互換模擬教學(xué)方法、“問題病歷”教學(xué)法等等[6]。我們則通過對住培醫(yī)師特點的深入分析以及針對傳統(tǒng)授課模式的不足，引入CBS 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂模式應(yīng)用于肝膽外科住培醫(yī)師的病歷書寫教學(xué)中，收效良好。翻轉(zhuǎn)課堂源于2007 年，兩位美國老師將教案傳至網(wǎng)絡(luò)，供不能來課堂的學(xué)生學(xué)習(xí)。它顛覆了傳統(tǒng)的“教師課堂講授，學(xué)生課后完成作業(yè)”的模式，而將原有的課堂講授內(nèi)容置于課前，課堂上以作業(yè)和答疑為主[7-8]，由“教-學(xué)”變成“學(xué)-教”模式。在此模式下，學(xué)生可自主安排學(xué)習(xí)時間，并根據(jù)自身情況決定學(xué)習(xí)側(cè)重點，通過準(zhǔn)備教師所提出的問題來充分發(fā)揮主觀能動性。課堂上則著重解決教學(xué)內(nèi)容的重難點問題，以使學(xué)生加強對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解和掌握[9]。朱莉等將以臨床典型病例為導(dǎo)向的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)應(yīng)用于眼科的臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)效果優(yōu)于傳統(tǒng)課堂教學(xué)[10]。CBS 教學(xué)法是指由教師引導(dǎo)，圍繞典型臨床病例，將疾病的基礎(chǔ)知識和理論與病例的具體情況相結(jié)合，加深了學(xué)生對疾病的理解，并在此過程中提高了解決實際問題的能力[11]。有研究提示CBS 以及類似的病歷示教法的應(yīng)用可提高住培醫(yī)師的病歷書寫能力[12-13]。我們整合以上兩種教學(xué)方式的優(yōu)勢，在肝膽外科住培醫(yī)師病歷書寫教學(xué)中將其有機結(jié)合，應(yīng)用效果良好。培訓(xùn)后試驗組病歷書寫評分高于對照組，調(diào)查問卷顯示試驗組在提高病歷質(zhì)量意識、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、提升課堂參與度、加深理論理解、培養(yǎng)臨床思維能力和對教學(xué)方法滿意度等方面，均優(yōu)于對照組。

取得良好效果的原因分析如下：（1）住培醫(yī)師較醫(yī)學(xué)生在管理模式上發(fā)生了轉(zhuǎn)變，可供自主安排的時間多，教學(xué)時間和空間更加靈活，適合開展翻轉(zhuǎn)課堂，有利于高效利用時間和提高學(xué)習(xí)效率[14]。比如我們將醫(yī)療文書相關(guān)的法律以及書寫規(guī)范等內(nèi)容提前發(fā)至微信群，以彌補本科期間病歷書寫教學(xué)的部分缺陷，提升他們的病歷書寫法律敏感性和證據(jù)意識。（2）每次入科住培醫(yī)師4～8 名不等，非常適合以小組為單位進行學(xué)習(xí)。在對所提供典型病歷的問題分析中便于相互交流和討論，取長補短，解決學(xué)習(xí)中的有關(guān)問題。（3）所選的典型病歷及課堂講評病歷均來源于臨床實際，有助于激發(fā)住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和提升其課堂參與度。帶教老師重點通過針對診斷思路、鑒別診斷、治療方案的選擇來提出問題來進行引導(dǎo)，通過病歷書寫能力的提高，以點帶面，加深理論知識的理解，培養(yǎng)他們的臨床思維能力，提高他們解決實際醫(yī)學(xué)問題的能力。這也是在國家層面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初衷。（4）該模式對帶教老師的要求明顯提高，需要告別傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)的照本宣科，事先選擇好典型病歷，提出問題，在繁忙的臨床和科研工作之外，關(guān)注住培醫(yī)師病歷書寫教學(xué)，精心備課，在課堂中當(dāng)好“導(dǎo)演”，引導(dǎo)他們學(xué)習(xí)掌握疾病診斷和治療的過程，進一步進行歸納總結(jié)，從而提升臨床診療思維，并提高書寫能力和病歷質(zhì)量，實現(xiàn)從“能寫好病歷”到“能教學(xué)生寫好病歷”的轉(zhuǎn)變。在一定程度上實現(xiàn)了教學(xué)相長。

病歷書寫是住院醫(yī)師不斷積累臨床診療經(jīng)驗、培養(yǎng)臨床診斷思維和治療決策的有效途徑[15]。病歷書寫水平也直接反映出臨床教學(xué)成果。目前病歷書寫的教學(xué)仍然是一個薄弱環(huán)節(jié)，CBS 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式有助于提高住培醫(yī)師病歷書寫能力，有助于提高帶教老師的教學(xué)水平，有助于提高病歷質(zhì)量，進而提升肝膽外科住培教學(xué)的質(zhì)量。