王丹 宋佳佳 蔣南 王正威 遲娜

自從循證醫(yī)學(xué)概念自1992 年被首次提出后，臨床醫(yī)學(xué)模式已由以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐漸過渡為循證醫(yī)學(xué)[1]。臨床診治指南是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定出來的參考文獻(xiàn)，目前在婦產(chǎn)科的臨床實(shí)踐中發(fā)揮著非常重要的作用[2]。同時(shí)其作為一種證據(jù)化、科學(xué)化、客觀化的判斷準(zhǔn)則，可判定在醫(yī)患糾紛中醫(yī)方有無過失。因此，在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)用融入臨床診療倫理治療，更有利于保障患者的治療效果，使其獲得最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，同時(shí)亦可有效避免或減少醫(yī)患糾紛[3]。每位醫(yī)學(xué)生在正式開始工作前都應(yīng)該進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。臨床實(shí)習(xí)作為連接醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，在醫(yī)學(xué)生走向臨床工作的過程中必不可少。但是由于在婦產(chǎn)科的教學(xué)中，比較缺乏對(duì)學(xué)生臨床診療倫理的教育，因此常導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中較缺乏循證思維能力與臨床思維能力[4]。因此將臨床診療倫理融入至婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中非常的重要且必要?；诖?，我院在2019 年7—11 月在院的的婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生共60 名中分別應(yīng)用了CBL 教學(xué)法以及融入臨床診療倫理的CBL 教學(xué)法進(jìn)行對(duì)照研究，旨在能夠解決醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與臨床、社會(huì)相脫節(jié)的問題，提高醫(yī)學(xué)生臨床診療活動(dòng)中的倫理思維能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生共60 名，研究時(shí)間在2019 年7—11 月，雙盲法將其分為對(duì)照組與觀察組，各30 名。對(duì)照組：13 名男性、17 名女性，年齡20～24 歲，平均（22.31±0.86）歲。觀察組：11 名男性、19 名女性，年齡20～24 歲，平均（22.28±0.92）歲。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 方法

對(duì)照組給予CBL 教學(xué)法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予融入臨床診療倫理的CBL 教學(xué)法，具體為：（1）結(jié)合婦產(chǎn)科疾病的臨床特點(diǎn)以及我院在院、出院的典型病例等，將相關(guān)婦產(chǎn)科疾病指南內(nèi)容加入至實(shí)習(xí)教學(xué)中；（2）開始為實(shí)習(xí)生教學(xué)前，由我院講師進(jìn)行集體備課，詳細(xì)學(xué)習(xí)和解讀疾病診療指南，討論重點(diǎn)、難點(diǎn)，統(tǒng)一意見；（3）選擇典型的臨床病例，并將患者的臨床癥狀、體格檢查等臨床資料整理出來，以臨床診療指南為基礎(chǔ)重現(xiàn)病例并設(shè)計(jì)問題；（4）將實(shí)習(xí)生拉入微信群中，為其傳送多樣化教學(xué)資料，使講師與學(xué)生之間能夠增加交流；（5）將循證醫(yī)學(xué)及醫(yī)療倫理學(xué)理念引入教學(xué)中，按照證據(jù)分級(jí)講解，并為實(shí)習(xí)生說明臨床診療指南的時(shí)效性、重要性以及局限性；（6）將實(shí)習(xí)生分組，每組5 名，并挑選1 名組長(zhǎng)。在群里發(fā)送臨床診療指南，囑其課下自學(xué)，之后以講座的方式為其解讀臨床指南以及所涉及的理論知識(shí)，并為討論小組發(fā)放典型病例，要求其私下查閱資料，并在組內(nèi)行病例分析，將病例的特點(diǎn)、診斷。治療方法以及預(yù)后隨訪等具體情況總結(jié)出來。上課時(shí)，以組為單位選取1 名發(fā)表總結(jié)，并鼓勵(lì)其他小組成員自由提問并發(fā)表不同觀點(diǎn)，并且針對(duì)病例存在的倫理學(xué)問題進(jìn)行探討。最后由講師適時(shí)引導(dǎo)討論過程，并行總結(jié)與評(píng)價(jià)，及時(shí)修改、完善教學(xué)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組培訓(xùn)前后的考核成績(jī)?？己顺煽?jī)以實(shí)習(xí)生的階段測(cè)試成績(jī)?yōu)樵u(píng)價(jià)指標(biāo)，分別給予其同等難度的試卷進(jìn)行測(cè)試，分值0～100 分。

（2）比較兩組學(xué)習(xí)效果自評(píng)分?jǐn)?shù)以及教學(xué)滿意度。學(xué)習(xí)效果自評(píng)分?jǐn)?shù)、教學(xué)滿意度使用360 度Mini-Cex 評(píng)價(jià)表，包括老師、護(hù)士、患者、學(xué)員間的互相評(píng)價(jià)，包含基礎(chǔ)知識(shí)掌握度測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)、臨床思維測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)、溝通技能與人文關(guān)懷測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)、整體表現(xiàn)測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)以及教學(xué)滿意度這五項(xiàng)指標(biāo)，分值均為1～10 分，評(píng)分越高，學(xué)習(xí)效果測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)以及教學(xué)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)

兩組實(shí)習(xí)生培訓(xùn)前考核成績(jī)（P＞0.05）；觀察組培訓(xùn)后高于對(duì)照組（P＜0.05）。如表1 所示。

表1 考核成績(jī)（分，）

表1 考核成績(jī)（分，）

2.2 學(xué)習(xí)效果自評(píng)分?jǐn)?shù)以及教學(xué)滿意度

觀察組學(xué)習(xí)效果測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)、教學(xué)滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。如表2 所示。

表2 學(xué)習(xí)效果測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)以及教學(xué)滿意度（分，）

表2 學(xué)習(xí)效果測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)以及教學(xué)滿意度（分，）

3 討論

醫(yī)學(xué)倫理包括患者至上原則、最優(yōu)化原則、知情同意原則以及保密守信這四項(xiàng)原則，既是所有醫(yī)務(wù)人員在診療過程中都應(yīng)該遵循的道德準(zhǔn)則，也是最重要的醫(yī)務(wù)人員衡量標(biāo)準(zhǔn)[2]。雖然醫(yī)學(xué)生在本科階段學(xué)習(xí)到了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，對(duì)知識(shí)背景已有一定程度的了解，但由于其還未進(jìn)行相關(guān)臨床實(shí)踐，因此多無法將臨床醫(yī)學(xué)教育與倫理學(xué)教育的相關(guān)知識(shí)熟練度運(yùn)用于臨床中，導(dǎo)致缺乏臨床診療倫理思維能力[5-6]。

美國、加拿大等國家非常重視臨床倫理學(xué)教育，幾乎很多醫(yī)學(xué)院均在臨床必修課之中整合了倫理學(xué)學(xué)習(xí)。不僅如此，國外很多國家均有組織、有計(jì)劃的將倫理學(xué)教學(xué)插入到了實(shí)習(xí)生的臨床見習(xí)中。但在我國僅在本科教育的二、三年級(jí)學(xué)習(xí)中有醫(yī)學(xué)院校的倫理學(xué)課程，且教學(xué)方法多采取大班滿堂灌輸知識(shí)的純理論學(xué)習(xí)方式[7-8]。實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐中，臨床老師多注重傳授其診療知識(shí)，卻忽視了培養(yǎng)實(shí)習(xí)生們將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)融入進(jìn)臨床中，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實(shí)踐性特征無法被體現(xiàn)出來，且無法適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)生內(nèi)心對(duì)于學(xué)習(xí)的需求,對(duì)其解決臨床實(shí)踐問題的能力以及綜合運(yùn)用知識(shí)分析等能力不利[9-10]。

王芳等[11]在模擬診療方法在婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用中，將62 名在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的1 學(xué)生分為30 名對(duì)照組、32 名試驗(yàn)組，前組應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)，后組在前組基礎(chǔ)上增加一節(jié)模擬診療課程，結(jié)果試驗(yàn)組在3 種臨床技能操作考核成績(jī)、實(shí)習(xí)后自我評(píng)價(jià)評(píng)分方面均較對(duì)照組高（P＜0.05），得出了在婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用模擬診療方法可將實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度以及臨床技能操作提高的結(jié)論。另有學(xué)者在臨床診療指南結(jié)合CBL 在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)效果中，將52 名在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生分為了平均例數(shù)的對(duì)照組與觀察組，前組教學(xué)采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，后組教學(xué)采取臨床診療指南結(jié)合CBL 模式，結(jié)果觀察組理論考試成績(jī)（86.27±4.58）分高于對(duì)照組（78.87±7.29）分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,但兩組在臨床技能操作考試成績(jī)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過調(diào)查證實(shí)，在52 名實(shí)習(xí)生中認(rèn)為臨床工作規(guī)范度、解決實(shí)際問題能力、循證與臨床思維培養(yǎng)以及臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)化方面有明顯提升者占比≥75.0%，說明在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用臨床診療指南結(jié)合CBL 教學(xué)法可取得良好效果，可進(jìn)行進(jìn)一步推廣。本次我院在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用融入臨床診療倫理的CBL 教學(xué)法，結(jié)果有效提升了實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)，且其自感在掌握基礎(chǔ)知識(shí)、臨床思維、臨床診療以及學(xué)習(xí)興趣等方面均有明顯提升，對(duì)教學(xué)模式認(rèn)可度較高。與以上研究結(jié)論一致。分析原因，是由于CBL 教學(xué)法的教學(xué)核心是以案例為基礎(chǔ)為醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的一種互動(dòng)式、開放式教學(xué)，通過在教學(xué)前事先準(zhǔn)備和策劃周密、特定的案例，并對(duì)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)進(jìn)行提前指導(dǎo)，然后組織其進(jìn)行討論和辯論，使學(xué)生、師生之間能夠形成互動(dòng)與交流，達(dá)到啟示理論和啟迪思維的一種教學(xué)方法[12]。由于醫(yī)學(xué)需要融合科學(xué)與人文，實(shí)習(xí)生們?nèi)蘸蠊ぷ餍枰鎸?duì)的也是真實(shí)的人，在教學(xué)中特別是床旁教學(xué)中融合科學(xué)與人文可以更好的培養(yǎng)實(shí)習(xí)生專業(yè)精神以及臨床技能[12-13]。文章通過為實(shí)習(xí)生應(yīng)用融入臨床診療倫理的CBL 教學(xué)法，能夠充分利用實(shí)習(xí)生的知識(shí)背景，并將其與臨床典型病例相結(jié)合，將其充分融入進(jìn)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)中，使其學(xué)習(xí)積極性被充分調(diào)動(dòng)出來，知曉在臨床實(shí)踐中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要性，將其臨床診療活動(dòng)中倫理思維能力以及自身的專業(yè)精神均明顯提高，同時(shí)改變以往傳統(tǒng)的乏味、枯燥倫理學(xué)知識(shí)，使其變得更加明了、簡(jiǎn)潔[14-15]。同時(shí)該項(xiàng)教學(xué)模式能夠使實(shí)習(xí)生抓住婦產(chǎn)科診療中的倫理問題，并融會(huì)貫通，更有利于使其日后在工作中能夠與患者相處融洽，將其臨床診療能力、人文關(guān)懷的信念提高，可有效對(duì)臨床實(shí)踐與倫理學(xué)的裂隙進(jìn)行彌補(bǔ)，最終取得良好的教學(xué)效果[16-17]。

綜上所述，在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用融入臨床診療倫理的CBL 教學(xué)法具有十分顯著的臨床應(yīng)用效果與意義。