方凌燕 王琎 肖小月 陳燦

目前在心血管內(nèi)科的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)中普遍采用以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（lecture-based learning，LBL），該教學(xué)方法著重對(duì)疾病基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性、全面性地講解，是一種傳統(tǒng)的教學(xué)方法。40 年前國(guó)外學(xué)者在醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用了新的教學(xué)方法-以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL），該教學(xué)方法以問(wèn)題為導(dǎo)向，讓學(xué)生在解決問(wèn)題過(guò)程中獲得新的知識(shí)，并培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)及團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力，獲得較好的教學(xué)效果，因此受到了廣泛好評(píng)，目前PBL 教學(xué)方法在國(guó)內(nèi)亦有開(kāi)展[1-3]。不管是LBL 教學(xué)方法，還是PBL 教學(xué)方法，在心血管內(nèi)科的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中均存在一定的不足之處。也曾有研究把LBL 及PBL 兩種教學(xué)方法相結(jié)合用于教學(xué)活動(dòng)中，但仍缺乏有效的引導(dǎo)，達(dá)不到理想的教學(xué)效果[4]。為了探索更有效的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法，讓見(jiàn)習(xí)醫(yī)生在心血管內(nèi)科的臨床見(jiàn)習(xí)中獲益良多，在研究中我們將LBL 及PBL 有效結(jié)合，再加以案例的教學(xué)方法，三種教學(xué)方法同時(shí)應(yīng)用于心血管內(nèi)科急性心力衰竭的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科見(jiàn)習(xí)的廣東醫(yī)科大學(xué)2017 級(jí)臨床見(jiàn)習(xí)醫(yī)生作為研究對(duì)象，共78 名，以班級(jí)為單位，隨機(jī)分成對(duì)照組及研究組。對(duì)照組共38 名見(jiàn)習(xí)醫(yī)生，其中男性20 名，女性18 名，年齡（22.0±1.2）歲；研究組共40 名見(jiàn)習(xí)醫(yī)生，其中男性20 名，女性20 名，年齡（22.0±1.5）歲。兩組見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)中，對(duì)照組及研究組內(nèi)部又分成含3～4名若干個(gè)小組。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

采用LBL 加案例的教學(xué)方法，依據(jù)心血管內(nèi)科的見(jiàn)習(xí)大綱要求，將急性心力衰竭的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則等理論知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)授課，然后講解如何進(jìn)行病史采集及體格檢查的要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，選取入院時(shí)急性心力衰竭的患者讓見(jiàn)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行病史采集及體格檢查，最后進(jìn)行小組匯報(bào)，帶教老師總結(jié)并點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 研究組

在對(duì)照組的教學(xué)方法上，同時(shí)應(yīng)用PBL 教學(xué)方法，具體為在見(jiàn)習(xí)醫(yī)生來(lái)臨床見(jiàn)習(xí)前一天，先將準(zhǔn)備好的急性心力衰竭患者的臨床資料及設(shè)計(jì)好的相關(guān)問(wèn)題交給該組見(jiàn)習(xí)醫(yī)生，見(jiàn)習(xí)醫(yī)生提前查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)。臨床見(jiàn)習(xí)當(dāng)天則在LBL+案例組見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，在見(jiàn)習(xí)醫(yī)生對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行病史采集及體格檢查后，對(duì)設(shè)計(jì)好的問(wèn)題進(jìn)行小組分析、討論，討論結(jié)束后進(jìn)行匯報(bào)，帶教老師點(diǎn)評(píng)并引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生提出新的問(wèn)題，帶教老師回答并總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)結(jié)束前對(duì)兩組見(jiàn)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行教學(xué)方法評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的方法及指標(biāo)如下：（1）見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的病史采集及書(shū)寫(xiě)能力評(píng)估，病史采集包含病史問(wèn)診及體格檢查，最后書(shū)寫(xiě)成大病歷，考核評(píng)估結(jié)果分為一般、良好、優(yōu)秀；（2）理論考核：理論考試主要為急性心力衰竭的基礎(chǔ)理論知識(shí)及簡(jiǎn)單病例分析題，題型為選擇題及簡(jiǎn)答題，選擇題40 分，簡(jiǎn)答題60 分，滿分100分；（3）教學(xué)方法滿意度：在見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)結(jié)束時(shí)，分別對(duì)兩組見(jiàn)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行教學(xué)方法的滿意度調(diào)查，滿意度調(diào)查以調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行，結(jié)果分為滿意、一般、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的病史采集及書(shū)寫(xiě)能力評(píng)估比較

與對(duì)照組相比，研究組的見(jiàn)習(xí)醫(yī)生病史采集及書(shū)寫(xiě)能力較強(qiáng)，獲得優(yōu)秀及良好的百分比高達(dá)85%，較對(duì)照組的79%顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的病史采集及書(shū)寫(xiě)能力評(píng)估比較[名（%）]

2.2 兩組見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的理論考核成績(jī)比較

研究組的見(jiàn)習(xí)醫(yī)生在見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)結(jié)束時(shí)的理論考核成績(jī)?yōu)椋?4.38±5.11）分，對(duì)照組理論考核成績(jī)?yōu)椋?0.51±3.23）分，兩組理論考核成績(jī)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.019，P=0.001）。

2.3 教學(xué)方法滿意度比較

研究組的教學(xué)方法滿意度為87.5%，對(duì)照組的教學(xué)方法滿意度僅為81.6%，兩組的滿意度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.739，P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組教學(xué)方法滿意度比較[名（%）]

3 討論

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂走向臨床、從理論走向?qū)嵺`的過(guò)渡階段，是醫(yī)學(xué)生在成長(zhǎng)過(guò)程中的必經(jīng)階段，臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的效果直接影響見(jiàn)習(xí)醫(yī)生對(duì)疾病理論知識(shí)的理解及對(duì)疾病診療過(guò)程的感性認(rèn)識(shí)。而心血管內(nèi)科作為一個(gè)內(nèi)容廣、難點(diǎn)多，并且患者病情比較復(fù)雜的學(xué)科，讓見(jiàn)習(xí)醫(yī)生在心血管內(nèi)科疾病的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)中普遍感到困惑。對(duì)于心血管內(nèi)科的見(jiàn)習(xí)帶教老師來(lái)說(shuō)，如何讓見(jiàn)習(xí)醫(yī)生在短暫的臨床見(jiàn)習(xí)活動(dòng)的時(shí)間內(nèi)，理解并熟悉心血管內(nèi)科疾病的相關(guān)知識(shí)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。因此，心血管內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)方法顯得十分重要，直接影響臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量與效果。

傳統(tǒng)的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法為L(zhǎng)BL，LBL 是一種以帶教老師為主體的教學(xué)方法，帶教老師必須從疾病的病因、誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則等理論知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性地講解，而見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的主要任務(wù)是聽(tīng)?zhēng)Ы汤蠋煹闹v解。該教學(xué)方法更注重對(duì)疾病理論知識(shí)的系統(tǒng)性及全面性的講解，與課堂的大課教學(xué)方法無(wú)異，會(huì)造成臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)的過(guò)程比較單調(diào)、枯燥，見(jiàn)習(xí)醫(yī)生沒(méi)有參與感[5]，因此難以調(diào)動(dòng)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣及見(jiàn)習(xí)活動(dòng)的參與積極性。在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，見(jiàn)習(xí)醫(yī)生雖然能按部就班地完成病史采集及書(shū)寫(xiě)等見(jiàn)習(xí)任務(wù)，但缺乏知識(shí)的自主學(xué)習(xí)能力及分析、解決問(wèn)題的能力，難以達(dá)到臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的最佳效果。

PBL 的教學(xué)方法將主體由帶教老師變成了見(jiàn)習(xí)醫(yī)生，以見(jiàn)習(xí)醫(yī)生為教學(xué)中心，以見(jiàn)習(xí)疾病為主題，以問(wèn)題為教學(xué)手段，旨在激發(fā)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的主觀能動(dòng)性，提高見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)其溝通、協(xié)作的能力,從而培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的臨床實(shí)踐應(yīng)用能力[6-7]。目前PBL 在教學(xué)活動(dòng)中廣泛應(yīng)用，相比LBL 教學(xué)方法取得了較好的教學(xué)效果，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了該教學(xué)方法的不足之處：學(xué)習(xí)方法因過(guò)多關(guān)注問(wèn)題的解決，而忽視了疾病基礎(chǔ)知識(shí)的系統(tǒng)性串聯(lián)[8-9]，不利于見(jiàn)習(xí)醫(yī)生對(duì)疾病理論知識(shí)的完整性理解及掌握。

基于LBL 及PBL 兩種教學(xué)方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，有學(xué)者將兩組教學(xué)方法通過(guò)改良，使之有效的結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短。周浩等將改良LBL-PBL 教學(xué)模式應(yīng)用在心血管內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)見(jiàn)習(xí)學(xué)生的臨床實(shí)踐應(yīng)用能力及理論考試成績(jī)較傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)方法均顯著提高[10]。也有一些帶教老師在骨科的見(jiàn)習(xí)教學(xué)中、病理生理學(xué)教學(xué)及護(hù)理的教學(xué)中同時(shí)應(yīng)用LBL 及PBL 兩種教學(xué)方法，均取得滿意的教學(xué)效果[11-13]，使見(jiàn)習(xí)醫(yī)生受益良多。一項(xiàng)包括了20 項(xiàng)國(guó)內(nèi)LBL 與PBL 相結(jié)合教學(xué)方法的隨機(jī)對(duì)照研究的meta 分析，結(jié)果顯示：LBL 與PBL 相結(jié)合的教學(xué)方法融合了傳統(tǒng)LBL 教學(xué)方法和PBL 教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，顯著提高了教學(xué)效果[14]。

案例教學(xué)方法是帶教老師采用臨床真實(shí)的案例或者模擬臨床真實(shí)案例，在教學(xué)活動(dòng)中讓見(jiàn)習(xí)醫(yī)生模擬醫(yī)生的身份，直接對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查等病史采集的醫(yī)療活動(dòng)，并對(duì)見(jiàn)習(xí)病種的病例進(jìn)行閱讀、分析。案例教學(xué)方法不僅可以讓見(jiàn)習(xí)醫(yī)生模擬醫(yī)生身份直接接觸患者，并進(jìn)行初步的診療活動(dòng)，還可以讓見(jiàn)習(xí)醫(yī)生將所學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐活動(dòng)中，利于他們?cè)趯?shí)踐活動(dòng)中自主發(fā)現(xiàn)掌握知識(shí)的情況，從而提高見(jiàn)習(xí)醫(yī)生在教學(xué)活動(dòng)中的參與性、臨床應(yīng)變能力[15]。

研究不僅將LBL 及PBL 兩種教學(xué)方法有效地結(jié)合在一起，還通過(guò)選擇典型急性心力衰竭的案例，一起用于心血管內(nèi)科急性心力衰竭的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)中。一方面LBL 教學(xué)方法有助于見(jiàn)習(xí)醫(yī)生對(duì)急性心力衰竭基礎(chǔ)理論知識(shí)的系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)，在對(duì)患者進(jìn)行病史采集前加強(qiáng)了對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的了解，為在后面的急性心力衰竭案例分析及問(wèn)題解決過(guò)程中提供了一定的理論基礎(chǔ)；另一方面采用了PBL 的教學(xué)方法，設(shè)計(jì)好幾個(gè)與急性心力衰竭相關(guān)的問(wèn)題，激發(fā)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)、思考的能動(dòng)性，培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的解決問(wèn)題的能力，將學(xué)習(xí)到的知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際問(wèn)題的解決中，初步形成臨床思維，此外還培養(yǎng)了見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的團(tuán)結(jié)、協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神；最后通過(guò)典型急性心力衰竭案例的見(jiàn)習(xí)教學(xué)，進(jìn)一步加強(qiáng)并提升對(duì)急性心力衰竭理論知識(shí)的理解，鍛煉了見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的臨床思維，并提高了臨床實(shí)踐能力。并且本研究結(jié)果顯示見(jiàn)習(xí)醫(yī)生對(duì)“LBL+PBL+案例”教學(xué)方法非常滿意。

研究方法在心血管內(nèi)科急性心力衰竭的臨床見(jiàn)習(xí)帶教中，雖然取得較滿意的教學(xué)效果，得到了見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的認(rèn)可與肯定。但是因?yàn)楸狙芯拷虒W(xué)方法中存在PBL教學(xué)方法的實(shí)施，對(duì)問(wèn)題的回答容易變成某位見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的個(gè)人觀點(diǎn)闡述，也容易拖延見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)的時(shí)間[16]，所以同樣存在一定的不足之處。為避免上述不足之處的發(fā)生，本研究中見(jiàn)習(xí)帶教老師充分把握了急性心力衰竭見(jiàn)習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)，在問(wèn)題設(shè)計(jì)上遵循了“少而精”的原則。并且在病例討論的環(huán)節(jié)中，帶教老師注重引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生對(duì)急性心力衰竭的知識(shí)進(jìn)行新的思考，還注意充分調(diào)動(dòng)每位見(jiàn)習(xí)醫(yī)生參與提問(wèn)、回答問(wèn)題的熱情及積極性，以保證見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)取得良好的教學(xué)效果。

綜上所述，“LBL+PBL+案例”教學(xué)方法在心血管內(nèi)科的見(jiàn)習(xí)帶教活動(dòng)中，不僅提升了見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的病史采集及書(shū)寫(xiě)能力（P＜0.05），初步培養(yǎng)了見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的臨床思維，還顯著提高理論考核成績(jī)（P＜0.05），使見(jiàn)習(xí)醫(yī)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握更加牢靠，并且見(jiàn)習(xí)醫(yī)生對(duì)“LBL+PBL+案例”教學(xué)方法的滿意度也顯著提升（P＜0.05）。因此“LBL+PBL+案例”教學(xué)方法具有可行性。