李志華

基于國家對培養(yǎng)高質(zhì)量人才的要求、人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求與醫(yī)患服務方式的改變，對醫(yī)學教育提出了更高的要求，不斷探索新型的多元化教學模式成為不可逆轉(zhuǎn)的形勢。2014 年中國正式建立了全國標準化的住院醫(yī)師培訓體系[1]。醫(yī)院人才的發(fā)展是醫(yī)院發(fā)展的根源，培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床醫(yī)師，要從住院醫(yī)師做起，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）是一名臨床醫(yī)師成為合格的醫(yī)生的必經(jīng)之路。如何規(guī)范化培養(yǎng)出出類拔萃的住院醫(yī)師，是我們需要認真思考的問題。因此，不斷探索新型的住培模式是順應時代發(fā)展的潮流，滿足婦產(chǎn)科住院醫(yī)師成長的體現(xiàn)。所以對婦產(chǎn)科住院醫(yī)師住培教學模式的思考與探索進行研究具有重要意義。

1 導師制度的確立

為了提高住培醫(yī)師的培訓質(zhì)量，很多醫(yī)院將導師制納入住培中，在建立良好的師生關系的基礎上，進一步有針對性的一對一教學。住培導師制分為全程導師制和階段導師制。全程導師制是全程負責住培醫(yī)生的學習與生活。2017 年，導師制作為國家住培基地評估體系中的加分項被提出，而在2018 年更是將其納入百分制內(nèi)的評估[2]。這一系列的舉動足見國家對導師制建設的重視和決心。但目前許多地區(qū)對這一制度的實施相對不成熟，對于導師選擇、導師確立、導師培訓、導師考核及導師評價等環(huán)節(jié)需要不斷完善與更新。階段導師是指當住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)至相關科室時的帶教教師。住培基地的培養(yǎng)模式常側(cè)重于臨床能力，輪轉(zhuǎn)各個科室的要求一般都是掌握常見病、疑難病及相關技能操作，常常忽略對其科研能力及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。全程導師一般是副高及以上職稱的醫(yī)師，其可以引導住培醫(yī)生走向?qū)W科的前沿，鼓勵他們多參與科研課題設計與臨床研究。

2 多元化教學方式的探索

對于傳統(tǒng)的LBL（lecture based learning）教學方式是以講授為基礎，以教師為中心。教學過程中注重基礎知識與理論知識的掌握，強調(diào)課堂教學，重在教科書灌輸式教學方式。其特點具有整體性與條理性，對于大規(guī)模教學較適用。但其常造成枯燥無味的課堂氛圍，不利于激發(fā)學生的學習興趣。不斷探索新穎、高效的教學方式，培養(yǎng)實用型醫(yī)學人才滿足社會及群眾的要求。

2.1 案例式教學法

CBS（case-based study）教學模式是以病例為中心的教學方法，是以案例為基礎，主要在于培養(yǎng)學生獨立解決與思考問題的能力，此方法將學科知識與臨床案例緊密結(jié)合。與臨床上實施案例教學可采用經(jīng)典病例進行，教師可根據(jù)學生掌握知識的深度來選擇病例。

2.2 PBL 教學法

PBL（problem-based leaning）教學法即問題式學習模式，于1969 年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，目前已成為國內(nèi)整個醫(yī)學教學乃至國際上都十分流行的一種教學模式[3]。這種方法是以問題為基礎，以學生為中心，帶教老師從中指導，主要在于培養(yǎng)學生團隊協(xié)作能力與自我學習能力。就學生而言，在寬松自由的學習環(huán)境中，學生圍繞問題，小組內(nèi)相互探討，主動分析情況、提出問題、分工協(xié)作，小組間共同討論相互學習，相比傳統(tǒng)的課堂式教學，即以教師講授為主的填鴨式教學，更能激發(fā)學生的學習興趣，調(diào)動其主動性與積極性。經(jīng)過PBL 教學模式的培養(yǎng)下，剛步入臨床的住院醫(yī)師遇到一些疑難病例，可以較好的獨立與全面思考，發(fā)揮自我的創(chuàng)新能力。讓他們有足夠的信心去處理好醫(yī)患之間的關系，對于整個醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展起到了促進作用。就教師而言，通過PBL 案例的設計，一方面促進多學科教師之間的交流，另一方面幫助學生養(yǎng)成獨立解決問題的習慣，加強師生之間的溝通，增進師生關系。但是，要想全面掌握PBL 教學模式，教師需要對其深入了解，掌握其精髓，發(fā)揮其優(yōu)勢。一定程度上，教師需定期參加PBL 教學模式的培訓，不斷更新知識。廣大教師的不懈努力是推行PBL 教學模式的基礎與保障。

2.3 模擬醫(yī)學教學法

由于婦產(chǎn)科這一學科的特殊性，實踐操作多涉及患者的隱私部位，導致臨床醫(yī)學生實踐學習受到一定的限制性。模擬醫(yī)學教學（simulation based medical education，SBME）是通過利用高效仿真材料模擬人體真實解剖結(jié)構(gòu)而制作的模擬工具上，高度模擬患者和臨床場景來進行教學[4]。臨床示教可以在模擬人與模擬器官上進行反復操作與練習，比如重復應用子宮模型、卵巢模型以及新生兒模型等，為臨床住培醫(yī)師提供了豐富的操作機會。通過模擬練習，可基本掌握婦檢、后穹窿穿刺、四步觸診法、骨盆外測量、人工流產(chǎn)術及新生兒復蘇等相關臨床操作。對于提高教學的質(zhì)量提供了較好的平臺。

2.4 討論式教學法

討論式（seminar）教學法是指學生與帶教老師共同討論同一專題的交互式教學[5]。其重點在于討論，而充足的課前準備是前提。首先選擇臨床上較典型或疑難的病例、學員感興趣的文獻報道或疑惑作為主題，由一名住院醫(yī)師作為主講人進行闡述主要的內(nèi)容及問題，引導住院醫(yī)師之間進行討論，帶教老師參與其中進行分析與補充。這一過程學生與老師處于平等的位置，住院醫(yī)師各抒己見、主動思考、激烈辯論，帶教老師不斷補充、發(fā)出質(zhì)疑、批評指正、正確引導。同時鍛煉了住院醫(yī)師的聽說讀寫的能力，促進了師生之間的交流。

3 完善考核評價體系

3.1 住培考核評價的發(fā)展與現(xiàn)狀

1921 年，我國住院醫(yī)師培訓開始施行，首次于北京協(xié)和醫(yī)學院提出并實施“24 小時住院醫(yī)師負責制和總住院醫(yī)師負責制度”[6]。1979 年，衛(wèi)生部頒發(fā)了《高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)考核試行辦法》，住院醫(yī)師的培訓考核正式實施。經(jīng)過長期的探索，我國住院醫(yī)師評價體系不斷完善走向規(guī)范化道路。目前國家全力推廣住培的發(fā)展，促進醫(yī)學全面的發(fā)展，但由于起步晚，尚且缺乏全面有效的考核評價體系。不同地域、不同醫(yī)院的住院醫(yī)師考核存在很大的差異，缺乏統(tǒng)一的標準，導致出現(xiàn)各地住院醫(yī)師水平參差不齊的現(xiàn)狀。

3.2 住培考核評價的內(nèi)容

考核評價是保證培訓質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，也是基地教學需要提高的部分。衛(wèi)生部1993 年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》對住院醫(yī)師培訓目標從五方面提出了明確的要求，即臨床能力、政治思想、專業(yè)理論、科研寫作能力、專業(yè)外語能力。作為全國首批住培基地的四川大學華西醫(yī)院全科醫(yī)學科為提升住培質(zhì)量形成了一套相對成熟、有效的全科住培考核方案[7]。將住培考核分為多個階段：入科考核、過程考核、出科考核、年終考核和師資考核，形成面向住培學員與帶教教師的雙向全方位考核評價體系[8]。對于考核內(nèi)容來講，過去常常以理論成績與操作能力等作為考核住培醫(yī)師綜合能力的標準[9]?，F(xiàn)在認為有必要對住院醫(yī)師進行專業(yè)理論、專業(yè)英語、病歷質(zhì)量、醫(yī)療法規(guī)、臨床技能等全方位考核。其次，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)師還需要具備創(chuàng)新能力及科研能力[10]。國外文獻報道一種有效的評估模型，即專業(yè)技能綜合測試（the test of integrated professional skills，TIPS），是一項基于五站測試的評估，面對標準化的患者來評價個人溝通能力，以及涉及超聲檢查、技能操作、治療計劃制定和循證醫(yī)學等的復雜方案，有助于綜合評估學員[11]。要求住院醫(yī)師在特定臨床情境下與標準化患者交流，標準化病人和教學老師通過使用TIPS 評估表對居民進行評估，在各個領域和按成績水平（使用方差分析）比較反映TIPS 績效的平均得分[12]。教師可以有效評估學員各個方面能力的差距，并提供即時反饋和指導性教學。我國目前對于創(chuàng)新能力的考核體系尚不完整，臨床上很難調(diào)動其積極性，因此可采用科研競賽、論文報告等形式作為評價創(chuàng)新性的標準，最終計入住培結(jié)業(yè)成績中[13]。

3.3 住培考核評價的思考與探索

目前，國內(nèi)住培醫(yī)師普遍認為，培養(yǎng)一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生是住培的主要目的，側(cè)重于培養(yǎng)學員臨床能力，而事實上，一名合格的醫(yī)務工作者除了要具備高超、深厚的醫(yī)學知識外，還需具備一定的創(chuàng)新能力，滿足國家對創(chuàng)新型人才的需求[14]。醫(yī)學知識的爆炸式增長以及個人實踐的日益集中引起了對創(chuàng)新能力的需求，不僅需要認知和操作能力，還包括交流和團隊合作能力[15]。國外報道在婦科腹腔鏡手術的模擬課程中納入熟練程度基準，研究闡明了創(chuàng)新課程及其驗證能力的重要性[16]。在模擬的臨床環(huán)境中展示臨床技能，以熟練程度為基準不僅有助于彌合教育理論與臨床實踐之間的鴻溝，而且還為實現(xiàn)以能力為基準的教學目標提供了課程價值[17]。此外，目前的現(xiàn)狀是對于住培醫(yī)師的科研意識培訓不足。一方面住培基地可以大量開展科研方面的課程，另一方面，線下導師的指導與參與尤為重要[18]。在嚴峻的醫(yī)療形勢下，帶教老師不能完全放心的將臨床操作交于住院醫(yī)師，對于技術難度較大的技能，更是只能旁觀，導致學員只能觀看[19]。付娟娟等人[20]研究顯示由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生指導的臨床培訓和教學操作與經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生本身的操作一樣安全。因此，需要繼續(xù)更多的實踐機會來培養(yǎng)醫(yī)學界有用型及創(chuàng)新性人才。此外，可選擇多個渠道相結(jié)合的方法，例如建立仿真醫(yī)學模型供學員操練、危急重癥演練以及標準化操作視頻的觀看等方式[21]。

4 結(jié)語

住院醫(yī)師的培訓關系到整個醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，婦產(chǎn)科住院醫(yī)師住培教學制度與標準仍需不斷規(guī)范與完善，在婦產(chǎn)科住培臨床教學中將多元化教學方法應用其中具有不可替代的優(yōu)勢，能夠培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維，提高其臨床技能，促使我國醫(yī)療婦產(chǎn)專業(yè)的蓬勃發(fā)展。