余喬 吳佳 王宇芳

作者單位：1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 310000；2 浙江省杭州市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 310000

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，是一組病因尚不清楚的慢性復(fù)發(fā)性腸道炎性疾病[1]。IBD 是無法治愈的慢性終身性疾病，其病程長，病情復(fù)雜，腸外表現(xiàn)多種多樣，是國內(nèi)外胃腸道疾病的研究熱點(diǎn)，也是消化病學(xué)和大腸外科學(xué)研究生教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，IBD 的發(fā)病率隨著工業(yè)化和城市化而急劇上升，在北美和歐洲許多國家，IBD 的患病率已經(jīng)超過0.3%[2]，近期的報(bào)道顯示包括中國在內(nèi)的一些新興工業(yè)化亞洲國家的IBD 發(fā)病率和患病率也在急劇增加。中國目前每年有約3.5 萬名新發(fā)的IBD 患者，考慮到中國龐大的人群基數(shù)，預(yù)測在不久的將來，中國的IBD 患者總數(shù)很可能會(huì)超過北美[3]。可見，IBD 具有很大的研究和學(xué)習(xí)價(jià)值，診療過程中需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisplinary team，MDT）參與共同診治和決策。然而目前IBD 在消化內(nèi)科學(xué)課時(shí)占比中并不高，很多醫(yī)院還沒有?？艻BD 醫(yī)生，教學(xué)師資特別是研究生教學(xué)資源十分匱乏。同時(shí)，在教學(xué)中存在教育觀念落伍，教育手段單一，教學(xué)內(nèi)容滯后等一系列問題，使消化內(nèi)科研究生對這類疾病認(rèn)識和理解不夠深入全面。因此，探尋新的教學(xué)方法和模式用于IBD 的研究生教學(xué)中尤為重要。本科近年嘗試將MDT 和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)聯(lián)系起來，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，大大激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效果。現(xiàn)將相關(guān)教學(xué)現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下幾個(gè)部分：

1 炎癥性腸病研究生教學(xué)的現(xiàn)狀

臨床實(shí)踐是研究生教學(xué)的指南針和方向盤，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，特別是大型三甲醫(yī)院，其學(xué)科分類越來越細(xì)，出現(xiàn)更多的?？坪蛠唽？?。?？萍?xì)分給患者帶來專業(yè)診療服務(wù)的同時(shí)，也出現(xiàn)一些弊端。如不同?？频尼t(yī)生各自為戰(zhàn)，他們往往只熟悉自己的專業(yè)領(lǐng)域，對其他領(lǐng)域不甚了解，這樣顯然不利于患者得到綜合診療。IBD 在消化道疾病中診斷和治療難度相對較大。傳統(tǒng)治療模式下IBD 患者往往需要多次轉(zhuǎn)診耗時(shí)長，容易誤診漏診，治療方案依從性差，得不到系統(tǒng)護(hù)理，且治療費(fèi)用高。臨床上被誤診為闌尾炎或腸梗阻而手術(shù)的IBD 患者屢見不鮮[4]。然而，我國IBD 專科醫(yī)生十分匱乏，很多醫(yī)院沒有專科IBD 醫(yī)生，通過愛在延長中國炎癥性腸病基金會(huì)（CCCF）平臺招募符合要求的CCCF ?？艻BD 醫(yī)生僅377 名，高質(zhì)量IBD 中心數(shù)量也屈指可數(shù)，無法滿足日益增長的健康醫(yī)療需求。落實(shí)到教學(xué)中從而衍生出很多問題。IBD 的教學(xué)課時(shí)在消化內(nèi)科學(xué)的學(xué)時(shí)中占比很小，醫(yī)學(xué)院教學(xué)以理論灌輸為主，十分枯燥乏味，學(xué)習(xí)效果不佳。教學(xué)資源十分缺乏，有些醫(yī)院沒有足夠IBD 患者資源，無法給學(xué)生提供全面最新的教學(xué)資源。以上這些原因?qū)е孪瘍?nèi)科研究生對IBD 理解和認(rèn)識不夠全面和深入，選擇以IBD 作為研究方向的研究生數(shù)量也十分有限。因此，早日實(shí)行和應(yīng)用新的更好的教學(xué)方法對IBD 的教學(xué)勢在必行[5]。

2 新的教學(xué)方法的應(yīng)用

IBD的發(fā)生和發(fā)展難免會(huì)涉及多個(gè)學(xué)科的合作診療，消化病學(xué)、大腸外科學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)，乃至檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、精神心理學(xué)，每一個(gè)學(xué)科都對該病的診治發(fā)揮重要作用，缺一不可。多學(xué)科診療模式（簡稱MDT），是現(xiàn)代國際醫(yī)療領(lǐng)域廣為推崇的領(lǐng)先診療模式。MDT 在打破學(xué)科之間壁壘的同時(shí)，可以有效推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、科室和醫(yī)院的共同提高[6]。國內(nèi)很多大型醫(yī)院早已打破以單一學(xué)科治療分科的舊機(jī)制，建立起以病種為單位的“一站式”多學(xué)科診治中心，被臨床廣泛應(yīng)用[7]。在各學(xué)科專家的大力支持下搭建起多學(xué)科診療平臺，實(shí)現(xiàn)各科資源和優(yōu)勢的最大化整合，提高診治質(zhì)量。從根本上降低醫(yī)療費(fèi)用，大大改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。MDT 是對臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)，更對當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育者提出了更高的要求。授課教師需打破學(xué)科間的界限，融合其他相關(guān)的學(xué)科，構(gòu)建符合疾病發(fā)展的邏輯思維教學(xué)模式，將相關(guān)知識進(jìn)行串聯(lián)，如內(nèi)科、影像、檢驗(yàn)、病理等，要保證整合課程的連貫性和系統(tǒng)性[8]。如何從多學(xué)科角度將疾病知識和診治經(jīng)驗(yàn)傳授給當(dāng)今的醫(yī)學(xué)研究生們是醫(yī)學(xué)教師值得思考和探索的重要問題。

MDT 討論教學(xué)就是MDT 團(tuán)隊(duì)為師資基礎(chǔ)，應(yīng)用病例教學(xué)法把IBD 理論知識與臨床實(shí)際病情結(jié)合起來，通過讓學(xué)生親身參與MDT 病例討論和MDT 課程，以提高學(xué)生對炎癥性腸病的綜合分析能力，建立多學(xué)科臨床思維，并調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性，提高學(xué)習(xí)效率[6]。浙大二院消化內(nèi)科IBD 診治中心建立了以消化內(nèi)科醫(yī)生為主導(dǎo)，大腸外科醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師、病理科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師和?？谱o(hù)士等參與的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),設(shè)立了IBD ?？崎T診和醫(yī)患共同決策門診，制定了IBD 診療常規(guī)，針對診治疑難的IBD 患者每周組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論。MDT 討論患者一般是病情復(fù)雜，診斷或治療疑難，需要結(jié)合多學(xué)科意見的病例，學(xué)生通過總結(jié)和復(fù)習(xí)患者病史特點(diǎn)了解IBD 的診治過程和要點(diǎn)。

另一方面，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生將理論知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐的能力，是醫(yī)學(xué)研究生成長為一名醫(yī)生的必經(jīng)階段[9]。翻轉(zhuǎn)課堂為近年來的新型教學(xué)模式，通過將學(xué)生“被動(dòng)輸入”的角色轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與”的學(xué)習(xí)主體，使教學(xué)內(nèi)容更加豐富、形式更加多樣化，已在多種學(xué)科教學(xué)中得到了較滿意的教學(xué)成效[10]，也有學(xué)者探討了翻轉(zhuǎn)課堂能否用于臨床教學(xué)[11-12]，但尚未見到用于醫(yī)學(xué)研究生消化系病教學(xué)中的報(bào)道。我們每周設(shè)立一個(gè)專業(yè)方向的“專業(yè)小課堂”。醫(yī)學(xué)研究生通過提前預(yù)習(xí)討論及查閱相關(guān)理論知識和研究進(jìn)展，每周請一位MDT 團(tuán)隊(duì)教師對本專業(yè)IBD 理論知識和研究熱點(diǎn)問題進(jìn)行授課講解，研究生們根據(jù)自己查閱的內(nèi)容與教師進(jìn)行討論。具體內(nèi)容如下：（1）消化內(nèi)科學(xué)教師主要以《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018 年北京）》[13]為基礎(chǔ)，介紹IBD 最新流行病學(xué)現(xiàn)狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)鏡下表現(xiàn)和治療的最新內(nèi)科藥物[14]，特別是多種生物制劑的選擇。同時(shí)介紹疾病研究的熱點(diǎn)問題。（2）大腸外科學(xué)：圖文視頻的方式介紹IBD 的手術(shù)指征、手術(shù)方式和特點(diǎn)。（3）影像學(xué)教師：以《中國炎癥性腸病影像檢查及報(bào)告規(guī)范專家指導(dǎo)意見》[15]講解IBD 患者影像學(xué)診斷和鑒別診斷，不同影像檢查方式的特點(diǎn)，研究熱點(diǎn)和方向。（4）病理學(xué)教師：以《中國炎癥性腸病病理診斷專家指導(dǎo)意見》[16-17]介紹IBD患者病理學(xué)診斷依據(jù)和鑒別診斷的要點(diǎn)。

最后由消化內(nèi)科醫(yī)生以具體病例為范本，完整介紹IBD 患者的診斷和治療的全過程，總結(jié)其中的知識點(diǎn)和臨床實(shí)踐要點(diǎn)。并鼓勵(lì)同學(xué)們針對病例和學(xué)到的理論提出臨床應(yīng)用及隨訪的實(shí)際問題，在教師指導(dǎo)下尋找答案。

3 創(chuàng)新性和可行性

當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)信息從本質(zhì)上是跨學(xué)科的，MDT 教學(xué)模式提供了一個(gè)多學(xué)科協(xié)作教學(xué)很好的方法，也為醫(yī)學(xué)生提供了從提出問題到解決問題的完整過程的機(jī)會(huì)。來自不同學(xué)科的教師可以呈現(xiàn)不同學(xué)科的對疾病理解的視角，為學(xué)生獨(dú)特的疾病多面觀。對學(xué)生來講，同一個(gè)時(shí)間段同時(shí)學(xué)習(xí)診斷、治療、影像、病理、藥理等多方面知識，學(xué)習(xí)效率大大提高了，學(xué)科之間緊密相連，互相補(bǔ)充，鍛煉自己融會(huì)貫通的能力。而且，學(xué)生在過程中學(xué)會(huì)如何從不同的角度進(jìn)行表達(dá)闡述自己的觀點(diǎn)，提高醫(yī)學(xué)表達(dá)能力，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生以后也可能作為多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)的一份子，MDT 教學(xué)法為臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。

另一方面，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用廣泛并取得較好效果[18]。教師們可以通過課前視頻及提問引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，同學(xué)們也高度評價(jià)在翻轉(zhuǎn)課堂中使用小組討論活動(dòng)，增加他們學(xué)習(xí)的動(dòng)力，提高他們對課程的參與度和興趣。此外，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法比傳統(tǒng)課堂教學(xué)更有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績。其中原因可能是翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)可以不受限制地訪問預(yù)先錄制的內(nèi)容課前的視頻講座，使學(xué)生可以在任何時(shí)間，在任何地點(diǎn)，按照自己的節(jié)奏進(jìn)行學(xué)習(xí)。學(xué)生還可以多次觀看視頻，更好地理解學(xué)習(xí)內(nèi)容[19]。另一種解釋是課堂上可獲得更多的主動(dòng)學(xué)習(xí)時(shí)間幫助學(xué)生提高對課程的理解。許多課堂活動(dòng)如小團(tuán)體討論促進(jìn)了學(xué)生與學(xué)生之間的互動(dòng)，從和同學(xué)搭檔查詢資料中學(xué)習(xí)分工合作的要點(diǎn)，提問的技巧、組織管理的能力，為成為準(zhǔn)醫(yī)生做好鋪墊[20]。教師們也覺得他們有更多的機(jī)會(huì)在課堂上提供更多的反饋。學(xué)生也有更多的機(jī)會(huì)在翻轉(zhuǎn)課堂中應(yīng)用他們的知識。希望教師們利用這一新的教學(xué)模式，為學(xué)生打下更扎實(shí)的理論基礎(chǔ)[21]。

文章首次提出將MDT 討論及翻轉(zhuǎn)教學(xué)結(jié)合起來，一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教育的不足。MDT 教學(xué)以最新指南及文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，與臨床病例結(jié)合起來，為IBD 理論結(jié)構(gòu)提供最全面的理論體系知識，解決教材知識陳舊的問題，增加合作醫(yī)療的學(xué)習(xí)觀念。學(xué)生通過多學(xué)科學(xué)習(xí)，可以從不同的切入點(diǎn)，完成不同層次的科研論文項(xiàng)目。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)主動(dòng)能動(dòng)性，并拓展研究生的研究思維，發(fā)現(xiàn)臨床問題和研究熱點(diǎn)，為基礎(chǔ)研究工作提供思維的火花和靈感。對于老師和學(xué)生來說是雙贏的局面，特別有益于高年級即將步入臨床工作的醫(yī)學(xué)生學(xué)以致用，提高臨床實(shí)踐能力，理解從臨床問題轉(zhuǎn)化到科學(xué)問題的關(guān)鍵。這些都是醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)生過程中的必修課。二者有機(jī)結(jié)合起來，為IBD 教學(xué)提供新的思路。

4 未來和展望

隨著醫(yī)療技術(shù)和藥物的發(fā)展，IBD 的診治也發(fā)生了巨大變化。醫(yī)學(xué)研究生是未來醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的后備軍，新時(shí)代研究生不應(yīng)拘泥于陳舊的教學(xué)模式，我們提倡應(yīng)用多學(xué)科討論聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，以激發(fā)研究生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性。這項(xiàng)新型教學(xué)模式的實(shí)施需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)教師的參與和堅(jiān)持，但可行性強(qiáng)、創(chuàng)新性高，既能為研究生提供全面的學(xué)習(xí)平臺，又能成為研究生科研創(chuàng)新的源泉，是未來醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向。

綜上所述，基于多學(xué)科討論及翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在IBD 教學(xué)中有很大的應(yīng)用價(jià)值。有望解決IBD 課時(shí)少、教學(xué)任務(wù)繁重的教學(xué)現(xiàn)狀，相信會(huì)在實(shí)踐中不斷完善，先從高質(zhì)量的IBD 中心開始，推廣到全國各大醫(yī)學(xué)院校。