張川林 涂思義

作者單位：福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建福州 350000

中醫(yī)呼吸內(nèi)科是中醫(yī)臨床中較為重要的一個科室，專業(yè)性較強、涉及面較廣，中醫(yī)呼吸內(nèi)科較為常見的疾病如感冒、咳嗽、哮病、肺脹等，一般具有系統(tǒng)規(guī)律的發(fā)展變化趨勢，發(fā)病機理相對明確，病因通常有跡可循，故需要住院醫(yī)師具有較好的中醫(yī)辨證思維能力[1]。國內(nèi)報道[2-3]顯示，在中醫(yī)呼吸內(nèi)科相關(guān)教育方面，需加強對學生辨證思維的建設(shè)，提高其在三焦辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證等方面的專業(yè)能力。傳統(tǒng)住培模式多為“填鴨式”帶教，雖住培內(nèi)容豐富、全面，但住院醫(yī)師主動學習積極性欠佳，且處理問題時缺乏主見，難以獲得理想住培效果。隨著我國教育事業(yè)的不斷發(fā)展，各種教育方法不斷優(yōu)化，醫(yī)學教育也獲得較大提升，為進一步探索中醫(yī)呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師住培的教學方法，問題為中心教學模式（problem based learning，PBL）及Seminar 教學法逐漸被引入住培教學中。在住院醫(yī)師住培教學過程中，PBL、Seminar 教學法均具有顯著優(yōu)勢。基于此，筆者認為將PBL 與Seminar 教學法結(jié)合應(yīng)用，可提高中醫(yī)呼吸內(nèi)科參與住培住院醫(yī)師的臨床綜合能力。

1 PBL、Seminar 教學法概述

問題為中心教學模式（problem based learning，PBL）是美國神經(jīng)病學教授Barrows 在1969 年創(chuàng)建的教育模式，強調(diào)以問題為驅(qū)動，在帶教教師引導下，讓學生帶著問題和目標進行學習，有助于提高其主觀能動性，近年來其應(yīng)用逐漸廣泛，在改善教育效果方面展現(xiàn)出良好應(yīng)用前景[4-5]。PBL 的重點在于明確目標、提出問題、結(jié)合具體臨床病例進行討論3 方面，國外Lennon O等[6]報道指出，PBL 教學模式是塑造學生獨立思考能力、培養(yǎng)學生各方面創(chuàng)新能力、有效運用知識解決實際問題能力的有效措施。受傳統(tǒng)“填鴨式”教育模式的影響，PBL 教學法在我國實施面臨諸多困難，但自主的理念仍不失為未來醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢。Seminar 教學法是歐美高校課堂普遍應(yīng)用的教學方法，19 世紀初，德國率先將Seminar 教學方法引入大學的哲學和語言教學中，其重點在于教師與學生之間的互動，引導學生發(fā)表自己的觀點，在互相討論過程中逐漸培養(yǎng)學生的評判性思維和創(chuàng)新能力，其教學目的是使學生由“我學”被動學習轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W”的主動學習[7-8]。目前，Seminar 教學法在國內(nèi)的應(yīng)用也逐漸開展，國內(nèi)相關(guān)臨床[9-10]研究顯示，Seminar 教學模式能顯著提高針灸推拿專業(yè)學生的學習興趣和自主學習的積極性，有助于提高學生的歸納和分析問題能力以及臨證的思辯能力。

2 PBL 聯(lián)合Seminar 教學法應(yīng)用現(xiàn)狀

作為兩種優(yōu)勢教育模式，PBL、Seminar 教學法均有各自優(yōu)缺點，PBL 重點在于解決具體問題，而對疾病全面認識存在欠缺[11]，而Seminar 教學法是以針對某共同研究問題，教師引導學生以學生為中心進行師生之間，生生之間共同討論，相互啟發(fā)的一種課堂互動討論模式，重點在于提高學員之間的團結(jié)協(xié)作能力[12-13]。有學者嘗試將兩種教育方法結(jié)合應(yīng)用，如李朋偉等[14]在制藥工程設(shè)計教學中開展了PBL 與Seminar 教學法聯(lián)合的教學模式，獲得很好教學效果。尚甜甜等[15]將PBL 與Seminar相結(jié)合的教學方法應(yīng)用于腎內(nèi)科護理帶教中，發(fā)現(xiàn)其能有效提高教學質(zhì)量及護生工作能力，且在保障患者護理安全方面具有良好效果。但PBL 與Seminar 教學法結(jié)合是否能改善中醫(yī)呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師住培效果，目前尚無研究報道。

3 PBL 聯(lián)合Seminar 教學法在的中醫(yī)呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師住培中具體實施

中醫(yī)呼吸內(nèi)科中老年患者和小兒居多，且患者體質(zhì)、病情、心理狀態(tài)等差異較大，對住院醫(yī)師的專業(yè)能力、溝通能力及反應(yīng)能力等要求較高。為此，根據(jù)中醫(yī)呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師住培的特點，制定具有針對性的聯(lián)合住培教育模式：（1）設(shè)計PBL 教學案例任務(wù)：組建小組，并根據(jù)住培內(nèi)容，選擇具有代表性的病例，納入PBL 教學案例，如慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、急慢性呼吸道感染等，每個月1 個主題，圍繞1 個代表性疾病，選擇3～5 個病例，進行觀察、學習，由帶教老師對病例進行分析，將疾病的發(fā)生發(fā)展、治療、干預等逐層分解細化，引出若干問題，以COPD 為例，問題設(shè)置①COPD 臨床表現(xiàn)和臨床特點是什么？②COPD的診斷要點包括哪些？③COPD 的危險因素？④COPD的主要中醫(yī)證型，其病理學基礎(chǔ)是什么？⑤COPD 治療的主要西藥、中藥方劑、針灸治療穴位等？住院醫(yī)師可分成3～5 名的小組，每位組員負責1～2 個問題，帶著明確的問題和目標在臨床真實的案例中探索學習，最后組長匯總并現(xiàn)場演示匯報。（2）每月最后1 次帶教結(jié)束后，組織1 次研討會，讓住院醫(yī)師提前對本月學習的內(nèi)容進行整理，例如案例分析中對選取病例住院期間治療方法、預后情況及住院期間發(fā)生不良反應(yīng)情況等進行歸納總結(jié)，整理知識點，兵進行簡單的分享，并提出自己的觀點，對于不同的觀點可進行討論分析，然后由帶教老師對其住培情況進行點評，指出優(yōu)缺點，針對缺點提出改正方法，最后安排住院醫(yī)師根據(jù)知識掌握情況進行查漏補缺和強化復習。（3）帶教老師總結(jié)：在PBL 聯(lián)合Seminar 教學法實施的整個過程中，帶教老師起到引導作用，重點在于住院患者疾病情況方面，包括中醫(yī)呼吸內(nèi)科患者特點、疾病類型、治療方法及注意事項等進行詳細說明。帶教老師根據(jù)學生的匯報及討論過程和結(jié)果指出不足，并進行補充，對重點、難點進行總結(jié)，尤其是整個疾病的臨床思路和臨床決策，以COPD 為，帶教老師應(yīng)重點總結(jié)其診斷、鑒別診斷及治療要點，難點是如何判定中醫(yī)證型，帶教老師應(yīng)適當引導住院醫(yī)師利用業(yè)余時間查閱最新指南，了解疾病最新動態(tài)，為住培醫(yī)師日后參與實際工作中打下良好的基層。

4 PBL 聯(lián)合Seminar 教學法的優(yōu)勢

住院醫(yī)師的傳統(tǒng)住培中，住院醫(yī)師只聽、看、模仿，缺少自主學習的能動性。PBL 與Seminar 教學法均為新興的教學方法，其中PBL 與傳統(tǒng)“填鴨式”教學不同，該教育方式通過拋出問題引導學生主動思考，通過查詢資料、與他人討論、歸納總結(jié)等過程，發(fā)掘隱含在問題背后的知識內(nèi)容，培養(yǎng)其自主發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，并能自主思考解決問題，從而提升住院醫(yī)師的住培效果[16-17]。Seminar 教學法又被稱為研討式教學法，是一種教師和學生相互啟發(fā)、互相激勵為動力的教學交流模式，帶教老師與學生共同參與，其改變了以往單調(diào)并陳舊的教學方式，例如：帶教老師擬一個中醫(yī)呼吸內(nèi)科的臨床癥狀為主題，讓學生進行分析和討論，帶教老師再給予一定的指導，這樣使學生對學過的知識點更佳深刻，有助于提高教學效果[18]。筆者認為，PBL、Seminar 教學法均為以學員為主的教育模式，學習內(nèi)容環(huán)節(jié)以問題為驅(qū)動，拓寬了學生的知識面，通過問題的提出，可讓住院醫(yī)師明確學習的重點和目標，帶著問題和目標投入到學習和實踐中，可提高其主觀能動性及解決問題的能力，增強臨床實踐能力，且能加深其對知識點的印象，這是傳統(tǒng)單一的教學方法無法做到的。另外，通過小組成員的相互協(xié)作，能提高其團隊協(xié)作能力，且能分攤?cè)蝿?wù)量，達到提高學習效率的目的；小組討論部分以總結(jié)分享和帶教老師為驅(qū)動，通過研討會讓住院醫(yī)師進行總結(jié)、分享，不僅能互相學習、查漏補缺，還可發(fā)現(xiàn)其住培中存在的問題，通過帶教老師的引領(lǐng)和總結(jié)，可有效解決相關(guān)問題，且通過自主解決問題，可逐漸培養(yǎng)住院醫(yī)師的評判性思維，有助于提高其學習積極性，增強自我效能感，提高溝通和表達能力，改善住培效果。

5 PBL 聯(lián)合Seminar 教學法在的中醫(yī)呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師住培中的應(yīng)用效果

通過2 個月的PBL 聯(lián)合Seminar 教學法住培，中醫(yī)呼吸內(nèi)科參與住培住院醫(yī)師臨床綜合考核成績、臨床實踐能力、評判性思維均得到明顯改善，且參與住培住院醫(yī)師對PBL 聯(lián)合Seminar 教學法的評價很高。PBL聯(lián)合Seminar 教學法的實施過程中筆者發(fā)現(xiàn)，部分性格內(nèi)向的住院醫(yī)師較少參與問題的討論，且很少發(fā)表自己的觀點，對于此類住院醫(yī)師，帶教老師通過點名提問的方式引導其闡述自己的觀點，并安排較活躍的住院醫(yī)師與其配合，幫助其參與到課堂討論中，獲得了良好效果。

6 小結(jié)

中醫(yī)呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師住培對住培醫(yī)師的臨床思辨能力和技能操作有著較高的要求，PBL 與Seminar 教學法相結(jié)合的教學模式把住培醫(yī)師變成了教學主導，教師變成了教學引導，臨床問題變成了教學向?qū)?，與傳統(tǒng)教學模式的單一、枯燥相比較，PBL 聯(lián)合Seminar 教學法住培能使住培醫(yī)師更快積累臨床經(jīng)驗，使理論與實際能夠緊密結(jié)合，在改善中醫(yī)呼吸內(nèi)科參與住培住院醫(yī)師臨床綜合考核成績、臨床實踐能力、評判性思維等方面具有明顯優(yōu)勢，通過小組協(xié)作，增強住培醫(yī)師團隊精神，培養(yǎng)其創(chuàng)造性思維，更好的接受新知識，提升實際操作能力。并且兩種教學結(jié)合有效激發(fā)住培醫(yī)師積極性，由傳統(tǒng)教學法的被動學習改變?yōu)橹鲃有詫W習，在學習過程中住培醫(yī)師積極參與討論和案例分析，并主動查找相關(guān)資料，共同分析問題的原因，并探討解決方法，在此過程中也提高了住培醫(yī)師的溝通能力及語音表達能力，加深住培醫(yī)師對知識點的理解能力，增強運用理論知識結(jié)合實際操作的能力，從而提高了住培醫(yī)師的學習成績，具有較高推廣應(yīng)用價值。但文章主要在于理論方面的探討，PBL 聯(lián)合Seminar 教學法在的中醫(yī)呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師住培中的具體應(yīng)用價值仍需通過后續(xù)的臨床研究進一步驗證。