李沂陽 田潤 孔寧 焦鳴 楊佩

近年來，隨著醫(yī)療教育的發(fā)展，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分越來越受到重視，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育進(jìn)行改良可以有助于提高我國各級醫(yī)院醫(yī)療水平，并在其中起著重要的作用[1]。關(guān)節(jié)外科學(xué)是骨外科學(xué)的重要分支，具有手術(shù)復(fù)雜和難度較大的特點(diǎn)，而傳統(tǒng)教學(xué)方法難以支撐其龐大的知識體系以及繁雜的內(nèi)容，難以提升住院醫(yī)師水平[2]。以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體的PBL（problem based learning，PBL）已在世界各國推廣多年，而依舊存在許多問題[3]。將PBL 與以案例為引導(dǎo)的學(xué)習(xí)模式（case-based learning，CBL）聯(lián)合應(yīng)用更有助于改善學(xué)習(xí)效果,重要知識的復(fù)習(xí)和運(yùn)用能力的鍛煉,可以調(diào)高PBL 教學(xué)的效率、提高PBL 教學(xué)與教學(xué)大綱的吻合程度[4]。為探索更有效的住培教學(xué)模式，2020—2021 年度我院骨關(guān)節(jié)外科將PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用。文章研究了采取不同教學(xué)方法的56 名住院醫(yī)師，旨在分析PBL 與CBL 聯(lián)合教學(xué)用于骨關(guān)節(jié)外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的實(shí)踐及效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2020 年7 月—2021 年7 月在本院骨關(guān)節(jié)外科接受住院醫(yī)師培訓(xùn)的56 名學(xué)員，按照入院考核成績排名，奇數(shù)名次和偶數(shù)名次各分一組，隨機(jī)抽取一組為PBL-CBL 聯(lián)合組，另一組為傳統(tǒng)教學(xué)組，每組28 名，其中PBL-CBL 聯(lián)合組學(xué)員年齡25～33 歲，平均年齡（27.19±1.98）歲，中位年齡27 歲，男生19 名、女生9 名；傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員年齡24～33 歲，平均年齡（26.93±2.88）歲，中位年齡27 歲，男生20 名，女生8 名。兩組年齡、性別、學(xué)歷等基線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容遵照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，教學(xué)時(shí)長均為8 課時(shí)。

1.2.1 PBL-CBL 聯(lián)合組教學(xué)方法

PBL-CBL 教學(xué)模式組教學(xué)過程分為：案例設(shè)計(jì)、問題植入、課前準(zhǔn)備、資料分享與討論、點(diǎn)評與總結(jié)等5個(gè)步驟。

案例設(shè)計(jì)：帶教老師選擇骨關(guān)節(jié)外科大綱中重點(diǎn)病種：股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎等，選擇的病例要求具有真實(shí)性、典型性且應(yīng)含有適當(dāng)鑒別診斷信息，方便拓展學(xué)習(xí)相關(guān)疾病。病例資料的收集應(yīng)詳盡，包括疾病發(fā)病情況與發(fā)展、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及治療的經(jīng)過。

問題植入：根據(jù)案例設(shè)計(jì)提出問題，問題的設(shè)置應(yīng)當(dāng)從易到難，從簡單到復(fù)雜，問題應(yīng)當(dāng)涵蓋疾病的發(fā)病機(jī)制與治療，適當(dāng)設(shè)立鑒別診斷陷阱，盡量做到體現(xiàn)臨床技能和臨床思維的訓(xùn)練。

課前準(zhǔn)備：帶教老師在教學(xué)活動前展示可能與課程疾病相關(guān)的臨床病例，并詳細(xì)說明課程的計(jì)劃與過程。要求學(xué)員課前查閱文獻(xiàn)，收集相關(guān)資料，了解相關(guān)疾病的研究進(jìn)展以及診療手段。

資料分享與討論：學(xué)員在課堂開始后將自己查閱的資料進(jìn)行相互交流，討論并對展示的典型臨床病例進(jìn)行模擬問診、查體，加深印象訓(xùn)練臨床技能。學(xué)員分組根據(jù)所學(xué)理論對設(shè)立問題進(jìn)行討論，帶教老師在過程中引導(dǎo)學(xué)生并糾正錯(cuò)誤，把握討論的深度與廣度。

點(diǎn)評與總結(jié)：帶教老師在學(xué)生討論結(jié)束后對整個(gè)學(xué)習(xí)過程進(jìn)行點(diǎn)評，指出學(xué)員存在的問題，并對討論中出現(xiàn)的問題進(jìn)行解答，進(jìn)一步強(qiáng)化課程的學(xué)習(xí)要點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)員臨床思維。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)組教學(xué)方法

傳統(tǒng)組沿用常規(guī)教學(xué)方法，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)大綱要求指導(dǎo)學(xué)員參與病房、門急診的日常診療工作，對骨關(guān)節(jié)外科疾病基本知識與技能進(jìn)行講解。

1.3 觀察指標(biāo)

在課程學(xué)習(xí)后對兩組學(xué)員進(jìn)行理論知識、臨床技能、綜合能力的考核。其中理論知識考核采取筆試的方式，內(nèi)容主要涉及骨關(guān)節(jié)外科相關(guān)基礎(chǔ)知識。臨床技能考核主要由帶教老師按照百分制對學(xué)員完成骨關(guān)節(jié)外科相關(guān)技能操作的情況進(jìn)行評分，操作包括骨關(guān)節(jié)外科傷口拆線換藥、關(guān)節(jié)腔穿刺、手術(shù)消毒鋪巾、手術(shù)切口的縫合等。綜合能力考核學(xué)員病史采集、病歷書寫、體格檢查以及影像（X 線、CT）診斷，由帶教老師按照百分制對學(xué)員完成情況進(jìn)行評分。在學(xué)員完成考核后，通過問卷調(diào)查的方式對教學(xué)方式和效果進(jìn)行評價(jià)。最終將分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì) 到60～70 分，71～80 分，81～90 分，91～100分4 個(gè)分值區(qū)間以顯示各分值區(qū)間人數(shù)分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)后考核成績

PBL-CBL 聯(lián)合組的學(xué)員理論知識、臨床技能及綜合能力考核成績均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組教學(xué)模式成績比較（分，）

表1 兩組教學(xué)模式成績比較（分，）

表2 兩組教學(xué)模式考核分值分布（名）

2.2 兩種教學(xué)法的評價(jià)

考核結(jié)束后，采用不記名方式對兩組學(xué)員發(fā)放自制調(diào)查問卷，發(fā)放56 份，回收56 份，回收率100%，有效率100%。調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行分析顯示：PBL-CBL 聯(lián)合組住院醫(yī)師總體評價(jià)滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組，見表3。

表3 不同教學(xué)模式教學(xué)效果的評價(jià)[名（%）]

3 討論

醫(yī)學(xué)教育的歷史源遠(yuǎn)流長，人類為了把與疾病斗爭過程中積累的經(jīng)驗(yàn)傳給后人便產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)教育。醫(yī)學(xué)知識更新迭代速度極快，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)2020 年醫(yī)學(xué)知識倍增只需要短短的73 天。醫(yī)務(wù)工作者如何在醫(yī)學(xué)知識爆炸的大環(huán)境下與時(shí)俱進(jìn)是醫(yī)學(xué)教育界的一個(gè)難題，這不僅需要先進(jìn)的學(xué)習(xí)方法還需要優(yōu)秀的教學(xué)方式，因此醫(yī)學(xué)教育一直是教育改革的最前沿，擁有最先進(jìn)的教育模式。

外科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)課程中具有舉足輕重的地位，而骨科學(xué)內(nèi)容作為外科學(xué)的分支也同樣占據(jù)了十分重要的地位。骨關(guān)節(jié)外科作為骨科領(lǐng)域重要組成部分，近年來發(fā)展迅速，學(xué)科變化較大，對教育質(zhì)量和教學(xué)模式的要求也日益增高，如關(guān)節(jié)外科的特殊檢查方法與特殊體位影像學(xué)、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、3D 打印技術(shù)的學(xué)習(xí)需要更加先進(jìn)的教學(xué)模式來支撐[5-6]。目前已有將新的教學(xué)工具如3D 打印技術(shù)、手術(shù)虛擬教學(xué)、三維有限元技術(shù)、VR、AR、MR 技術(shù)應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)外科教學(xué)的先例，均取得不錯(cuò)的教學(xué)效果[7-9]。這些教學(xué)工具的應(yīng)用提高了學(xué)員三維層面的空間立體記憶，但由于骨關(guān)節(jié)外科又是一門理論性、實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，各病種相關(guān)的知識點(diǎn)復(fù)雜且瑣碎，教學(xué)模式的改良要比教學(xué)工具顯得更為迫切。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，住培作為培養(yǎng)我國臨床醫(yī)學(xué)人才的重要基石，是使醫(yī)學(xué)生將理論納入實(shí)際應(yīng)用的重要階段[10]。住培的目的在于培養(yǎng)既有深厚基礎(chǔ)理論、扎實(shí)臨床實(shí)踐技能又具備高尚的職業(yè)道德的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才[11]。雖然住培醫(yī)生已經(jīng)經(jīng)過了系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，具備了必要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識與基本臨床技能，但目前仍然存在著在應(yīng)對各種臨床問題時(shí)出現(xiàn)能力不足的現(xiàn)象。因此，針對骨關(guān)節(jié)科住培生的教學(xué)應(yīng)該同傳統(tǒng)的教學(xué)模式有所區(qū)別[2，5]。傳統(tǒng)教學(xué)模式一直是醫(yī)學(xué)教育的主流，老師通過講課傳授醫(yī)學(xué)知識是一種默認(rèn)的教學(xué)方式，因?yàn)樗诖罅柯牨娒媲皞鬟f核心知識是最快速的，適用于各種人群的各個(gè)階段，是一種經(jīng)典的教學(xué)方式，但是也存在許多弊端如教學(xué)方式呆板，內(nèi)容枯燥，難以激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣等[12]。根據(jù)我們以往接受傳統(tǒng)教學(xué)模式學(xué)習(xí)的規(guī)培生學(xué)員反應(yīng)，每次教學(xué)過后，大部分的規(guī)培學(xué)員仍然不清楚骨關(guān)節(jié)外科的學(xué)習(xí)思路，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累較少，面對具有相似癥狀的疾病如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷和鑒別沒有思路，帶教老師往往需要花費(fèi)數(shù)倍的時(shí)間來重復(fù)同一知識點(diǎn)，增加了帶教老師的負(fù)擔(dān)與學(xué)員的壓力。PBL 教學(xué)模式作為一種現(xiàn)代教學(xué)理念，日益成為醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生學(xué)習(xí)和教學(xué)創(chuàng)新的重要方向，它以案例為教學(xué)中心，學(xué)員對案例資料進(jìn)行收集，醫(yī)師對疾病診斷、治療、預(yù)后以及前沿技術(shù)等問題進(jìn)行提問，課堂授課的過程中以學(xué)生既往臨床知識以及新技術(shù)為指導(dǎo)，PBL 教學(xué)模式的重點(diǎn)在于疾病診斷與治療方法的解釋說明，并完善補(bǔ)充學(xué)員制定的臨床診療方案[13-14]，進(jìn)而提高了學(xué)員的綜合能力。PBL 教育模式的理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)十分契合，指數(shù)級增長的醫(yī)學(xué)知識必然是無法通過填鴨式教學(xué)進(jìn)行傳授的，PBL 教學(xué)模式提高了規(guī)培學(xué)員最關(guān)鍵的自主學(xué)習(xí)能力，是一種可持續(xù)發(fā)展的教學(xué)模式。而CBL 教學(xué)模式核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”。它借助案例為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，將醫(yī)學(xué)知識概念具體化，更能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生對知識掌握的更加牢固，幫助學(xué)員形成臨床思維，該教學(xué)方式的重點(diǎn)在于增強(qiáng)學(xué)員思辨能力并培養(yǎng)學(xué)員自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，可提高教學(xué)效果[15]。醫(yī)學(xué)在不斷地進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識更新?lián)Q代很快，但是最基本的醫(yī)學(xué)知識如解剖學(xué)、病理生理學(xué)還有疾病的特征一般是不會有太大變化的。因此CBL 教學(xué)模式這一可以奠定學(xué)員臨床基礎(chǔ)的教學(xué)模式正好可以和能夠提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力的PBL 教學(xué)模式相結(jié)合，使規(guī)培學(xué)員在積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高臨床素養(yǎng)的同時(shí)也具備開闊的醫(yī)學(xué)視野和一定的科研探索能力。目前國內(nèi)已有許多將PBL 和CBL 教學(xué)模式用于醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科的教育，均取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果，也在不斷地摸索進(jìn)步。這兩種教學(xué)模式在側(cè)重點(diǎn)上存在一定的差異，但具備有互相補(bǔ)充的特點(diǎn)[16-20]，兩種教學(xué)模式相結(jié)合不失為一種培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的教學(xué)方法。

文章研究中，PBL-CBL 聯(lián)合組學(xué)生對教學(xué)模式滿意程度達(dá)93%，高于傳統(tǒng)教學(xué)組64%滿意度。在學(xué)生問卷調(diào)查反應(yīng)出學(xué)生的各方面觀察指標(biāo)在PBL-CBL 聯(lián)合組更優(yōu)。并且PBL-CBL 聯(lián)合組的學(xué)員理論知識、臨床技能及綜合能力考核成績均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組。根據(jù)觀察結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)，將上述兩種教學(xué)方式相結(jié)合來展開骨關(guān)節(jié)科的教學(xué)工作，可以有效地提升骨關(guān)節(jié)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)工作的綜合質(zhì)量，提升規(guī)培學(xué)員的各方面能力。本研究聚焦于骨關(guān)節(jié)外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，在充分了解學(xué)科及學(xué)員特點(diǎn)后制定了合適的教學(xué)方案并對教學(xué)效果進(jìn)行了評價(jià)追蹤，取得了一定的研究結(jié)果。綜合本次研究，在進(jìn)行關(guān)節(jié)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)的過程中可以按照PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法相結(jié)合的方式展開教學(xué)工作，PBL 聯(lián)合CBL教學(xué)有助于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體培訓(xùn)質(zhì)量，有利于培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，并得到住培醫(yī)師認(rèn)可，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式提供了新的思路。