李士傳，茍海昕，蔡程辰，劉苗苗，徐小麗，俞泓波，雷一鳴，張同鍇，沈理泱，王文昊，朱斌，吳弢

1.復旦大學附屬華東醫(yī)院傷外科，上海 200040；2.復旦大學附屬華東醫(yī)院推拿科，上海 200040

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的退行性改變，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)［1］。骨關(guān)節(jié)炎多見于中老年人，65 歲以上人群患病率超過50%［2］，而膝關(guān)節(jié)又是骨關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位，研究顯示我國癥狀性KOA的患病率為8.1%［3］。老年KOA 患者常發(fā)生跌倒造成骨折，影響了患者的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。加之老年人合并疾病多，無法耐受手術(shù)，故西醫(yī)治療以非甾體抗炎藥為主。部分患者可能因胃腸道不適等不良反應(yīng)而不規(guī)范用藥，進而影響療效。中醫(yī)治療KOA操作簡便、創(chuàng)傷小，局部外用和口服中藥可緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，老年患者多易接受［4］。本研究旨在探究中醫(yī)綜合療法治療老年KOA 的臨床療效，建立適用于老年KOA 患者的中醫(yī)綜合治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年9月—2021年12月，募集復旦大學附屬華東醫(yī)院傷外科收治的老年KOA 患者136 例。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）符合KOA 診斷標準［2］；（3）Kellgren?Lawrence 分級［5］Ⅰ～Ⅲ級，或Recht 分級［6］Ⅰ～Ⅲ級；（4）接受過其他保守治療者需經(jīng)過2周的脫敏期。排除標準：（1）合并其他膝關(guān)節(jié)疾病者；（2）既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（3）合并嚴重心腦血管疾病者；（4）合并風濕性疾病或急性損傷者；（5）治療部位皮膚破損或不適宜外治者。

1.2 診斷標準

參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》［2］：（1）近1 個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X 線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和／或囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）晨僵≤30 min；（4）活動時有骨摩擦音（感）。符合（1）＋（2）～（4）中任意1 條即可確診。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組觀察組通過中醫(yī)綜合療法（芪防膝痹方、華傷I 號熨療方和理筋整膝五步法）治療4 周。

1.3.1.1 芪防膝痹方生黃芪15 g、漢防己12 g、制蒼術(shù)12 g、川牛膝12 g、全當歸9 g、仙靈脾12 g，水煎400 mL，早晚2 次溫服，每次200 mL。

1.3.1.2 華傷Ⅰ號熨療方海桐皮、威靈仙、防風、防己、葛根、白芷、羌活、獨活、桑枝、桂枝、海風藤、透骨草、絡(luò)石藤、伸筋草、丁香、制川烏、制草烏、花椒、干姜、雞血藤、川芎、續(xù)斷、延胡索、紅花、當歸。將上述藥材放入棉布袋中隔水蒸30 min 后，將藥袋置于膝關(guān)節(jié)處熨療20 min，每天1 次，每周5 次。

1.3.1.3 理筋整膝五步法（1）理筋法：患者俯臥位，醫(yī)師用拿法和法放松患者大腿和小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)肌肉2 min，一指禪推委中穴及周圍2 min；（2）推髕法：患者仰臥位，醫(yī)師左手固定患者膝關(guān)節(jié)下部，右手拇指和食指按住髕骨上下緣上下推動髕骨20 次、左右推動髕骨20 次；（3）揉膝法：患者仰臥位，醫(yī)師用拿法放松大腿及小腿內(nèi)／外側(cè)肌肉，揉法按揉膝關(guān)節(jié)及周圍肌肉、韌帶和肌腱3 min；（4）拔伸法：醫(yī)師雙手握住患者小腿，拔伸膝關(guān)節(jié)持續(xù)3 s，以膝關(guān)節(jié)被輕微牽拉開為度，同時輕輕抖動患者下肢和膝關(guān)節(jié)，反復3 次；（5）屈伸法：醫(yī)師握住患者小腿，屈曲和伸展患者膝關(guān)節(jié)，同時使膝關(guān)節(jié)做內(nèi)旋與外旋活動，伸膝過程中醫(yī)師縱向牽拉患者小腿，反復3 次。每次治療20 min，每周2 次。

1.3.2 對照組對照組采用西醫(yī)綜合療法（塞來昔布、濕熱袋敷療和關(guān)節(jié)松動術(shù)）治療4 周。

1.3.2.1 塞來昔布口服塞來昔布膠囊（200 mg，美國輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20140106），每天1 次。

1.3.2.2 濕熱袋敷療硅膠顆粒裝入20 cm ×30 cm 棉布袋，加熱至80 ℃。治療部位上鋪干毛巾后放上濕熱袋，外蓋毛毯保溫。每次20 min，每天1 次，每周5 次。

1.3.2.3 關(guān)節(jié)松動術(shù)［7］長軸牽引、前后向滑動、后前向滑動、伸膝擺動、旋轉(zhuǎn)擺動。每次治療20 min，每周治療2 次。

1.4 結(jié)局指標

治療前、治療4 周后分別評定患者視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC）及起立行走計時（Timed Up and Go，TUG），記錄不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4.1 VAS［8］根據(jù)患者最近24 h 的疼痛情況評定，總分0～10 分，0 分為不痛，10 分為最痛。

1.4.2 WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)［9］WOMAC 從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3 部分進行評估，共24 個項目，每項分為無困難（0 分）、輕微（1 分）、中等（2 分）、非常（3 分）和極端（4 分）共5 個等級，總分96 分。

1.4.3 TUG［10］記錄受試者從座椅上站起，步行3 m 后返回并再次坐下的用時。

1.4.4 不良反應(yīng)記錄研究過程中出現(xiàn)的皮膚過敏、胃腸道不良反應(yīng)等。

1.5 樣本量估算

根據(jù)前期預(yù)試驗結(jié)果，治療后觀察組VAS 評分（2.40±0.65）分，治療后對照組VAS 評分（2.80 ±0.84）分，設(shè)α ＝0.05（雙側(cè)），β ＝0.2，n＝2［（Zσ＋Zβ）×σ／δ］2。計算得最小樣本量為每組57 例，2 組共114例，考慮到臨床脫落率為20%，預(yù)估需收集136 例。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)檢驗若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用Wilc?oxon 秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較

研究過程中脫落14 例，最終入選122 例老年KOA，年齡60～85 歲，平均（70.8 ±5.1）歲，其中男性28 例、女性94 例。通過隨機數(shù)字表將受試者隨機分為觀察組（n＝61）和對照組（n＝61）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（20190087），所有入組患者均已簽署知情同意書。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2 組一般資料比較

2.2 2 組VAS 和TUG 比較

治療前，2 組VAS 和TUG 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后2 組VAS 評分降低（P＜0.001），TUG 減少（P＜0.001）。與對照組比較，觀察組VAS 和TUG 治療前后的差值較大，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2 組VAS 和TUG 比較

2.3 2 組WOMAC 評分比較

治療前，2 組WOMAC 疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后2 組WOMAC 疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能評分均降低（P＜0.001）。與對照組比較，觀察組疼痛和關(guān)節(jié)功能評分治療前后的差值較大，差異有統(tǒng)計學意義。2 組僵硬評分治療前后的差值差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2 組WOMAC 評分比較（分）

2.4 不良反應(yīng)

觀察組2 例患者出現(xiàn)腹瀉，3 例患者熱敷后出現(xiàn)皮膚瘙癢；對照組5 例患者出現(xiàn)胃部不適。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（8.20%vs8.20%，χ2＝0.000，P＝1.000）。

3 討論

KOA 好發(fā)于中老年人，因肝腎虧損、氣血不足，導致經(jīng)絡(luò)不通，筋脈失其所養(yǎng)。本次研究通過中醫(yī)綜合療法治療KOA，注重補益肝腎、調(diào)和氣血。目前臨床上西醫(yī)多以非甾體抗炎藥塞來西布治療KOA，而芪防膝痹方治療KOA 的臨床效果與塞來昔布基本相同，故此次研究選擇塞來昔布作為陽性對照藥［11?12］。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療4 周后，觀察組VAS 評分及WOMAC 疼痛、關(guān)節(jié)功能評分降低，且組間治療前后的差值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），提示中醫(yī)綜合療法在鎮(zhèn)痛和改善關(guān)節(jié)活動方面的效果優(yōu)于對照組，而這也使得患者的TUG 得以增快。治療4 周后，2 組TUG 時間雖都減少，但觀察組耗時更短（P＝0.024）。考慮芪防膝痹方能夠抑制軟骨細胞凋亡，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，減輕疼痛［13?14］。方中黃芪所含的黃芪甲苷可以保護軟骨，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變；牛膝所含的牛膝總皂具有較好的抗炎和緩解疼痛作用；當歸和防己中的粉防己堿可以抑制前列腺素E2 等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而達到消炎鎮(zhèn)痛的作用［15?18］。華傷I 號熨療方注重對慢性勞損的修復，具有祛風濕、止痹痛、補氣血、強筋骨的作用，采用熱敷熨療的方式，能夠起到熱療與藥物治療的雙重作用。該方是在海桐皮湯基礎(chǔ)上加絡(luò)石藤、海風藤、桑枝和伸筋草以祛風濕，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛；加羌活、獨活和葛根以祛風除濕止痛；加制川烏、草烏、丁香、花椒和干姜以溫經(jīng)散寒，除濕止痛；加延胡索、雞血藤和續(xù)斷行氣活血補血，補腎壯骨通絡(luò)。已知海桐皮湯可以延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，促進軟骨修復［19］。團隊前期研究顯示理筋整膝五步法配合華傷I 號熨療方可以有效改善老年寒痹證型KOA 患者疼痛、關(guān)節(jié)活動度和生活質(zhì)量［20］。中醫(yī)手法治療能改善關(guān)節(jié)及周圍肌肉的血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，促進軟骨再生，延緩KOA 病情發(fā)展，同時促進肌肉恢復，增強肌肉力量，改善患者步態(tài)和行走功能［21］。根據(jù)此次研究，治療4 周后，2 組WOMAC 僵硬評分均降低，但組間比較未見明顯差異。考慮KOA患者的膝關(guān)節(jié)僵硬在久坐后或起床時較為明顯，綜合治療能減輕2 組患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)活動功能，患者日常活動量增加，促進了下肢血液循環(huán)，因此治療后2組的僵硬癥狀差異不明顯。

綜上所述，中醫(yī)綜合療法能夠一定程度上減輕患者的疼痛，改善患者的活動功能，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。但此次研究未對治療前后的影像學表現(xiàn)和炎癥因子等進行分析，后續(xù)擬從機制方面進一步深入探討中醫(yī)綜合療法的有效性。