戚曉 黃美麗

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是因組織塌陷阻塞上呼吸道從而引起低通氣和呼吸暫停等癥狀的疾病，表現(xiàn)為睡眠打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天嗜睡等[1]。長期的低通氣和呼吸暫?？梢鸬脱跹Y和高碳酸血癥，導致高血壓、心律失常、腦血管意外、心肌梗死等一系列并發(fā)癥[2-3]。國外OSAHS 發(fā)病率2%～4%[4]，國內(nèi)高達4.78%，這已然成為危害健康的公共衛(wèi)生問題[5]。OSAHS術(shù)后患者進食不科學可以引起出血，特別是過早恢復正常飲食，更容易導致術(shù)后出血[6-8]。另一方面，由于手術(shù)部位特殊，術(shù)后咽部腫脹、疼痛等原因使患者均有不同程度的進食困難[9]，進食進水量偏少，低于機體需要量，不利于患者術(shù)后康復[10]。由此可見，患者術(shù)后飲食管理至關(guān)重要?！耙曰颊邽橹行摹?的理念日益深入人心，患者作為醫(yī)療活動最直接的參與者，其作用越來越受到重視。有研究證實，患者參與醫(yī)療活動能提高患者的依從性、改善患者的臨床結(jié)局，還能提高醫(yī)患雙方的滿意度[11-13]。本研究基于目標達成理論，讓患者有意識參與飲食管理并清楚如何參與，護士給予相關(guān)的指導和教育，共同設定目標，并就實現(xiàn)目標的方法達成一致，以幫助患者恢復健康。結(jié)果表明采用患者參與飲食管理模式可明顯減輕患者疼痛、減少術(shù)后繼發(fā)性出血及嗆咳等并發(fā)癥，從而促進患者術(shù)后康復，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1—12月醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科且確診為OSAHS的患者114例為研究對象。入選條件：符合OSAHSA診斷標準[14]；年滿18周歲且能夠正常溝通；認知能力正常。排除條件：合并嚴重血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病、肝腎功能嚴重受損等患者。將患者按照組間基本資料可比原則分為對照組60例和觀察組54例。對照組中男56例，女4例；年齡41.02±11.08歲；體質(zhì)量81.52±13.29kg；BMI 27.86±3.96。觀察組中男50例，女4例；年齡39.61±11.00歲；體 質(zhì) 量80.61±12.07 kg；BMI 27.95±3.48。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊邔Ρ狙芯恐橥獠⒆栽竻⒓印?/p>

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)飲食護理、圍術(shù)期健康指導、疼痛護理及心理護理等。常規(guī)飲食護理主要包括：①告知OSAHS患者術(shù)后進食進水時間及進食種類，即全麻術(shù)后清醒 6 h 后可進食冷流質(zhì)，術(shù)后第1～7 d進食溫流食，術(shù)后7～14 d或傷口拆線后可過渡為半流質(zhì)，術(shù)后1個月后恢復正常飲食；②指導進食前后漱口、予口腔護理每日3次以保持口腔清潔；③指導少量多餐、小口進食；④指導咽部功能鍛煉；⑤遵醫(yī)囑使用止痛藥物、冰敷、放松療法等緩解吞咽痛；⑥出院時給予飲食等相關(guān)指導，隨訪時關(guān)注患者飲食及體質(zhì)量。

1.2.2 觀察組 實施患者參與飲食管理方案，首先成立由1名耳鼻咽喉頭頸外科副主任醫(yī)師、1名護士長（副主任護師）、7名臨床護士（其中主管護師4名，護師3名）、1名營養(yǎng)醫(yī)師、1名營養(yǎng)食堂負責人組成飲食管理團隊?；颊邊⑴c飲食管理方案具體內(nèi)容如下。

（1）入院時：護士結(jié)合自制的微信二維碼宣教內(nèi)容對患者進行圍術(shù)期飲食指導，告知患者術(shù)后飲食要求包括食物種類、溫度；進食體位；飲食過渡原則；進食導致相關(guān)不適如嗆咳、鼻咽反流、咽部滲血、吞咽痛等。向患者解釋參與飲食管理配合要點及重要性。

（2）手術(shù)當日：患者回病房后，給予同質(zhì)化的術(shù)后飲食指導及健康教育；發(fā)放術(shù)后每日飲食日記表格，講解填寫方法；聯(lián)系營養(yǎng)食堂配送多種類流質(zhì)。

（3）臨床護士每日評估患者進食情況：通過問卷了解影響其術(shù)后進食進水原因，如患者咽部腫痛、鼻咽反流、口腔衛(wèi)生差、胃納差、食物單一、飲食相關(guān)知識的缺乏及飲食重要性認識不足等，針對不同原因，根據(jù)患者咽部腫脹情況、吞咽情況及活動量等情況，由飲食干預小組成員和患者一起制訂飲食管理方案，每日設定各項飲食相關(guān)事項具體目標，并督促完成，期間保持動態(tài)評估患者進食情況并隨時進行方案調(diào)整。

（4）患者每日參與各項目標設定：如實填寫飲食日記內(nèi)容，具體內(nèi)容包括：①結(jié)合制定的每日進食進水量目標值合理安排進餐時間和次數(shù)。詳細記錄每次進水量、進食食物種類及量；記錄每次進食進水體位；有無嗆咳、鼻咽反流等不適；②遵醫(yī)囑含服康復新液及蜂蜜水以緩解疼痛，并做好記錄。記錄每日疼痛評分，最痛幾分，何時最痛。根據(jù)疼痛情況及對吞咽食物的影響，與醫(yī)師溝通，參與調(diào)整止痛藥物及頻度、調(diào)整蜂蜜水含服時間。③記錄每次吞咽訓練時間及舌部運動次數(shù)；④記錄每次進食前后漱口液漱口情況。

（5）護士每班至少3次評估患者并查看日記：督促患者完成當日目標；每班根據(jù)床邊評估情況結(jié)合患者飲食日記，填寫自制表格：“OSAHS患者術(shù)后飲食、疼痛及術(shù)后康復情況表格”。動態(tài)評估患者進食情況，實施針對性的強化教育即針對參與管理飲食意識差或飲食相關(guān)知識缺乏者，強化飲食相關(guān)指導，耐心講解足夠營養(yǎng)對切口黏膜生長及疾病恢復的重要性，提高其對飲食重要性的認知；針對有嗆咳、鼻咽反流、吞咽困難患者，關(guān)注其進食方法和體位是否正確，患者參與進食體位的調(diào)整以利于進食；口腔衛(wèi)生差有異味者，與患者探討原因及解決方法，關(guān)注其進食前后漱口是否正確，以改善口腔衛(wèi)生。

（6）患者參與出院計劃：出院前患者與醫(yī)護討論出院計劃；患者出院后仍做好飲食管理，預防因飲食不當引起出血、感染等并發(fā)癥；做好自我健康照護，合理減重，利用手機APP或微信等方式記錄體質(zhì)量變化，記錄夜間睡眠打鼾憋氣情況是否改善。

1.3 質(zhì)量控制

①飲食管理小組成員需明確本研究目的和意義，與患者一起制定飲食管理策略；②取得患者的理解并配合，獲得知情同意后方可進行研究；③對所有護士進行統(tǒng)一培訓，確保飲食管理策略執(zhí)行同質(zhì)化。④保持動態(tài)評估患者進食情況及飲食計劃完成情況，及時對干預策略進行調(diào)整。⑤資料收集及數(shù)據(jù)錄入時，雙人核實，若發(fā)現(xiàn)問題及時予以改正。

1.4 評價指標

（1）比較術(shù)后進食、進水量、體質(zhì)量改變量、BMI改變量。體質(zhì)量改變量=術(shù)前體質(zhì)量-術(shù)后體質(zhì)量

（2）疼痛評分：每班護士記錄班內(nèi)患者疼痛評分，統(tǒng)計術(shù)后前5 d每日24 h內(nèi)疼痛最高值作為評價指標。

（3）進食相關(guān)并發(fā)癥：包括患者進食進水是否有嗆咳、鼻咽反流等并發(fā)癥發(fā)生情況，并統(tǒng)計其發(fā)生率。

（4）術(shù)后出血情況：記錄并比較兩組患者術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率。

（5）住院周期率：記錄患者住院天數(shù)，并進行比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；兩組間各時點的均數(shù)比較采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后進食進水量、營養(yǎng)狀況比較

術(shù)后各觀察時點進食進水量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。觀察組體質(zhì)量改變量、BMI改變量均值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組進食進水量的比較（ml）

表2 兩組體質(zhì)量、BMI改變量比較

2.2 兩組疼痛評分比較

觀察組術(shù)后各觀察時點疼痛評分（取每日24 h最痛分值）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛評分比較（分）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后繼發(fā)性出血、嗆咳發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組鼻咽反流率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 兩組患者住院時間比較

結(jié)果顯示，觀察組住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者住院天數(shù)的比較（d）

3 討論

3.1 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的危害性及飲食管理的重要性

目前，OSAHS越來越受到人們的重視，長期的低通氣、呼吸暫?？蓪е赂哐獕?、冠心病等并發(fā)癥，甚至發(fā)生夜間猝死，嚴重影響患者的生命安全[15-16]。臨床多采用外科手術(shù)治療解除患者的呼吸道梗阻狀況[17]，由于咽喉部神經(jīng)分布密集，OSAHS患者術(shù)后吞咽及呼吸時疼痛難忍，嚴重影響患者的食欲[18]，進食量與進水量偏少，導致機體出現(xiàn)負營養(yǎng)且抵抗力降低，不利于切口愈合和患者康復?；颊唢嬍巢划敾?qū)︼嬍骋蟛粔蛑匾暎瑫е鲁鲅?、感染等不良后果[19]。給予患者科學的飲食管理，是促進患者傷口愈合及術(shù)后恢復的關(guān)鍵措施[20]。目前國內(nèi)外研究對OSAHS患者術(shù)后護理干預中飲食研究較少，臨床中此類患者飲食依從性較差，短期內(nèi)體質(zhì)量下降過快至營養(yǎng)失調(diào)，不利于傷口愈合，而護士單方面護理干預難以達到預期效果。

3.2 OSAHS患者參與飲食管理的效果

3.2.1 根據(jù)金的目標達成理論制定患者參與飲食管理方案 研究表明患者主動參與并承擔恢復疾病的責任，通過適當?shù)淖晕夜芾硇袨槟芸刂萍膊〉陌l(fā)展和并發(fā)癥。根據(jù)金的目標達成理論，護士和患者彼此感知對方，通過目標導向的行為，設定目標，并就實現(xiàn)目標的方法達成一致[13，21]。本研究基于此理論，讓OSAHS患者參與飲食管理，通過共同制定目標，讓患者書寫飲食日記，護士進行督促和指導，護患之間溝通并進行個性化方案調(diào)整，最終達成目標，從而提高了患者飲食管理依從性，改善患者的臨床結(jié)局。

3.2.2 患者參與飲食管理能促進患者進食進水，降低體質(zhì)量及BMI下降幅度 患者術(shù)后由于咽部腫痛等不適不愿意進食，飲食依從性差，對飲食重視性認識不足。常規(guī)的飲食干預措施效果欠佳，對照組患者進食進水量偏少；在醫(yī)囑予靜脈補液量充足的情況下，對照組術(shù)后第5天體質(zhì)量及BMI比術(shù)前下降幅度加大。短期內(nèi)體質(zhì)量下降幅度大于5%，提示營養(yǎng)不良，不利于患者康復[22]。觀察組體質(zhì)量及BMI下降幅度小于對照組，因為患者通過參與制定每日飲食計劃及目標，書寫飲食日記，提高了對飲食重要性的認知，患者能更好地參與飲食管理；通過對患者飲食情況的動態(tài)評估，護患之間不斷地溝通和交流，解決患者存在的問題并對方案進行個性化調(diào)整，使目標更加合理化，且易達成。本研究在靜脈補液量均充足的情況下，觀察組進食進水量明顯增多，術(shù)后第5天體質(zhì)量及BMI下降幅度減少，這說明患者參與飲食管理能提高患者飲食依從性，促進患者進食進水量，降低短期內(nèi)體重下降幅度，預防因營養(yǎng)不良而影響機體康復。

3.2.3 患者參與飲食管理能減輕患者疼痛 由于手術(shù)部位特殊，患者進食進水時咽部疼痛加劇，導致患者不愿意進食進水，機體缺水導致口咽部黏膜干燥而加重疼痛[23]。研究表明合適的飲食護理干預能減輕患者術(shù)后5 d內(nèi)咽痛[24]。本研究兩組患者均遵醫(yī)囑使用康復新液及含服蜂蜜[25-29]緩解咽痛。對照組予一般的飲食干預，對術(shù)后咽痛緩解效果不明顯。觀察組患者參與飲食管理，患者根據(jù)自身情況，有針對性地進食進水，不僅保證了進水量大于2000ml，減輕因口腔黏膜干燥引起的疼痛，也使疼痛控制更個體化，從而達到更好地緩解疼痛效果。

3.2.4 患者參與飲食管理能改善術(shù)后嗆咳 患者術(shù)后常出現(xiàn)腭咽關(guān)閉不全導致其進食進水時會出現(xiàn)嗆咳、鼻咽反流（吞咽時食物或水從鼻子反流出）等不適癥狀，一般與醫(yī)師技術(shù)、咽部嚴重水腫、進食疼痛影響吞咽、進食恐懼等有關(guān)[7]。本研究選取的是同一醫(yī)療組醫(yī)師的手術(shù)患者，醫(yī)師技術(shù)相關(guān)原因較小。對照組予常規(guī)飲食護理，其進食及功能鍛煉依從性差；觀察組患者參與飲食管理，參與調(diào)整合適自己的進食體位，記錄吞咽訓練、舌部運動次數(shù)，達成預期目標，促進了吞咽功能恢復，從而減少嗆咳。另一方面觀察組疼痛減輕，患者進食依從性高，吞咽時懼怕疼痛的心理減輕，對改善進食嗆咳也有一定的作用。本研究顯示觀察組嗆咳發(fā)生率降低，然而組間鼻咽反流發(fā)生率無差異，可能與術(shù)后咽部創(chuàng)面水腫至咽腔關(guān)閉不全情況未得到改善有關(guān)。

3.2.5 患者參與飲食管理能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復，縮短住院周期 術(shù)后出血是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后24 h內(nèi)原發(fā)性出血主要原因是術(shù)中的止血不徹底，而繼發(fā)性出血與創(chuàng)面感染、進食不當、咳嗽、偽膜脫落等有關(guān)。研究表明，通過嚴格控制飲食種類，促進患者科學選擇飲食，可降低繼發(fā)性出血率，促進患者康復[30-31]。本研究采用患者參與飲食管理策略，與患者一起制定個體化飲食計劃，設定目標，并督促完成。觀察組患者飲食依從性提高，能科學飲食，按計劃選擇進食種類和進食體位，并按計劃完成吞咽功能訓練促進功能恢復以減少嗆咳，從而減少了因飲食不當、嗆咳、咳嗽等而引起的繼發(fā)性出血?？梢?，患者參與飲食管理能降低術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生率，促進患者康復，從而縮短住院周期率。

4 小結(jié)

本研究基于金的目標達成理論，對OSAHS采用患者參與飲食管理策略，提高了患者飲食依從性，增加了患者術(shù)后進食進水量，降低了短期內(nèi)體質(zhì)量下降幅度，減輕了患者疼痛，改善了患者口腔衛(wèi)生狀況，提高了吞咽功能鍛煉依從性，減少術(shù)后繼發(fā)性出血、嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進切口愈合及機體康復，縮短住院周期。對于本研究存在的不足如鼻咽反流情況未得到改善、出院后飲食管理未細化及缺乏相關(guān)監(jiān)測指標等，將會進一步研究。