范海燕 陸信燕

結(jié)直腸癌是指大腸內(nèi)上皮細(xì)胞在化學(xué)、遺傳、飲食等因素的影響下，發(fā)生炎性病理性增生癌變的胃腸外科系統(tǒng)疾病[1]。常表現(xiàn)為糞便中伴隨鮮紅色血性分泌物、排便行為習(xí)慣及性狀改變、機(jī)體消瘦顯著等癥狀，若不及時加以相應(yīng)的手段治療控制，還會對患者生命健康及安全產(chǎn)生威脅。為提高患者生存率，早期、高效的治療措施至關(guān)重要[2]。在腹腔鏡下將癌種部位及其周圍組織進(jìn)行完全切除，有效控制癌細(xì)胞向肝、腎及骨骼等機(jī)體器官轉(zhuǎn)移侵犯，成為臨床治療常見手段之一[3]。但由于患者對于癌癥認(rèn)知水平不足、手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激刺激等不良因素，導(dǎo)致患者心理、生理負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，且術(shù)前禁食、禁水，極易增加患者胃腸功能紊亂、營養(yǎng)不良的發(fā)生率，機(jī)體恢復(fù)效果不盡人意[4]。因此，聯(lián)合實施精準(zhǔn)化、系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對策十分關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理干預(yù)是指以滿足患者自我需求、加速機(jī)體康復(fù)為護(hù)理目的，醫(yī)護(hù)患聯(lián)合開展的人性化、高質(zhì)量的康復(fù)干預(yù)對策，在神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病臨床護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用效果較好[5]。本研究探討醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理對策對結(jié)直腸癌術(shù)后患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇南通瑞慈醫(yī)院普外科2019年1月—2020年12月接收的結(jié)直腸癌術(shù)后患者92例為研究對象，納入條件：經(jīng)直腸指檢、色素內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、腫瘤標(biāo)志物檢查、大便隱血試驗、CT、磁共振（MRI）、免疫組化及基因檢測等符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；臨床資料完整；意識清楚。排除條件：合并嚴(yán)重腸道炎癥、肝腎功能異常；處于孕產(chǎn)期、癲癇持續(xù)發(fā)作期、重癥腦出血急性搶救期；有明確精神異常障礙史、酒精戒斷綜合征；麻醉、抗炎藥物嚴(yán)重過敏。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組46例。對照組中男20例，女26例；年齡52.43±3.41歲；病程6.44±1.39個月；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期20例；學(xué)歷：高中以下18例，高中及以上28例。觀察組中男21例，女25例；年齡52.47±3.34歲；病程6.37±1.42個月；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期21例；學(xué)歷：高中以下19例，高中及以上27例。兩組患者性別、年齡、病程、TNM分期、學(xué)歷的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前：護(hù)理人員根據(jù)患者手術(shù)部位進(jìn)行腸道清理、相關(guān)區(qū)域的備皮及手術(shù)常規(guī)搶救藥物準(zhǔn)備。術(shù)中：加強(qiáng)對患者手術(shù)進(jìn)展中機(jī)體生命體征、心電圖等的監(jiān)測，維持手術(shù)室內(nèi)溫度在正常范圍內(nèi)，遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)液體輸入。術(shù)后：待患者腸道蠕動恢復(fù)正常后，便可給予其早期膳食攝入，維持機(jī)體營養(yǎng)處于平衡，必要時，遵醫(yī)囑給予其鎮(zhèn)痛解痙藥物。

1.2.2 觀察組 實施醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，主要措施如下。

（1）成立醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理小組：由普外科主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師2名、外科責(zé)任護(hù)師4名、心理咨詢師1名、高級營養(yǎng)師1名組成。在開展精細(xì)化護(hù)理干預(yù)前，組織小組成員對結(jié)直腸癌疾病成因、典型臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療對策及預(yù)后護(hù)理注意事項等相關(guān)知識進(jìn)行集中培訓(xùn)，明確小組成員護(hù)理工作開展的重點，在心理咨詢師、營養(yǎng)師的配合下，擬定有序、靶向精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)對策。

（2）術(shù)前：護(hù)理人員可根據(jù)患者自身實際病程發(fā)生發(fā)展情況，到患者床旁，指導(dǎo)患者觀看整理優(yōu)化完好的結(jié)直腸癌相關(guān)專業(yè)理論知識的視頻或圖片，詳細(xì)告知患者結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展、治愈成功概率、手術(shù)具體流程、術(shù)后并發(fā)癥與自我注意事項等。主動與患者交流，以合格傾聽者姿態(tài)，對患者自身存在的顧慮與導(dǎo)致恐慌、悲觀等不良情緒的原因進(jìn)行更加深層次的了解與剖析，在患者闡述時，可適當(dāng)給予其安慰安撫與正性思維引導(dǎo)等。引領(lǐng)術(shù)后恢復(fù)效果較為良好的患者進(jìn)行榜樣激勵，鼓勵同病室內(nèi)患者相互之間多加交流。同時，護(hù)理人員遵循手術(shù)操作流程做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，手術(shù)前晚口服由700 ml葡萄糖溶液稀釋的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，告知患者術(shù)前2 h禁水、術(shù)前6 h禁食。

（3）術(shù)中：手術(shù)開始前30 min，護(hù)理人員可將手術(shù)室內(nèi)部溫度調(diào)節(jié)控制在24～28 ℃、相對濕度50%～60%，采用加鋪電熱水毯、無菌毛毯等輔助保暖方式，維持患者在手術(shù)過程中體溫處于正常水平范圍，術(shù)前將手術(shù)所需輸入或沖洗的液體放至在加熱保溫箱內(nèi)，使液體始終維溫在38～40 ℃。根據(jù)手術(shù)位置與人體力學(xué)原理，在不影響手術(shù)視野暴露的前提下，擺放較為舒適、合理的手術(shù)體位，在患者體位固定表皮與醫(yī)療設(shè)備直接接觸的中間放置軟墊。護(hù)理人員需對手術(shù)操作的流程與操作者習(xí)慣進(jìn)行深入了解，默契流暢地配合術(shù)者完成各項手術(shù)操作環(huán)節(jié)。

（4）術(shù)后：患者術(shù)后6 h麻醉清醒后，如果無惡心嘔吐不適可少量飲水；術(shù)后12 h，給予患者35～42 ℃的5%葡萄糖溶液；術(shù)后24 h，可從流質(zhì)飲食逐步過渡到半流質(zhì)飲食，主要包括黑芝麻糊、黏稠碎肉粥、雞蛋羹、藕粉等糊狀膳食，遵循少食多餐原則，單次進(jìn)食量控制在150～200 ml。患者在進(jìn)食過程中一旦發(fā)生嗆咳，應(yīng)立即停止喂養(yǎng)，待癥狀緩解后繼續(xù)喂養(yǎng)。術(shù)后48 h隨著胃腸承受能力逐漸恢復(fù)，指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食由鹽1.5g、純牛奶300 ml、豆腐45 g、精細(xì)肉75 g、雞蛋100 g 、鮮榨綠葉菜150 g、純凈水250 ml、植物油10 g等膳食內(nèi)容物，加以混合配比，制成總量為800～1000 ml的膳食勻漿液，其中脂肪含量約1.8 g、蛋白質(zhì)約15.2g、糖分約76 g/100 g，攝入前應(yīng)將其加熱至40～42 ℃，單口喂養(yǎng)＜20 ml，每次喂養(yǎng)量為250～300 ml，2次喂養(yǎng)時間間隔3～5 h，每天4～6次，每日能量的攝入控制在30 Kcal/kg（1kcal=4.18KJ）左右。同時，告知患者多進(jìn)食木耳、南瓜、白薯、西蘭花、胡蘿卜等維生素豐富的新鮮蔬菜；增加蘋果、蔓越莓、葡萄、獼猴桃等新鮮水果的攝?。恢魇骋允w麥、玉米、燕麥、淮山藥、薏苡仁、豆類等谷類粗纖維為主，嚴(yán)禁脂肪含量較高、腌制食品及生冷硬辣等刺激性食物攝入。同時，術(shù)后采取一對一責(zé)任看護(hù)，護(hù)理人員可協(xié)助患者佩戴音量調(diào)控在30～35 db的隔音耳麥，依照患者對于音量的承受能力加以調(diào)節(jié)，播放患者術(shù)前根據(jù)自身喜好挑選好的節(jié)奏輕快、韻律柔緩的“春江花月夜”“二泉映月”等音樂，每次播放15～20 min。遵醫(yī)囑經(jīng)輸液泵持續(xù)滴入鎮(zhèn)痛藥物，加護(hù)床旁圍欄，若患者突發(fā)躁狂癥狀，在言語安撫的同時，遵醫(yī)囑給予其鎮(zhèn)靜催眠藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）負(fù)性情緒：應(yīng)用中文版正性負(fù)性情緒量表（PANAS）對患者心理狀態(tài)進(jìn)行整體評價，包含正性情緒（PA）（10個形容詞）滿分為50分，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.85，分?jǐn)?shù)越高說明正性情緒越好；負(fù)性情緒（NA）（10個形容詞）滿分為50分，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.83，分?jǐn)?shù)越高說明患者負(fù)性情緒程度越嚴(yán)重[7]。

（2）營養(yǎng)指標(biāo)：包括患者身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）(正常范圍：18.5～23.9）、血漿白蛋白（ALB）（正常范圍：35～55 g/L）、總蛋白（TP）(正常范圍：60～80 g/L)等營養(yǎng)指標(biāo)水平[8]。

（3）疼痛程度：使用視覺疼痛模擬評分量表（VAS），觀察評估患者疼痛程度，VAS滿分為10分，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.93，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛程度越重[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，組間不同觀察時點均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后中文版正性負(fù)性情緒量表評分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的PA、NA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者PA評分均升高，NA評分均降低；組間比較觀察組PA評分高于對照組，NA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后中文版正性負(fù)性情緒量表評分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的BMI、ALB、TP等營養(yǎng)指標(biāo)水平的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者BMI、ALB、TP水平均升高，組間比較觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.3 兩組患者不同時間段內(nèi)VAS評分比較

兩組患者手術(shù)后6、24、48 h時的疼痛評分比較結(jié)果顯示，兩組三個時點疼痛評分均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；手術(shù)后各時點均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時間延長，組間差異比例逐漸增大（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間段內(nèi)VAS評分比較（分）

3 討論

隨著人們物質(zhì)生活水平的改善，膳食結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生了轉(zhuǎn)變，疾病種類也呈逐年增多趨勢[10]。結(jié)直腸癌作為普外科發(fā)病率、病死率相對較高的疾病之一，由相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，全球結(jié)直腸癌年新發(fā)病例約1410萬例，病死約820萬例，預(yù)計未來20年內(nèi)新增長病例可達(dá)2200萬例，在全部腫瘤死亡病因中順位第二[11]。而我國年新發(fā)病例約38.8萬例，病死約18.7萬例，位居全部惡性腫瘤病死率的第五位，引起了臨床醫(yī)學(xué)研究者、社會各階層的高度重視[12]。臨床常采用局部癌種部位及其周圍病變組織切除清掃的手術(shù)治療手段，雖延長了患者的生命時長，但由于手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激刺激，增加了患者機(jī)體、心理負(fù)擔(dān)與術(shù)后感染風(fēng)險，治療效果未能達(dá)到預(yù)期理想標(biāo)準(zhǔn)[13]。因此，聯(lián)合采取高質(zhì)量、個體化護(hù)理干預(yù)尤為重要。醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理干預(yù)通過護(hù)理人員、醫(yī)師與患者相互之間配合，滿足患者在診療護(hù)理過程中的需求，轉(zhuǎn)變以往被動式護(hù)理服務(wù)，護(hù)理人員主動與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，促使臨床護(hù)理工作能夠高效率地完成[14]。

3.1 醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可改變結(jié)直腸癌手術(shù)患者的正性負(fù)性情緒

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的正性情緒評分高于對照組，負(fù)性情緒評分低于對照組。由此可見，通過術(shù)前對患者進(jìn)行結(jié)直腸癌、手術(shù)流程等相關(guān)知識的宣教與深入剖析，拓寬患者對疾病的了解與認(rèn)知，舒緩患者內(nèi)心因疾病而產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)與壓力，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理過程中不細(xì)致、未深入患者內(nèi)心的不足，使患者熟悉與了解手術(shù)操作及流程，有效舒緩了患者自我病恥感及負(fù)性情緒。邀請病友進(jìn)行術(shù)后自我成功經(jīng)驗的分享，很好地激發(fā)患者對于術(shù)后美好生活的向往與求生欲，分散患者對手術(shù)的過度重視，轉(zhuǎn)移其注意力，協(xié)助患者因疾病而產(chǎn)生的悲觀、消極等負(fù)性情緒向正性轉(zhuǎn)化，增加臨床治療的配合與積極性。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可提高結(jié)直腸癌手術(shù)患者的營養(yǎng)水平

BMI是反應(yīng)機(jī)體皮下脂肪及身體健康的主要觀察指標(biāo)；ALB是機(jī)體激素平衡、營養(yǎng)狀態(tài)等的主要體現(xiàn)指標(biāo)；TP在調(diào)節(jié)機(jī)體營養(yǎng)平衡狀態(tài)中起到了顯著作用。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)后BMI、ALB、TP水平均高于對照組，可見，在手術(shù)過程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者體溫、皮膚表面等變化的觀察與巡視，增加保暖設(shè)施，有效避免了因血液、體液流失造成的術(shù)后低體溫，合理科學(xué)的體位，可有效分散患者局部的壓力，降低術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率，提高護(hù)理人員與術(shù)者的默契配合，加速患者術(shù)后機(jī)體快速康復(fù)[15]。聯(lián)合術(shù)后早期膳食營養(yǎng)支持，可改善患者因消化道癌性病變而產(chǎn)生的低蛋白血癥、消瘦及營養(yǎng)不良等癥狀，促使患者自身機(jī)體免疫功能、生理功能得以恢復(fù)，維持機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)、腸道內(nèi)菌群處于平衡狀態(tài)。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可降低結(jié)直腸癌手術(shù)患者的疼痛程度

觀察兩組患者手術(shù)后6、24、48 h時的疼痛評分，結(jié)果顯示，兩組三個時點疼痛評分均呈逐漸降低的趨勢，且觀察組低于對照組。觀察組患者通過傾聽自己喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移了對手術(shù)的注意力，降低顱腦內(nèi)部神經(jīng)元的興奮性，對術(shù)后精神處于高度緊張與敏感狀態(tài)下的患者，起到安撫、放松作用，分散患者對于手術(shù)創(chuàng)口的高度重視，聯(lián)合泵入鎮(zhèn)痛藥物，減輕了患者的疼痛程度。

4 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理干預(yù)在結(jié)直腸癌手術(shù)治療患者中的應(yīng)用，在促進(jìn)患者負(fù)性情緒正性轉(zhuǎn)化的同時，提高機(jī)體的營養(yǎng)水平，避免了術(shù)后強(qiáng)烈疼痛刺激給機(jī)體帶來的不適感。本研究存在樣本量小、觀察時間較短的不足，今后應(yīng)采取大樣本、長時間的觀察研究，以探討該方法的可行性，進(jìn)一步提高結(jié)直腸癌手術(shù)患者的治療效果。