秦云霞 許容芳 周建萍 陸雁 吉冬麗

目前惡性腫瘤發(fā)病率和病死率的不斷上升，惡性腫瘤已成為人類面臨的主要公共健康問題。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國約有429.2萬新發(fā)癌癥病例，281.4萬癌癥死亡病例[1]。惡性腫瘤患者病程長、疾病負(fù)擔(dān)重、自理能力差、治療副作用大，加之經(jīng)濟(jì)、疾病等因素的影響，患者容易出現(xiàn)心理彈性降低，出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[2]。腫瘤護(hù)理專業(yè)人員必須具備較高的臨床實(shí)踐能力和良好的評(píng)判性思維能力才能滿足腫瘤患者的需求。加強(qiáng)護(hù)理教育培訓(xùn)對(duì)改善腫瘤患者臨床專科護(hù)理質(zhì)量、提升新入職護(hù)士的腫瘤照護(hù)核心能力具有重要作用。《國家教育事業(yè)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》中提出“鼓勵(lì)采用混合式教學(xué)等多種方式促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)全面提升[3]。PBL教學(xué)法（PBL），是以學(xué)生為主體、以問題為導(dǎo)向、以教師為教育引導(dǎo)主體的小組互動(dòng)討論式教學(xué)方法[4]。CBL教學(xué)法（CBL）則是以典型病例為基礎(chǔ)，將抽象的專業(yè)理論融合到具體情境下加以闡述的教學(xué)方法，以此來提高學(xué)生在臨床實(shí)際工作中分析問題解決問題的能力[5]。本研究將PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法相互結(jié)合應(yīng)用到新入職護(hù)士腫瘤照護(hù)核心能力培養(yǎng)中，旨在提高新入職護(hù)士臨床實(shí)踐技能、評(píng)判性思維能力等腫瘤照護(hù)核心能力及護(hù)理教育培訓(xùn)質(zhì)量，從而為惡性腫瘤患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效專業(yè)的照護(hù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年8月—2020年8月江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院N0～N1層級(jí)的護(hù)士100名為研究對(duì)象，其中男3名，女97名。年齡20～25歲，平均23.50±0.53歲。受教育程度：大專78名，本科22名。按基本資料匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，每組50名。兩組護(hù)士性別、年齡、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，以教師為主體，以多媒體課件集中灌輸式面授教學(xué)為主要方式。在臨床實(shí)際教學(xué)中，起主導(dǎo)作用的是臨床帶教老師，護(hù)士處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，缺乏學(xué)習(xí)自主性，帶教老師純理論的教學(xué)傾向忽視了專科理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能的相互聯(lián)系和相互融合[6]。

1.2.2 觀察組 采用PBL結(jié)合CBL的教學(xué)方法，具體實(shí)施內(nèi)容如下。

（1）成立護(hù)理教學(xué)質(zhì)控組：護(hù)理部在全院成立護(hù)理教學(xué)質(zhì)控組，由高年資科護(hù)士長擔(dān)任組長，腫瘤專科護(hù)士長和?？谱o(hù)士擔(dān)任教學(xué)質(zhì)控組成員。護(hù)理教學(xué)質(zhì)控組負(fù)責(zé)根據(jù)腫瘤專業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)目標(biāo)和相關(guān)要求討論制定腫瘤照護(hù)核心能力課程培訓(xùn)計(jì)劃，包括教學(xué)內(nèi)容的設(shè)定、教學(xué)資料的準(zhǔn)備、教學(xué)時(shí)間的安排以及教學(xué)老師的遴選等。醫(yī)院護(hù)理部層面邀請(qǐng)具有專業(yè)資質(zhì)的腫瘤?？谱o(hù)理領(lǐng)域院外專家、院內(nèi)具有南通大學(xué)高等學(xué)校教師資質(zhì)的教師團(tuán)隊(duì)、本院相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)療專家以及本院腫瘤?？谱o(hù)士等承擔(dān)理論培訓(xùn)工作。培訓(xùn)時(shí)摒棄傳統(tǒng)的講座式授課方法，采用小組集中制教學(xué)方法，6～8人為一組，每組設(shè)立組長1名，負(fù)責(zé)小組內(nèi)部討論分工，學(xué)習(xí)相關(guān)事項(xiàng)安排等。小組集中制教學(xué)體現(xiàn)以學(xué)生為中心，有利于教學(xué)互動(dòng)，有利于成組討論和互相促進(jìn)，從而調(diào)動(dòng)組員積極性和主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的意識(shí)[7]。

（2）成立臨床實(shí)踐技能同質(zhì)化培訓(xùn)考核小組：護(hù)理部在全院成立臨床實(shí)踐技能同質(zhì)化培訓(xùn)考核小組，同樣由高年資科護(hù)士長擔(dān)任組長，腫瘤專科護(hù)士長和?？谱o(hù)士擔(dān)任同質(zhì)化培訓(xùn)考核組成員。臨床實(shí)踐技能同質(zhì)化培訓(xùn)考核小組負(fù)責(zé)根據(jù)腫瘤專業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)目標(biāo)和臨床?？茖?shí)踐技能要求參考相關(guān)指南、規(guī)范、專家共識(shí)等制定腫瘤?？萍寄軐?shí)踐操作規(guī)程。操作規(guī)程試行1個(gè)月，根據(jù)臨床實(shí)際情況結(jié)合相關(guān)?？埔?guī)范進(jìn)行完善后定稿。護(hù)理部層面首先對(duì)同質(zhì)化培訓(xùn)考核小組的帶教老師進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)和考核，確保所有帶教老師符合規(guī)范化、同質(zhì)化的要求。培訓(xùn)考核小組制定臨床實(shí)踐技能同質(zhì)化培訓(xùn)考核計(jì)劃，循序漸進(jìn)地進(jìn)行?？撇僮饕?guī)程的同質(zhì)化培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)分組進(jìn)行，6～8人為一組，便于交流討論以及提問咨詢。培訓(xùn)方式采用床邊現(xiàn)場操作示范和情境模擬演示操作相互結(jié)合的方式進(jìn)行。為便于臨床實(shí)踐技能同質(zhì)化培訓(xùn)項(xiàng)目后續(xù)可持續(xù)性的培訓(xùn)和觀摩，培訓(xùn)老師在進(jìn)行現(xiàn)場操作示范和情境模擬演示操作示范的時(shí)候培訓(xùn)考核小組安排專人進(jìn)行視頻錄像，后期通過視頻剪輯合成等處理形成完整的臨床實(shí)踐技能同質(zhì)化培訓(xùn)視頻，以便于學(xué)生自主反復(fù)學(xué)習(xí)，從而滿足學(xué)生的個(gè)性化學(xué)習(xí)需求，也留存了寶貴的臨床帶教資源。

（3）選取典型病例、設(shè)計(jì)問題：護(hù)理教學(xué)質(zhì)控組根據(jù)腫瘤照護(hù)核心能力的培養(yǎng)目標(biāo)和教學(xué)要求，結(jié)合?？铺攸c(diǎn)選擇腫瘤臨床常見病、多發(fā)病作為PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的典型病例。培訓(xùn)考核小組結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）的指引，盡量選擇臨床上比較典型，具有個(gè)案特色和代表性的病例，收集詳細(xì)的病例資料，同時(shí)具備真實(shí)性和完整性，既要涵蓋腫瘤專科護(hù)理基本理論和技能，又能體現(xiàn)病情發(fā)生發(fā)展變化的過程，以及應(yīng)用護(hù)理程序落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理并且取得較好的護(hù)理臨床實(shí)效的過程。結(jié)合每個(gè)典型病例再進(jìn)行情境模擬演練，依據(jù)護(hù)士的實(shí)際能力水平和?？浦R(shí)層次結(jié)合教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。一般提出6～8個(gè)體現(xiàn)?？苾?nèi)涵特色的共性問題，包括疾病本身涉及到的相關(guān)專科知識(shí)、臨床上存在的常見護(hù)理診斷（護(hù)理問題）、常見并發(fā)癥預(yù)防與處理以及專科護(hù)理新進(jìn)展等。情境模擬案例在培訓(xùn)前一周發(fā)給學(xué)生，學(xué)生們進(jìn)行自主分組，有合作有分工，大家積極采用頭腦風(fēng)暴法，積極查閱文獻(xiàn)和相關(guān)資料，在組長的組織下進(jìn)行小組討論，討論形式不限，可以是面對(duì)面座談口頭討論、也可以通過微信群、QQ群在線討論，保留大家的討論文字記錄、現(xiàn)場照片、語音或文字截圖等，最終以小組為單位給出相對(duì)完整的答案。通過情境模擬典型案例的方法促使學(xué)生能夠更好地理論聯(lián)系實(shí)際，將所學(xué)的?？评碚撝R(shí)與病房臨床實(shí)踐緊密結(jié)合并進(jìn)行融會(huì)貫通，逐步形成整體護(hù)理以及評(píng)判性思維的能力[8]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床實(shí)踐技能考核評(píng)分：采用省級(jí)衛(wèi)生行政部門編制的臨床實(shí)踐技能考核評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括病情觀察護(hù)理評(píng)估能力、專科專業(yè)知識(shí)掌握能力、規(guī)范操作臨床實(shí)踐能力、表達(dá)溝通交流能力、臨場應(yīng)變處理能力以及人文關(guān)懷整體素養(yǎng)6個(gè)維度?？偡譃?0分，分值越高表明臨床實(shí)踐技能越強(qiáng)。

（2）評(píng)判性思維能力考核評(píng)分：采用中文版評(píng)判性思維能力測量表（CTDI-CV）[9]，具有較好的信效度。此量表囊括了7個(gè)維度60個(gè)條目，每個(gè)條目都采用相同的計(jì)分法，即Likert6級(jí)計(jì)分法，從非常不贊同到非常贊同分別計(jì)1～6分[9]?？偡譃?0～420分，低于210分表示臨床評(píng)判性思維能力呈負(fù)性，210～280分區(qū)間表示臨床評(píng)判性思維能力位居中等水平，281～350分表示臨床評(píng)判性思維能力趨向正性，高于350分表示臨床評(píng)判性思維能力呈現(xiàn)正性且較強(qiáng)。

（3）教學(xué)效果評(píng)價(jià)評(píng)分：參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]自行研制教學(xué)效果調(diào)查問卷。該問卷囊括了5個(gè)維度共20個(gè)條目，包括團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、教學(xué)方法評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)效率提升、主動(dòng)參與情感、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。每個(gè)條目都采用相同的計(jì)分法，即Likert5級(jí)計(jì)分法，從完全無到非常大分別計(jì)1～5分。分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)士對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)越好。該問卷的 Cronbach’s α系數(shù)為0.803，內(nèi)容效度指數(shù)為0.892，具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。計(jì)量資料“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士臨床實(shí)踐技能成績比較

規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，觀察組護(hù)士臨床實(shí)踐技能總分、病情觀察護(hù)理評(píng)估能力、?？茖I(yè)知識(shí)掌握能力、規(guī)范操作臨床實(shí)踐能力、表達(dá)溝通交流能力、臨床應(yīng)變處理能力、人文關(guān)懷整體素養(yǎng)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)士臨床實(shí)踐技能成績比較（分）

2.2 兩組護(hù)士臨床評(píng)判性思維能力比較

規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，觀察組護(hù)士CTDI-CV總分、尋找真相、分析問題能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維自信心、認(rèn)知成熟度、求知欲得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開放思想維度得分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)士臨床評(píng)判性思維能力比較（分）

2.3 兩組護(hù)士對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)的比較

規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，觀察組護(hù)士教學(xué)效果評(píng)估得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)士對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)的比較（分）

3 討論

傳統(tǒng)的臨床帶教模式主要以教師講座式講授為主，護(hù)士被動(dòng)學(xué)習(xí)接收，缺乏主動(dòng)積極的學(xué)習(xí)意識(shí)和內(nèi)在的自發(fā)的學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力，不利于臨床思維的拓展和理論聯(lián)系實(shí)際。PBL和CBL教學(xué)法現(xiàn)已成為臨床常用的護(hù)理教學(xué)方法[11-12]。PBL以學(xué)生為主體，以問題為導(dǎo)向，鍛煉學(xué)生的表達(dá)溝通能力、組織協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)配合以及合作意識(shí)，提高學(xué)員自信心和學(xué)習(xí)效率。有研究表明，PBL堅(jiān)持“以人為本”的教育原則，能有效激發(fā)受教者的內(nèi)在學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力，提高其自主學(xué)習(xí)積極性[13]。CBL教學(xué)法是臨床一種比較新穎的教學(xué)模式，主要以臨床情境模擬案例為基礎(chǔ)，注重培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力和分析問題解決問題的能力。本研究將PBL與CBL相互結(jié)合，在小組同質(zhì)化培訓(xùn)、討論的基礎(chǔ)上結(jié)合典型情境模擬案例，促使學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，加深對(duì)專科理論知識(shí)的領(lǐng)悟理解和融會(huì)貫通，不斷提高臨床思維能力和綜合分析及處理問題的能力。研究結(jié)果顯示，PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，有助于提高護(hù)生臨床實(shí)踐技能，觀察組護(hù)生在病情觀察護(hù)理評(píng)估能力、?？茖I(yè)知識(shí)掌握能力、規(guī)范操作臨床實(shí)踐能力、表達(dá)溝通交流能力、臨床應(yīng)變處理能力以及人文關(guān)懷整體素養(yǎng)6個(gè)維度的得分高于對(duì)照組。PBL教學(xué)法聯(lián)合CBL教學(xué)法有利于激發(fā)護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣與內(nèi)在學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力，增強(qiáng)對(duì)專科理論知識(shí)的理解和掌握，促進(jìn)臨床實(shí)踐技能的提升，從而促進(jìn)腫瘤照護(hù)核心能力的提升。兩種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，既增強(qiáng)師生之間的互動(dòng)和交流，使師生雙方以更加良好的狀態(tài)投入到臨床護(hù)理教育與學(xué)習(xí)中，同時(shí)也增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，提高了學(xué)習(xí)效率，在臨床實(shí)際應(yīng)用中取得了良好的預(yù)期效果。

臨床評(píng)判性思維是一種有目的的自我進(jìn)行內(nèi)在調(diào)節(jié)的認(rèn)知活動(dòng)，是臨床確立問題、分析問題并不斷解決問題的思維推理過程，是評(píng)價(jià)臨床教學(xué)效果的重要指標(biāo)之一[14-15]。研究顯示，PBL教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法臨床應(yīng)用效果好，有助于培養(yǎng)與提升護(hù)生的臨床評(píng)判性思維能力，以及確定問題、分析問題及綜合處理問題的能力[16-17]。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式，護(hù)生偏向于純理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，欠缺理論聯(lián)系實(shí)際的訓(xùn)練，臨床思維能力的培養(yǎng)有所忽略，致使護(hù)生臨床評(píng)判性思維能力較薄弱，在實(shí)際臨床護(hù)理工作中往往不能很好地適應(yīng)和勝任。因此，臨床護(hù)理教育工作中，對(duì)護(hù)生臨床評(píng)判性思維能力的有效改善和提升，以促進(jìn)護(hù)生較好地適應(yīng)臨床護(hù)理實(shí)際工作是非常值得關(guān)注的內(nèi)容[18-19]。本研究將PBL與CBL相互結(jié)合，激勵(lì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)，積極主動(dòng)參與到臨床評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)和提升的教育教學(xué)活動(dòng)中來，以問題為導(dǎo)向，通過設(shè)計(jì)典型情境模擬案例，使護(hù)生通過提出問題、分析問題、解決問題

的路徑將臨床評(píng)判性思維方式始終運(yùn)用貫穿于整個(gè)學(xué)習(xí)過程，從而有效鍛煉和提升護(hù)生的臨床評(píng)判性思維能力。研究結(jié)果顯示，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法有助于提升護(hù)士臨床評(píng)判性思維能力。觀察組護(hù)士臨床評(píng)判性思維能力總分、分析問題能力、尋找真相能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維自信心、認(rèn)知成熟度、求知欲6個(gè)維度得分均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明PBL教學(xué)法聯(lián)合CBL教學(xué)法可以有效促進(jìn)護(hù)士更好的掌握鞏固及靈活運(yùn)用?？茖I(yè)理論知識(shí)、通過運(yùn)用典型情境模擬案例，提出、分析并解決案例中的臨床護(hù)理問題，有效提高護(hù)士確立問題、分析問題以及綜合處理問題的能力，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，從而有效鍛煉和提升護(hù)士的臨床評(píng)判性思維能力。綜上所述，PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法聯(lián)合運(yùn)用在腫瘤?？漆t(yī)院新入職護(hù)士的腫瘤照護(hù)核心能力的培養(yǎng)教學(xué)過程中，有助于提高護(hù)士臨床實(shí)踐技能、提升護(hù)士臨床評(píng)判性思維能力以及綜合分析問題處理問題和解決問題的能力，有效提升護(hù)士的腫瘤照護(hù)核心能力，從而為更好地服務(wù)于臨床、服務(wù)于患者奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)也提升護(hù)士對(duì)臨床教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，提升臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。本研究存在樣本量不足的問題，今后需加大樣本量研究。