羅哲栩，吳 丹，鄧玲俐，于春水，黃 蓉

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)院，四川 成都 610000；2.遂寧市中心醫(yī)院醫(yī)療美容科，四川 遂寧 629000；3.遂寧市中心醫(yī)院皮膚科，四川 遂寧 629000）

1 臨床資料

患者女，24歲，身高1.69 m，體重59 kg，BMI 20.66 kg/m，無吸煙等不良嗜好，無糖尿病等慢性病，也無其他特殊病史。前胸部瘢痕疙瘩10年，2020年9月14日在我科行手術(shù)切除，予以超級減張縫合（圖1A），術(shù)后當(dāng)日即接受電子線照射，采用Versa HD直線電子加速器以6 MeV電子束照射，單次劑量為4.5 Gy，每日照射1次，共照射4次，總劑量為18 Gy。于術(shù)后第7天拆除外縫線，使用Longmed醫(yī)用皮膚減張器，術(shù)后10 d起逐漸出現(xiàn)急性放射性皮炎表現(xiàn)。體格檢查：一般情況可，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹陰性；皮膚科檢查：術(shù)后10 d起，手術(shù)切口周圍皮膚逐漸出現(xiàn)紅斑、米粒大小水皰，部分水皰逐漸融合，伴癢痛；術(shù)后21 d，紅斑范圍擴大至整個照射野，水皰增多，可見糜爛，淺潰瘍，呈濕性脫皮（圖1B），伴明顯癢痛；術(shù)后43天，照射野區(qū)域見淡紅斑、色素沉著、毛囊消失（圖1C）；實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血糖未見明顯異常；皮膚鏡檢查：可見線狀分支狀血管結(jié)構(gòu)，胡椒粉樣色素沉著，手術(shù)切口區(qū)域呈淡粉色無結(jié)構(gòu)區(qū)（圖2A），表皮變薄萎縮（圖2B）。

圖2 術(shù)后1年照射野皮膚鏡照片

診斷：1.瘢痕疙瘩術(shù)后；2.急性放射性皮炎Ⅱ級。

治療：外用糠酸莫米松乳膏（湖北恒安芙林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20074173，規(guī)格：20 g/支）及多磺酸粘多糖軟膏[Mobilat Produktions GmbH（德國），國藥準(zhǔn)字H20160601，規(guī)格：14 g]，2次/d，皮損逐漸好轉(zhuǎn)，隨訪1年未見瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，照射野皮膚呈慢性放射性皮炎Ⅱ級表現(xiàn)（圖1D）。

圖1 患者前胸部照射野皮損變化情況

2 討論

瘢痕疙瘩（keloid disease，KD）是一種難治性皮膚疾病，其被廣泛認(rèn)為是一種皮膚良性腫瘤，目前有新觀點認(rèn)為KD是網(wǎng)狀真皮慢性炎癥導(dǎo)致傷口異常愈合的結(jié)果，屬于炎性疾病。KD的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，涉及基因、免疫等多個方面，另外局部微環(huán)境如皮膚張力能通過直接作用和刺激瘢痕組織中的間充質(zhì)干細(xì)胞旁分泌，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生，這也是高張力部位KD的發(fā)生率高且療效差的原因之一。

目前KD的治療方法多為手術(shù)切除綜合治療、皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素及5-FU、同位素敷貼等治療，新型治療方法有皮損內(nèi)注射肉毒素、注射富血小板血漿等。治療方案需根據(jù)KD的類型、大小及是否存在感染灶等因素綜合決定，對于腫瘤型及中大型KD建議將手術(shù)聯(lián)合放射治療作為一線療法。在各瘢痕亞組中，胸部KD的復(fù)發(fā)率最高，約為22%。KD切除術(shù)后 1 周內(nèi)給予生物有效劑量（biological effective dose，BED）＞30 Gy的放射治療，復(fù)發(fā)率可降至10%及以下，術(shù)后放療常見的副作用是照射野皮膚色素沉著，少部分患者會出現(xiàn)放射性皮炎，暫未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)組織癌變的報道。

放射性皮炎分為急性和慢性，急性放射性皮炎常見于腫瘤放射治療，如乳腺癌或頭頸部淋巴瘤的放療，在KD手術(shù)聯(lián)合放療中可見于接受較高劑量射線的患者。國內(nèi)普遍使用美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy On-cology Group，RTOG）的分級標(biāo)準(zhǔn)以評估放射性皮損的嚴(yán)重程度，本例患者術(shù)后21天皮損呈急性放射性皮炎Ⅱ級表現(xiàn)，即有鮮紅色斑、片狀濕性脫皮，伴觸痛；術(shù)后1年照射野皮膚呈慢性放射性皮炎Ⅱ級表現(xiàn)，即片狀萎縮、毛細(xì)血管中度擴張、毛囊丟失。在評估放療相關(guān)的皮損上，皮膚鏡或可作為一項實用的無創(chuàng)檢查，但目前相關(guān)文獻(xiàn)較少，放射線對表皮、真皮及皮膚附屬器均有損傷，最常見的皮膚鏡表現(xiàn)為網(wǎng)狀色素沉著、線狀血管、毛囊周圍色素沉著、胡椒粉樣色素沉著及蜂窩狀色素網(wǎng)，在紅斑期可見炎癥相關(guān)粟粒樣囊腫。

對于前胸壁部位的KD，國外推薦放療總量為20 Gy，分4天完成，1次/d。國內(nèi)指南建議總量控制在17.5～20.0 Gy，分4～5次完成，1次/d。對于放射源設(shè)備，推薦直線電子加速器。針對放射時機也有不同論點，研究提出，患者在圍手術(shù)期間接受高劑量率近距離放射治療，復(fù)發(fā)率僅為4.9%，且美容效果良好，認(rèn)為該方案可能是最佳治療方案之一。

放射性皮炎的發(fā)生不僅與患者接受的放射劑量、射線性質(zhì)、照射部位等有關(guān)，還與患者年齡、肥胖、營養(yǎng)狀況、吸煙史、有無糖尿病等慢性病或其他特殊疾病等個體化因素有關(guān)。有報道顯示，1例因高安動脈炎行頸內(nèi)動脈搭橋術(shù)造成前胸部KD，在切除術(shù)后接受放療（總劑量為20 Gy，每隔一天分5次放療）而導(dǎo)致Ⅲ級急性放射性皮炎的病例，認(rèn)為膠原蛋白血管疾病患者所受的輻射毒性更高。

放射性皮炎的分級通常與放射劑量呈正相關(guān)，但該患者接受射線劑量不高，且治療時采用更為安全的直線加速器，仍出現(xiàn)Ⅱ級放射性皮炎的原因尚不清楚。有文獻(xiàn)指出相比于美觀，KD造成的疼痛和瘙癢對患者生理和心理的影響更大，同時放射性皮炎導(dǎo)致的瘙癢疼痛也會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期遺留毛細(xì)血管擴張、皮膚萎縮、毛囊消失、無汗、色素沉著等諸多不良后果。故在臨床治療中，應(yīng)細(xì)致評估患者自身情況，在手術(shù)技巧、術(shù)后放療時機、分割劑量、照射次數(shù)及總劑量等的選擇上均應(yīng)行個體化治療，保證療效并減少放射性皮炎的發(fā)生，取得良好的美容效果。