姜曉穎，張曉磊，翟瑞杰，趙曉燕，任文娟

1.昌邑市人民醫(yī)院透析中心，山東濰坊 261300；2.淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，山東淄博 255000；3.昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濰坊 261300；4.昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，山東濰坊 261300

血液透析為治療終末期腎臟病常用手段，可快速減輕患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量。值得注意的是，終末期腎病患者進(jìn)行維持性血液透析治療期間，極易并發(fā)腦出血[1]。維持性血液透析合并腦出血具有起病快、出血多、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，嚴(yán)重危及患者生命安全，需引起臨床重視，明確誘發(fā)原因，對癥處理[2]。觀察臨床對維持性血液透析患者合并腦出血病因與發(fā)病機(jī)制研究現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，至今尚未得出有效定論，但隨著臨床學(xué)者不斷探析，諸多研究表明，誘發(fā)維持性血液透析患者腦出血的發(fā)生與血脂、血壓、患者營養(yǎng)狀態(tài)等因素密切相關(guān)。本研究為進(jìn)一步探析維持性血液透析患者腦出血的發(fā)生與血脂、血壓及營養(yǎng)狀態(tài)等因素相關(guān)性，對2019年1月—2021年9月昌邑市人民醫(yī)院收治的132例維持性血液透析患者臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的132例維持性血液透析患者的臨床資料，依據(jù)是否并發(fā)腦出血分為對照組66例、觀察組66例。對照組，男36例、女30例；觀察組，男35例、女31例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情研究，簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象均為維持性血液透析治療者；②臨床資料完善；③透析時間均≥3個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并傳染性疾病者；②精神疾病者；③先天性心臟病者。

1.3 方法

收集記錄兩組維持性血液透析患者一般資料，并進(jìn)行單因素分析、多因素Logistic回歸分析，確定維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的危險因素。

其中營養(yǎng)狀態(tài)采取營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（nutrition risk screening，NRS2002）進(jìn)行評估，總分≥3分時需進(jìn)行營養(yǎng)支持、總分＜3分時暫不進(jìn)行營養(yǎng)支持，即分值越高，患者營養(yǎng)狀態(tài)越差。

血脂相關(guān)指標(biāo)：三酰甘油正常值：0.56～2.30 mmol/L?？偰懝檀寂R界值：5.17～6.45 mmol/L。低密度脂蛋白正常值：＜3.12 mmol/L或＜120 mg/dl。高密度脂蛋白正常值：0.78～2.00 mmol/L。上述各項(xiàng)血脂水平均低于正常值范圍即為血脂水平過低。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察維持性血液透析患者腦出血發(fā)生單因素分析結(jié)果。

②觀察多因素Logistic回歸分析結(jié)果。以是否發(fā)生腦出血為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行Logistic線性回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采取單因素法分析可能誘發(fā)維持性血液透析患者腦出血的影響因素，采取多因素Logistic回歸分析確定危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者腦出血發(fā)生單因素分析

兩組血脂過低、合并高血壓、NRS2002評分≥3分、年齡≥60歲、長期使用肝素、合并糖尿病、存在腎性貧血患者人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 維持性血液透析患者腦出血發(fā)生多因素Logistic回歸分析

血脂過低、合并高血壓、NRS2002評分≥3分、年齡≥60歲、長期使用肝素、存在腎性貧血、合并糖尿病為維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

臨床中針對終末期腎病患者治療，以維持性血液透析治療為主，其在保護(hù)患者殘余腎功能，提升患者生存質(zhì)量方面有積極作用[3]。但不可忽略的是，隨著透析時間延長，治療期間各種腦血管并發(fā)癥也伴隨而來，較為常見且最嚴(yán)重的即為腦出血，本病是導(dǎo)致維持性血液透析患者死亡的首要原因，嚴(yán)重威脅患者生命安全[4-5]。因此，臨床上分析、明確影響維持性血液透析患者發(fā)生腦出血的危險因素亟不可待，以期針對性開展防治措施，最大程度減少腦出血情況發(fā)生，改善預(yù)后[6-7]。

表1 維持性血液透析患者腦出血發(fā)生單因素分析[n(%)]

表2 維持性血液透析患者腦出血發(fā)生多因素Logistic回歸分析

本次研究單因素分析結(jié)果顯示，觀察組與對照組血脂過低、合并高血壓、NRS2002評分≥3分、年齡≥60歲、長期使用肝素、合并糖尿病、存在腎性貧血患者人數(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示誘發(fā)維持性血液透析患者發(fā)生腦出血可能與以上因素相關(guān)，遂對其進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，研究結(jié)果顯示，血脂過低、合并高血壓、NRS2002評分≥3分、年齡≥60歲、長期使用肝素、存在腎性貧血、合并糖尿病為維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。

血脂是人體內(nèi)中性脂肪，是人體不可缺少的生理物質(zhì)，以往研究表明，血脂水平越高，腦出血風(fēng)險越高[8-10]。如在劉國軍等[11]研究中表明，觀察組高血脂人數(shù)81例，對照組50例，觀察組血脂過高人數(shù)顯著多于對照組（P＜0.05），證實(shí)高血脂水平為誘發(fā)腦出血發(fā)生危險因素。但本次單因素分析結(jié)果顯示，觀察組血脂過低人數(shù)29例、對照組16例，觀察組血脂過低人數(shù)顯著多于對照組（P＜0.05），與劉國軍等[11]研究結(jié)果背道而馳。對其原因進(jìn)行分析，雖低血脂水平誘發(fā)腦出血風(fēng)險增大的機(jī)制尚未完全闡釋清楚，但筆者認(rèn)為，可能是血脂中膽固醇參與膽汁形成、多種激素合成及組織構(gòu)建、血管壁構(gòu)建等生理過程相關(guān)，當(dāng)體內(nèi)血脂水平過低，膽固醇水平過低，不利于血管壁組織結(jié)構(gòu)構(gòu)建，也會對其產(chǎn)生不良影響，如影響顱內(nèi)小血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，加劇血管內(nèi)皮損傷，弱化內(nèi)皮功能，加劇動脈粥樣硬化形成，導(dǎo)致腦出血風(fēng)險增高[12-13]。由此，對維持性血液透析患者治療，在預(yù)防腦出血發(fā)生同時，切忌一味要求將膽固醇水平降至越低越好，應(yīng)將其控制在合理范圍內(nèi)，以維持患者血管內(nèi)膜完整性，降低腦出血風(fēng)險[14-15]。分析高血壓誘發(fā)患者并發(fā)腦出血原因發(fā)現(xiàn)，患者處于終末期腎病階段，血液透析時，因血流動力學(xué)改變，加之受透析時將降壓藥物排出體外、促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用影響，會加重高血壓，增大血管脆性，導(dǎo)致腦動脈相比其他臟器所承受的機(jī)械性壓力更大，一旦患者出現(xiàn)激動，運(yùn)動或用力時，則會引起血壓急劇升高，超過血管壁所承受的壓力時，腦血管就會發(fā)生破裂出血，導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。由此提示臨床，透析全程需注意密切觀察患者血壓變化，維持血壓平穩(wěn)，預(yù)防腦出血并發(fā)癥發(fā)生[16-17]。

從營養(yǎng)狀態(tài)方面分析，維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良時，會加快動脈硬化進(jìn)程，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，加之受長期低脂、低油飲食及透析期間惡心、嘔吐等胃腸道影響，導(dǎo)致胃腸道吸收能力降低，進(jìn)一步影響患者營養(yǎng)狀態(tài)，加重血管動脈硬化程度，增大腦出血發(fā)病風(fēng)險。本次研究結(jié)果顯示，觀察組NRS2002評分≥3分人數(shù)顯著高于對照組（P＜0.05），提示臨床需加強(qiáng)維持性血液透析患者營養(yǎng)支持，降低腦出血風(fēng)險。年齡越大，患者腦動脈硬化發(fā)生率較高，對血壓耐受較差，脆性大，腦出血發(fā)生風(fēng)險越高。長期使用肝素抗凝藥物時，會降低血小板聚集功能，且營養(yǎng)不良也會降低血小板水平，進(jìn)一步升高腦出血風(fēng)險。腎性貧血可降低血液黏稠度，影響血小板與血管壁的接觸，從而加大腦出血的可能性。研究結(jié)果顯示，觀察組年齡≥60歲、長期使用肝素、存在腎性貧血患者人數(shù)顯著高于對照組（P＜0.05），證實(shí)上述說法確切。提示臨床需加強(qiáng)以上高危因素防范。合并糖尿病是影響腦出血發(fā)生的危險因素，分析原因可能是機(jī)體長期處于較高血糖水平中，全身臟器負(fù)擔(dān)較大，導(dǎo)致顱內(nèi)血管變薄、脆性增加，繼而增大腦出血風(fēng)險。提示臨床，還需注重患者血糖監(jiān)測與控制，最大程度降低腦出血發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，維持性血液透析患者腦出血的發(fā)生與患者血脂過低、合并高血壓基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)較差、長期使用肝素、年齡≥60歲、存在腎性貧血等因素密切相關(guān)，提示臨床需加強(qiáng)對高危因素患者防護(hù)。