姜恒坤，宮寶杰，王明剛，周云龍，鄒春艷，趙輝，戚浩然，刁永光

1.龍口市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科，山東龍口 265700；2.龍口市中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東龍口 265700；3.龍口市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東龍口 265700；4.龍口市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，山東龍口 265700；5.龍口市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，山東龍口 265700

肩凝癥主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)局部疼痛及放射痛并伴有肩關(guān)節(jié)活動受限，故又稱為凍結(jié)肩，是骨科、針灸科、疼痛科、康復(fù)科常見的病癥之一。常見于中老年人，但近些年隨著手機(jī)、電腦使用的增多，年輕人發(fā)病也時有所見。肩凝癥形成的初期表現(xiàn)為肩部關(guān)節(jié)囊、韌帶和周圍肌腱出現(xiàn)慢性特異性炎癥。如果不及時干預(yù)，會導(dǎo)致組織粘連和關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)有很多治療肩凝癥的方法，包括推拿、理療、針灸等，然而效果甚微，不能滿足患者需要[1-3]。20世紀(jì)90年代，小針刀療法應(yīng)用于肩凝癥的臨床治療中，經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累及改良，采取精準(zhǔn)治療，臨床取得較滿意的治療效果。選取龍口市中醫(yī)醫(yī)院2016年10月—2021年10月診療的100例肩凝癥患者作為研究對象，探究小針刀精準(zhǔn)治療肩凝癥的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇本院針灸康復(fù)科診斷和治療的100例肩凝癥患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組中男21例，女29例；年齡47～82歲，平均（62.23±3.54）歲。觀察組中男22例，女28例；年齡46～80歲，平均（61.66±3.62）歲。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均已了解本研究內(nèi)容，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)過X線攝片和(或)CT、磁共振等檢查排除肩關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、外傷性表現(xiàn)；③存在明確的肩關(guān)節(jié)活動范圍受限癥狀；④無認(rèn)知障礙，能夠配合護(hù)理人員完成相關(guān)護(hù)理、治療工作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官損傷患者；②既往存在肩部外傷手術(shù)史，遺留關(guān)節(jié)功能障礙患者；③合并血液系統(tǒng)傳染病及精神疾病患者；④肩部治療部位皮膚有破損患者；⑤哺乳期及妊娠期女性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，輔以X線、磁共振等綜合診斷為肩凝癥。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呈慢性發(fā)病。②癥狀以肩部疼痛為主，發(fā)病初期癥狀相對較輕，對日常生活能力影響較少，隨著病情增加會出現(xiàn)疼痛時間及范圍逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)晝輕夜重，睡覺時不能保持患側(cè)側(cè)臥姿勢，疼痛范圍從肩部向上臂、肘部甚至前臂、耳部、肩胛骨及頸部等放射；部分日常生活動作受到影響，如不能做出提褲子、梳頭、洗臉、系扣子等動作。隨病情進(jìn)展，疾病后期會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。查體體征：一般肩部存在腫脹但并不十分明顯，在特殊部位存在明顯壓痛點，如肩峰下、肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、結(jié)間溝、喙突、肩胛骨外側(cè)緣等處壓痛情況更為明顯。關(guān)節(jié)活動范圍檢查：肩凝癥發(fā)展到后期，因伴隨肩關(guān)節(jié)的肌肉、韌帶、滑囊等持續(xù)損傷會出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮情況。肩關(guān)節(jié)運動范圍受限，檢查可見肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋、后伸等動作存在不同程度受限。③有慢性勞損、感受風(fēng)寒或曾有外傷史。④輔助檢查：肩關(guān)節(jié)正位X線攝片檢查，早期無特殊表現(xiàn)，疾病晚期可顯示肩峰下的鈣化陰影，類似于骨質(zhì)疏松癥。

1.4 方法

對照組以針灸理療配合肩關(guān)節(jié)松動術(shù)治療為主，1次/d，治療周期為2周。針灸以電針為主，配合電腦中頻等物理治療。關(guān)節(jié)松動術(shù)操作方法：患者取仰臥位或坐位，肩部放松，治療師充分評估患者肩關(guān)節(jié)功能受限程度及疼痛程度，在治療中注重調(diào)整手法輕重，以患者耐受度為參考，手法力度控制在達(dá)到關(guān)節(jié)受限最大活動度，而又不引起患者過度疼痛范圍內(nèi)。

觀察組采用小針刀精準(zhǔn)治療配合關(guān)節(jié)松動的治療方法（關(guān)節(jié)松動治療法以對照組為基準(zhǔn)），關(guān)節(jié)松動1次/d，針刀治療1次/周，治療時間為2周。小針刀精準(zhǔn)療法操作方法：隨患者針刀部位不同，采用仰臥位或側(cè)臥位，充分暴露患側(cè)肩部，通過前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等動作受限程度確定治療點，位置包括喙突、岡上肌、岡下肌、小圓肌和大圓肌、肱骨頭大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、結(jié)間溝、三角肌的起點和終點。在有明顯壓痛處可以用拇指觸摸到局部硬結(jié)，首先用記號筆標(biāo)記，碘伏消毒后再鋪上無菌洞巾，施術(shù)者戴無菌手套，嚴(yán)格按照無菌操作。先用2%鹽酸利多卡因（國藥準(zhǔn)字H34020932）加倍他米松（國藥準(zhǔn)字H20064917）、甲鈷胺（國藥準(zhǔn)字H20174048）局部注射。在每個壓痛點注射2～3 mL 40%的臭氧，最后在標(biāo)記點進(jìn)行針刀操作（針頭為0.35 cm×75 mm針刀）。左手拇指定位穿刺點，按壓觸至骨及關(guān)節(jié)面，右手持針刀，調(diào)整切口線與附著點肌腱平行，垂直穿刺，多伴有針下有硬韌感，針刀尖觸及骨面后，提刀3～5 mm，沿關(guān)節(jié)骨面周圍充分松解，每部位松解3～5刀，主要是為了松解粘連，術(shù)后用創(chuàng)可貼敷貼穿刺點。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組患者疼痛情況比較。采用視覺模擬評分量表（Visual Analog Scoring，VAS）評估患者疼痛程度。無疼痛為0分，最大程度疼痛為10分，輕度疼痛為0～3分，中度疼痛為4～7分，重度疼痛為8～10分，由患者在其中劃出自身疼痛程度。

兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度評分比較。參照《頸肩痛》[4]中推薦的肩關(guān)節(jié)活動功能評價指標(biāo)，即用卷尺和旋轉(zhuǎn)角度測量盤測量肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋轉(zhuǎn)角度和外旋轉(zhuǎn)角度，進(jìn)行觸背試驗和觸口（耳）試驗，并根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)將以上4個指標(biāo)的測量結(jié)果進(jìn)行換算。

兩組患者臨床療效比較。采用肩關(guān)節(jié)功能評分（Neer）對患者臨床療效作出評價。療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：①治愈：功能完全恢復(fù)，所有不良臨床癥狀和體征均已消失。②顯效：肩關(guān)節(jié)活動度明顯得到改善，不良癥狀體征基本消失。③有效：肩關(guān)節(jié)活動范圍有明顯好轉(zhuǎn)，不良臨床癥狀和體征明顯減輕。④無效：治療后相關(guān)癥狀無改善，甚至加重。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，比較用t檢驗。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS評分均有所下降，且觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度評分比較

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分均有所提升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者疼痛情況比較[(±s)，分]

表1 兩組患者疼痛情況比較[(±s)，分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前6.23±1.14 6.36±1.08 0.585 0.559治療后（4.52±1.21）*（2.56±0.68）*9.985＜0.001

2.3 兩組患者臨床有效率比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較

3 討論

中醫(yī)稱肩凝癥為漏肩風(fēng)，其主要病理特征是廣泛的功能局限性和壓痛[6]。分析原因為炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，直接影響肩關(guān)節(jié)活動。在肩胛骨周圍關(guān)節(jié)炎的早期階段，只有肩部隱隱作痛，隨著疼痛持續(xù)發(fā)作，疼痛程度逐漸擴(kuò)大。在嚴(yán)重的情況下會出現(xiàn)難以忍受的銳痛，可以輻射到肩部。由于睡眠姿勢不當(dāng)，夜間因疼痛醒來會影響睡眠。在日常生活中也會因為肩關(guān)節(jié)功能的受限，嚴(yán)重影響生活自理能力。臨床常用針灸、推拿、理療等方法治療肩凝癥，效果不理想[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組治療后VAS疼痛評分均有所下降，其中觀察組VAS評 分 為（2.56±0.68）分，對 照 組VAS評 分 為（4.52±1.21）分，觀察組明顯低于對照組，可見其改善疼痛的療效更明顯。分析原因在于針刀治療在頸肩腰腿痛領(lǐng)域范疇有其特有療效，其具有針灸的循經(jīng)取穴，疏經(jīng)通絡(luò)作用，也有切割解壓的作用，在臨床治療中使用得當(dāng)會取得良好的治療效果[9]。但現(xiàn)在的針刀治療存在很大一部分盲目成分，尤其在針刀初學(xué)者中存在為達(dá)到效果擴(kuò)大治療范圍情況[10]。部分疼痛性疾病在人體適應(yīng)過程中有自愈傾向，應(yīng)該充分利用機(jī)體的這一機(jī)能，精準(zhǔn)治療部位，減少不必要的創(chuàng)傷[11]。精準(zhǔn)治療建立在診斷明確的基礎(chǔ)上，機(jī)體的區(qū)域性疼痛，可以是局部疼痛，也可以是放射性疼痛，可以是一個點的全身疼痛或軟組織的局部損傷疼痛。因此在針刀治療前的明確診斷和詳細(xì)查體確定治療部位，在精準(zhǔn)化治療中至關(guān)重要。在診斷中尤其應(yīng)該注意排除其他疾病的影響，如內(nèi)科疾?。合到y(tǒng)的肝膽疾病等，有時會出現(xiàn)肩胛部的放射痛，臨床尤其應(yīng)該注意鑒別，可通過肝膽胰脾彩超檢查以排除。肩凝癥的發(fā)病機(jī)制是因為多種因素造成肩關(guān)節(jié)周圍炎性粘連、骨化等關(guān)節(jié)活動度減少，伴有疼痛的一系列因素[12]。精準(zhǔn)治療是保證肩凝癥針刀治療效果的前提。常用的部位包括喙突、肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、結(jié)間溝、肩峰下滑囊、肩胛岡，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣等，部位選擇根據(jù)患者癥狀體征，結(jié)合輔助檢查肩關(guān)節(jié)磁共振等確定[13]。

中醫(yī)對肩凝癥的治療有獨特見解。肩凝癥的發(fā)生機(jī)制有內(nèi)因和外因。內(nèi)因主要是由于年老體衰，氣血運行不足，筋脈失于濡養(yǎng)，而萎弱不用，久之則筋凝骨廢。外因主要責(zé)之于風(fēng)、寒、濕等外邪，侵襲筋肉血脈，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉合和氣血停滯，久之則關(guān)節(jié)凝滯，氣血不通則痛。因此，治療應(yīng)以活血通絡(luò)、溫陽益氣，祛濕散寒、疏利關(guān)節(jié)為主[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組治療后肩關(guān)節(jié)功能評分均有所提升，但觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分外旋（5.79±0.29）分、內(nèi)旋（4.89±0.45）分、摸背（3.64±0.42）分、摸耳（4.96±0.42）分，對照組肩關(guān)節(jié)功能評分外旋（3.44±0.84）分、內(nèi)旋（2.16±0.23）分、摸背（3.08±0.62）分、摸耳（3.12±0.33）分，觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，可見改善肩關(guān)節(jié)活動功能的療效更明顯。本研究結(jié)果與劉圣蓮等[9]相似，其將患者分為對照組和觀察組，每組40例，分別實施湯藥治療及湯藥治療聯(lián)合小針刀治療。結(jié)果顯示，觀察組患者關(guān)節(jié)功能活動情況、前驅(qū)活力度、肌力均高于對照組（P＜0.05）。這可能與小針刀療法是針刺療法與手術(shù)療法的有機(jī)結(jié)合，具有切割、疏通、剝離功能，能促進(jìn)關(guān)節(jié)活動能力的恢復(fù)。此外，小針刀的鎮(zhèn)痛效果也非常顯著，松解粘連可以阻斷疼痛和肌肉緊張之間的惡性循環(huán)，從而緩解疼痛和痙攣。本研究結(jié)果還表明，觀察組臨床有效率(98.0%)高于對照組的臨床有效率（P＜0.05），與王勤儉等[13]相似，其研究結(jié)果顯示觀察組患者臨床有效率（96.25%）高于對照組的臨床有效率（76.28%）。分析原因是小針刀屬于中醫(yī)微創(chuàng)方法，既保留傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢，又融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點，可以準(zhǔn)確地直達(dá)病灶，疏利關(guān)節(jié)。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度評分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度評分比較[(±s)，分]

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前外旋2.63±0.58 2.54±0.62 0.749 0.455內(nèi)旋1.55±0.42 1.64±0.56 0.909 0.365摸背1.85±0.82 1.86±0.84 0.060 0.952模耳1.79±0.96 1.82±0.86 0.164 0.869治療后外旋3.44±0.84 5.79±0.29 18.700＜0.001內(nèi)旋2.16±0.23 4.89±0.45 38.200＜0.001摸背3.08±0.62 3.64±0.42 5.288＜0.001模耳3.12±0.33 4.96±0.42 24.360＜0.001

當(dāng)然，小針刀療法也有其適應(yīng)證。對臨床癥狀典型、病變范圍小、起病時間短的患者有較好療效。相反，對無典型癥狀和病程較長的患者，效果稍差。治療過程中應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范與護(hù)理人員的配合和消毒，避免醫(yī)源性感染。小針刀治療是在盲視下進(jìn)行的，因此操作員應(yīng)非常熟悉治療部位的解剖結(jié)構(gòu)，以避免損傷重要的神經(jīng)和血管。針刀治療后關(guān)節(jié)松動的康復(fù)也是非常關(guān)鍵的，應(yīng)引導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，本科室一般以指導(dǎo)手指爬墻等肩關(guān)節(jié)運動鍛煉為主，平時配合太極拳云手動作及八段錦功能鍛煉以鞏固治療效果，減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，小針刀精準(zhǔn)松解療法結(jié)合關(guān)節(jié)松動治療效果顯著，能有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能，降低患者疼痛，且具有花費少、住院時間短等優(yōu)點，且針刀操作安全可靠，熟悉組織解剖結(jié)構(gòu)后易于掌握。