紀(jì)昊君，賀克武，馬 趙，胡永勝，范成兵，王峻奇，張振華

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院<合肥市第一人民醫(yī)院>影像中心 安徽 合肥 230061）

膽系結(jié)石是臨床外科常見疾病，可引起腹痛及黃疸等一系列臨床癥狀，目前常用診斷方法包括超聲、CT、MRI及ERCP，超聲檢查因腹腔腸管氣體干擾造成準(zhǔn)確性較低[1]，CT檢查對(duì)于陰性結(jié)石及微小結(jié)石檢出率較低，ERCP準(zhǔn)確性較高但為有創(chuàng)性檢查，隨著MRI設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，磁共振胰膽管成像（MRCP）技術(shù)因其無創(chuàng)性及簡便性而在臨床上廣泛應(yīng)用[2]。近幾年，伴隨臨床迅速發(fā)展，無創(chuàng)性磁共振胰膽管成像技術(shù)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值獲得認(rèn)可，MRCP技術(shù)不需要利用對(duì)比劑即可清晰顯示膽系結(jié)石，提高診斷準(zhǔn)確率及敏感度，能夠幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行合理手術(shù)方式的選擇。因此本次對(duì)于我院膽系結(jié)石患者應(yīng)用MRCP技術(shù)檢查的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年1月期間合肥市第一人民醫(yī)院收治的進(jìn)行膽系結(jié)石MRI檢查診斷的患者78例，其中男性34例，女性44例，年齡25～87歲，平均年齡為（59.08±3.02）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床表現(xiàn)包括腹痛、黃疸、惡心嘔吐、發(fā)熱寒戰(zhàn)等；②患者均進(jìn)行MRI平掃及MRCP檢查；③患者及其家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器衰竭者；②妊娠期婦女；③無法配合完成檢查者。

1.2 方法

采用西門子MRI掃描儀（Avanto 1.5T、Skyra 3.0T）為患者實(shí)施檢查，掃描范圍包括上腹部，檢查前8 h患者禁食、禁水，上機(jī)后訓(xùn)練患者均勻呼吸或按操作醫(yī)生指示屏住呼吸，采取仰臥位掃描。所有患者均行MRI及MRCP檢查，檢查時(shí)指導(dǎo)患者保持仰臥位，應(yīng)用腹部包裹線圈，為其開展常規(guī)掃描，先實(shí)施橫斷位T1WI掃描，設(shè)置TE為74 ms，TR為6 000 ms，F(xiàn)OⅤ為400 mm×400 mm，Matrix為320 mm×224 mm；然后實(shí)施冠狀位T2WI掃描，設(shè)置TE為68 ms，TR為2 060 ms，F(xiàn)OⅤ為380 mm×380 mm，Matrix為288 mm×288 mm；然 后 實(shí) 施2D-MRCP掃 描，設(shè) 置TE為1 200 ms，TR為7 000 ms，F(xiàn)OⅤ為300 mm×300 mm，Matrix為288 mm×288 mm；隨后實(shí)施3D-MRCP掃描，設(shè)置TE為597 ms，TR為6 000 ms，F(xiàn)OⅤ為350 mm×350 mm，Matrix為320 mm×192 mm，掃描后以最大信號(hào)投影技術(shù)處理影像。掃描方位：常規(guī)選用橫斷位（TRA）、矢狀位（SAG）及冠狀位（COR）三個(gè)方位，掃描時(shí)根據(jù)病灶位置及形態(tài)的需要，可以調(diào)整掃描角度，多角度觀察；常規(guī)掃描序列：T1WI、T2WI、MRCP，根據(jù)診斷需要，可以進(jìn)一步選用容積超快速三維成像（ⅤIBE）及反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制（STIR）檢查。圖像分析均由科室兩名主治以上醫(yī)師單獨(dú)閱片，重點(diǎn)觀察膽系結(jié)石的數(shù)目、位置、形態(tài)、信號(hào)、擴(kuò)張膽管的形態(tài)等。當(dāng)診斷結(jié)果不統(tǒng)一時(shí)，共同討論形成統(tǒng)一結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較MRCP技術(shù)檢查及MRI平掃診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRCP檢查及MRI平掃檢查結(jié)果

經(jīng)手術(shù)診斷出膽系結(jié)石患者59例，非膽系結(jié)石患者19例；行MRCP檢查陽性57例，陰性21例；行MRI檢查陽性53例，陰性25例。見表1。

表1 MRCP檢查及MRI平掃檢查結(jié)果 單位：例

2.2 MRCP技術(shù)檢查及MRI平掃診斷效能比較

MRCP診斷準(zhǔn)確率、敏感度顯著高于MRI平掃（P＜0.05），MRCP診斷特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與MRI平掃之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 MRCP技術(shù)檢查及MRI平掃診斷效能對(duì)比[%（n/m）]

2.3 典型圖像分析

MRCP膽總管下段“杯口狀”充盈缺損，其上膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管可見明顯擴(kuò)張，膽囊內(nèi)見多個(gè)小結(jié)節(jié)狀結(jié)石影，見圖1。MRCP示膽總管下段小結(jié)節(jié)狀結(jié)石影，膽囊內(nèi)見多個(gè)小結(jié)節(jié)狀結(jié)石影，見圖2。MRCP示膽總管下段條片狀結(jié)石影，膽囊內(nèi)見多個(gè)結(jié)節(jié)狀結(jié)石影，見圖3。

圖1 典型圖像一

圖2 典型圖像二

圖3 典型圖像三

3 討論

膽系結(jié)石依據(jù)病理成分可分為膽色素結(jié)石、膽固醇結(jié)石以及混合性結(jié)石三類。膽固醇類結(jié)石通常表現(xiàn)為單發(fā)類圓形雙低信號(hào)充盈缺損影，結(jié)石通常較大，而膽色素結(jié)石通常表現(xiàn)為多發(fā)細(xì)小沙粒樣雙低信號(hào)充盈缺損影，形態(tài)上通常具有不定型性[3]。膽系結(jié)石好發(fā)于中年女性，臨床癥狀通常表現(xiàn)為右上腹痛，大部分患者常伴有黃疸、發(fā)熱、惡心嘔吐等臨床癥狀，為臨床外科急腹癥常見病因[4]，如若患者不及時(shí)治療，則會(huì)引發(fā)急性膽囊炎及胰腺炎，繼續(xù)進(jìn)展甚至可造成膽囊穿孔引發(fā)膽汁性腹膜炎，對(duì)患者生命造成較大威脅，所以膽系結(jié)石需要得到及時(shí)有效的治療，故臨床早期明確診斷意義重大。影像診斷是臨床診斷的重要依據(jù)，影像檢查可以清晰顯示出膽系結(jié)石的發(fā)生部位和形態(tài)學(xué)特征以及結(jié)石的大小和數(shù)量，可為臨床提供直觀依據(jù)。現(xiàn)階段膽系結(jié)石常用的影像檢查方法有腹部CT、腹部超聲、腹部MRI以及ERCP，不同的檢查方法具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。腹部超聲操作方便簡單，費(fèi)用較低而可反復(fù)多次檢查，通常被臨床作為初次篩選的首要檢查方法，可以初步觀察結(jié)石的具體情況，但容易受到個(gè)人主觀因素以及機(jī)器性能、腹腔積氣、結(jié)石發(fā)生部位隱蔽等因素影響診斷，漏診率較高。腹部超聲在診斷膽囊結(jié)石以及肝內(nèi)膽管結(jié)石通常準(zhǔn)確率較高，在診斷膽總管結(jié)石時(shí)，由于腹腔腸管氣體造成干擾，診斷準(zhǔn)確率明顯降低[5]。腹部CT對(duì)于陽性結(jié)石顯示清晰可靠，準(zhǔn)確率較高，對(duì)于含脂質(zhì)成分的混雜密度結(jié)石顯示也較可靠，對(duì)于陰性結(jié)石以及泥沙樣結(jié)石診斷準(zhǔn)確率較低，故臨床應(yīng)用受到限制。ERCP檢查準(zhǔn)確率較高，可在檢查同時(shí)進(jìn)行取石治療，達(dá)到治療目的，但ERCP檢查為有創(chuàng)性操作，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者不能耐受，臨床應(yīng)用受到限制。MRCP檢查結(jié)合MR平掃對(duì)膽系結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率較高[6]，不受膽系結(jié)石成分影響，并可清晰顯示膽管樹形態(tài)，能夠準(zhǔn)確顯示膽系結(jié)石的具體情況，MR檢查沒有放射電離輻射，診斷的準(zhǔn)確率高于超聲以及CT，耐受性較好，在臨床應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可。

相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)[7]，膽囊結(jié)石的患者并存膽總管結(jié)石的概率約為18%，MRCP技術(shù)對(duì)膽系結(jié)石檢出的敏感度及特異度均較高，圖像重建獲得MRCP立體解剖圖像，可以更直觀地顯示胰膽管的解剖結(jié)構(gòu)及造成梗阻的部位、程度和原因[8]。如果能在術(shù)前對(duì)于膽總管的解剖以及是否存在隱性結(jié)石等情況探究明確，就能夠?qū)?shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)[9]，MRCP能夠有效檢出“膽樹”影像，并對(duì)膽道解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了解，術(shù)前觀察到膽樹影像能夠?qū)τ谑中g(shù)操作提供指導(dǎo)，預(yù)防變異膽管及正常膽管的損傷，降低轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率，因此利用MRCP對(duì)膽系結(jié)石做出準(zhǔn)確診斷，從而制定有效的治療方案，對(duì)于膽系結(jié)石的治療和控制是非常重要的。MRCP對(duì)于肝外膽管梗阻原因的診斷準(zhǔn)確率較其他影像學(xué)檢查明顯提高[10]，還能夠有效地發(fā)現(xiàn)膽管解剖變異以及膽囊的病變程度，可為臨床手術(shù)者提供合理準(zhǔn)確的指導(dǎo)，有效降低醫(yī)源性損傷事件的概率。

MRCP是重點(diǎn)突出水高亮度的一種檢查技術(shù)，MRI掃描回波時(shí)間越長，水的亮度就越高，周圍組織結(jié)構(gòu)信號(hào)被抑制，采用合適的回波時(shí)間，使水與周圍組織結(jié)構(gòu)之間的對(duì)比度達(dá)到平衡，可清晰觀察到膽管的形態(tài)以及分支走形情況。膽系結(jié)石在MRCP中表現(xiàn)為高信號(hào)的膽汁中出現(xiàn)低信號(hào)的結(jié)石影，即白色的膽系中出現(xiàn)黑色的缺損，典型的結(jié)石上緣呈弧形，呈“杯口狀”缺損，而泥沙樣結(jié)石因移動(dòng)度較大，形態(tài)可隨體位的改變而發(fā)生變化，通常呈點(diǎn)狀、條狀以及斑片狀雙低信號(hào)的充盈缺損影。如果膽系結(jié)石導(dǎo)致膽管梗阻，可出現(xiàn)膽管突然截?cái)?，梗阻端以上膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管分支遠(yuǎn)端無擴(kuò)張，呈“枯樹枝”狀改變。

MRCP檢查對(duì)于膽系結(jié)石的診斷優(yōu)勢(shì)是，MRCP檢查具有無創(chuàng)性特點(diǎn)，能夠?qū)τ谀懝芙Y(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示，可獲得類似于膽管造影的效果，診斷準(zhǔn)確性比較高。因此，為患者實(shí)施術(shù)前MRCP檢查能夠提升診斷準(zhǔn)確率。在臨床中發(fā)現(xiàn)，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石在3 mm以下、膽管擴(kuò)張直徑在8 mm以上；術(shù)前發(fā)現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染、肝功能異常；具有萎縮性結(jié)石性膽囊炎、急性結(jié)石性膽囊炎、病程在60個(gè)月以上；既往存在膽源性胰腺炎的這些患者中，實(shí)施MRCP檢查對(duì)于診斷準(zhǔn)確率明顯提升，可提高對(duì)膽管結(jié)石的檢出率及定位準(zhǔn)確率[11]，對(duì)臨床手術(shù)方式的選擇更有指導(dǎo)意義。

本文結(jié)果顯示，MRCP技術(shù)的診斷準(zhǔn)確率、敏感度顯著高于MRI平掃（P＜0.05），MRCP診斷特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值與MRI平掃對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MRI檢查不受腸管積氣的影響，能有效提高陰性結(jié)石的檢出率。MRCP采用薄層掃描，通過對(duì)原始圖像的觀察，能檢出因三維重建圖像重疊而造成漏檢的結(jié)石，避免漏檢。

綜上所述，MRCP技術(shù)能夠有效地提高膽系結(jié)石患者的診斷準(zhǔn)確率及敏感度，對(duì)于臨床手術(shù)指導(dǎo)作用較大，值得推廣。