李 盼, 張學輝, 艾 欣,王 瑾, 王若馨

作者單位：(710002)中國陜西省西安市第一醫(yī)院眼科 陜西省眼科研究所 陜西省眼科學重點實驗室 陜西省眼科疾病臨床醫(yī)學研究中心

0引言

屈光參差通常定義為雙眼等效球鏡(SE)之差≥1.00D的雙眼屈光狀態(tài)不一致[1]，因視網(wǎng)膜的成像大小差異可能會引起融合功能障礙、弱視和視疲勞等，嚴重者因視覺問題可影響日常生活[2]。既往研究顯示5～18歲人群的屈光參差發(fā)病率為1.6%～10.3%[3-5]，且發(fā)病率隨年齡增加而增高，約每7a有1%的增長[6]。其結(jié)構(gòu)基礎歸因于雙眼眼軸長度的差異，屈光參差的程度與眼軸長度之間的差異呈正相關。曾有研究表明近視的學齡兒童屈光參差的患病率會隨著年齡增加，而且可能隨著年齡發(fā)展屈光參差的程度逐漸加重[7]。

目前可有效控制近視進展的措施包括角膜塑形鏡、離焦設計的鏡片和隱形眼鏡、低濃度阿托品等。角膜塑形鏡在控制兒童青少年眼軸增長和近視進展方面效果顯著[8]，對于近視性屈光參差患者可有效減少屈光參差量及雙眼間的眼軸長度差值[7]，但既往研究缺乏對非戴鏡眼的關注。本研究通過觀察對比不同程度屈光參差的單眼近視兒童戴鏡6mo，1a的雙眼眼軸長度和非戴鏡眼SE變化情況，對比兩組患者雙眼眼軸差值的變化分析，評估配戴塑形鏡后不同程度的屈光參差患者戴鏡眼、非戴鏡眼的近視進展和雙眼眼軸差值的變化。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。收集2018-06/2019-06于西安市第一醫(yī)院就診并驗配角膜塑形鏡的單眼近視屈光參差患者60例。納入標準：(1)年齡8～12歲兒童；(2)戴鏡前近視眼睫狀肌麻痹后SE為-0.75～-6.00D;非近視眼SE為+1.00～-0.75D，雙眼散光≤1.50D；(3)睫狀肌麻痹后的雙眼SE差值>1.00D；(4)近視眼最佳矯正視力(BCVA)≥1.0，非近視眼裸眼視力(UCVA)≥0.8；(5)近視眼持續(xù)配戴角膜塑形鏡并定期隨訪者；(6)非近視眼未進行光學矯正或藥物干預者；(7)全身情況正常，無器質(zhì)性眼病。排除標準：(1)既往角膜塑形鏡配戴史；(2)有先天性眼部疾病者；(3)既往及隨訪期間非近視眼應用角膜塑形鏡、低濃度阿托品、離焦設計框架眼鏡及接觸鏡等近視控制措施者；(4)有角膜或眼底等器質(zhì)性病變者；(5)既往有嚴重的全身系統(tǒng)性疾病者；(6)眼科檢查和隨訪未能良好依從者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，獲得西安市第一醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者和監(jiān)護人知情同意并簽署知情同意書。對納入本研究的兒童監(jiān)護人詳細說明研究的目的、意義、配戴角膜塑形鏡的注意事項及安全性，對所涉及檢查的具體流程等。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者在角膜塑形鏡驗配前行裂隙燈、眼底檢查、角膜內(nèi)皮細胞檢查、淚液檢查排除眼部疾病，行眼軸、眼壓、角膜地形圖、角膜曲率檢查，均行睫狀肌麻痹散瞳驗光確定屈光度。

眼軸檢查采用尼德克光干涉式眼軸長度測量儀AL-Scan進行測量，每眼至少測量5次，取平均值。屈光度檢測采用復方托吡卡胺滴眼液點眼，每隔10min 1次，共3次，采用電腦驗光儀進行檢查，每眼至少測量3次，SE=球鏡+1/2柱鏡。角膜地形圖檢測采用角膜地形圖儀測量被測眼的角膜形態(tài)，要求患者自然睜大眼睛，每眼至少測量3次，取成像最好的圖片用于分析。

1.2.2角膜塑形鏡驗配本研究涉及的角膜塑形鏡為夜戴型四弧設計的Euclid鏡片，材料是BOSTON EQUALENS Ⅱ，成分為氟化硅氧烷聚合物，透氧系數(shù)>90×10-11(cm2/s；mLO2/mL×mmHg)。驗配根據(jù)檢查結(jié)果選擇試戴鏡片并進行試戴評估，訂片后交付適合的鏡片并指導配戴和護理。

1.2.3配戴后隨訪戴鏡眼配戴角膜塑形鏡后1d，1wk，1、3、6、9mo，1a進行隨訪，并記錄各個時間點的裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、SE、角膜曲率、眼前節(jié)檢查，戴鏡后6mo,1a檢查眼軸、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、角膜厚度、眼壓、睫狀肌麻痹并驗光測量SE。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 24.0進行分析。兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，采用線性回歸分析對戴鏡前屈光參差程度與雙眼軸差的變化量的相關性進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者戴鏡前一般資料比較本研究共納入單眼近視屈光參差患者60例，根據(jù)雙眼屈光參差程度分為高度屈光參差組(雙眼SE值差值≥2.5D)30例和低度屈光參差組(1.0D≤雙眼SE值差值<2.5D)30例。兩組患者年齡、性別、角膜曲率、非近視眼眼軸長度和SE、居住地域、父母近視情況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，高度屈光參差組戴鏡前近視眼眼軸長度和SE、屈光參差度、雙眼眼軸長度差值均大于低度屈光參差組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者戴鏡前一般資料比較

2.2兩組患者雙眼眼軸長度及非戴鏡眼SE變化情況隨訪6mo，1a時，高度屈光參差組戴鏡眼眼軸增長均少于低度屈光參差組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，非戴鏡眼眼軸增長量和SE增長均大于低度屈光參差組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2～4。

表2 兩組患者戴鏡眼戴鏡前后眼軸長度比較

表3 兩組患者非戴鏡眼戴鏡前后眼軸長度比較

表4 兩組患者非戴鏡眼SE變化情況

2.3兩組患者戴鏡前后雙眼眼軸長度差值比較隨訪6mo，1a時，兩組患者雙眼眼軸差均較戴鏡前縮短，且高度屈光參差組雙眼眼軸差值縮短幅度均大于低度屈光參差組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者戴鏡前后雙眼眼軸長度差值比較

2.4屈光參差程度與雙眼軸差變化量的相關性隨訪6mo，1a時，以戴鏡前屈光參差度為自變量，以雙眼眼軸差縮短量為因變量行線性回歸分析，得出兩者具有相關性(F=0.293、0.458，均P<0.001)，在此基礎上建立線性回歸模型。戴鏡前屈光參差量(X)與雙眼眼軸差值變化量(Y)的線性關系在隨訪6mo時為Y= 0.072X- 0.039(R2=0.212，P<0.001)，在隨訪1a時為Y= 0.138X-0.085(R2=0.240，P<0.001)，見圖1、2。

圖1 隨訪6mo時單眼近視屈光參差兒童戴鏡前屈光參差度和雙眼眼軸差變化量的散點圖。

圖2 隨訪1a時單眼近視屈光參差兒童戴鏡前屈光參差度和雙眼眼軸差變化量的散點圖。

3討論

對于近視性屈光參差患者來說，隨著年齡的增長及近視程度的進展，屈光參差的程度在兒童時期一般會隨著年齡的增長而增加[9]，其原因可能與室內(nèi)長時間近距離學習、戶外活動減少等因素有關[4]。現(xiàn)階段而言，被認為可以有效控制近視進展的方式包括低濃度阿托品眼用制劑、角膜塑形鏡、周邊近視離焦設計的框架眼鏡或接觸鏡等，其中已被研究證實在控制近視進展的同時可縮小屈光參差量的干預措施為角膜塑形鏡[7，10-12]和阿托品滴眼液[13]。本研究在隨訪6mo，1a時，兩組患者戴鏡眼眼軸增長幅度均小于非戴鏡眼，自身的雙眼對照證明配戴角膜塑形鏡可顯著延緩眼軸增長。根據(jù)戴鏡前屈光參差的程度進行分層對比，觀察高度屈光參差和低度屈光參差者戴鏡眼眼軸進展、非戴鏡眼眼軸和SE進展情況以及雙眼眼軸差值的變化，較既往相關研究更為全面，尤其是針對非戴鏡眼(戴鏡前非近視眼)近視進展情況分層觀察的結(jié)果值得進一步關注。

既往已有多項研究證明單眼配戴角膜塑形鏡后可減小雙眼SE和眼軸的差異，從而減小屈光參差的程度提供更好的矯正效果[13-15]。本研究在隨訪1a時高度屈光參差組雙眼眼軸差縮短0.39±0.23mm，眼軸差異總量減少約26.5%(差異效率=戴鏡前后雙眼眼軸差異值的變化量/戴鏡前的雙眼眼軸差異值)，低度屈光參差組眼軸差縮短0.14±0.27mm，眼軸差異總量減少約17.7%,高度屈光參差組的眼軸縮短量較低度屈光參差組更多。Tsai等[7]回顧性研究中單側(cè)配戴角膜塑形2a后的單眼近視兒童雙眼眼軸差由0.83±0.45mm縮短為0.59±0.49mm，雙眼眼軸差減少了約28.9%，較本研究結(jié)果的雙眼軸差縮短更少，可能的原因是該研究涉及人群戴鏡前時年齡更大(12.32±3.07歲)近視進展更為緩慢。金婉卿等[10]對40例屈光參差者單眼配戴角膜塑形鏡1a的觀察顯示，雙眼SE的差值由2.61±1.04D下降至2.07±1.05D，雙眼眼軸的差值由0.97±0.66mm降至0.67±0.63mm，眼軸差異總量減少約30.5%，SE的差異減小約23.9%，該研究眼軸差異總量減少效率與本研究中高度屈光參差組接近。其原因在于單眼配戴角膜塑形鏡后，戴鏡眼遠視離焦減少后眼軸和屈光度進展被有效控制，而非戴鏡眼隨著屈光發(fā)育逐漸由正視發(fā)展為近視，共同促進雙眼眼軸差值縮短和屈光參差度降低的。

隨訪6mo,1a時本研究涉及的眼軸結(jié)果均顯示高度屈光參差組戴鏡眼進展較低度屈光參差組更少，而非戴鏡眼軸增長量高度屈光參差組較低度屈光參差組更多，且高度屈光參差組非戴鏡眼的SE進展較低度屈光參差組更快。從高度屈光參差組和低度屈光參差組的雙眼眼軸及非近視眼的SE進展情況對比可知：單眼近視者在單眼配戴角膜塑形鏡后，戴鏡眼眼軸增長較非戴鏡眼更慢，其中高度屈光參差者較低度屈光參差者戴鏡眼近視進展更慢，而非戴鏡眼進展更快。Long等[12]研究結(jié)果顯示單眼配戴角膜塑形鏡組的戴鏡眼眼軸增長幅度為0.15±0.04mm顯著低于非戴鏡眼0.34±0.21mm，與本研究結(jié)果相似。Cheung等[15]在2001～2003年隨訪了1例單眼近視性屈光參差的男童(屈光度：OD：-0.25DS/-0.75DC×68；OS：-2.50DS/-0.50DC×170)，發(fā)現(xiàn)在左眼配戴角膜塑形鏡2a期間左眼AL僅增長了0.13mm，而未矯正的右眼AL增加了0.34mm、SE進展了0.75D，非戴鏡眼較戴鏡眼近視進展更快，與本研究結(jié)論一致。金婉卿等[10]的一項自身對照研究中對40例屈光參差兒童單眼配戴角膜塑形鏡進行為期1a隨訪，結(jié)果戴鏡眼SE增加了-0.13±0.20D、眼軸增長了0.12±0.20mm，未戴鏡眼組的SE增長了-0.68±0.40D，眼軸增長了0.42±0.22mm，與本研究中非戴鏡眼的近視進展趨勢類似。呂燕云等[11]對單眼配戴角膜塑形鏡的屈光參差兒童為期1a的觀察顯示低度屈光參差組戴鏡眼的眼軸增長量(0.14±0.21mm)大于高度屈光參差組的增長量(0.11±0.14mm)，未戴鏡眼則低度屈光參差組眼軸增長量(0.45±0.23mm)少于高度屈光參差組(0.54±0.24mm)，說明配戴角膜塑形鏡后戴鏡前屈光參差度數(shù)越高者近視控制效果越好，與本研究結(jié)果基本一致，但該研究未關注非戴鏡眼SE進展情況。由此可知單眼配戴角膜塑形鏡后非近視眼的近視發(fā)展未受到明顯遏制，且戴鏡前戴鏡眼近視度越高其對側(cè)非戴鏡眼的近視進展越快，其原因可能在于戴鏡眼在進行矯正后UCVA優(yōu)于非戴鏡眼而出現(xiàn)主導眼轉(zhuǎn)換，且戴鏡前屈光參差程度越高者主導眼轉(zhuǎn)換程率越高。既往研究認為近視屈光參差者主導眼較非主導眼的眼軸更長、近視度更高，且主導眼傾向于與高屈光度度眼一致[16]。曾有研究證明屈光參差患者在行LASIK手術后47%者發(fā)生主導眼轉(zhuǎn)變[17]，這種非視覺發(fā)育關鍵期的主導眼轉(zhuǎn)換與人眼調(diào)節(jié)狀態(tài)改變和視覺環(huán)境的改變密切相關。因此在使用角膜塑形鏡對單眼近視的屈光參差兒童進行矯正時，臨床工作者不僅需要定期隨訪戴鏡眼的眼表健康和近視控制情況，還需要格外關注非近視眼的視力情況和眼軸進展，建議增加戶外活動、減少近距離用眼或?qū)W習負擔預防近視發(fā)生。一旦眼軸增長過快或UCVA≤0.8時，應積極進行睫狀肌麻痹驗光，并根據(jù)檢查情況給予低濃度阿托品或框架眼鏡、角膜塑形鏡等干預方式進行矯正。

以戴鏡前屈光參差度為自變量，雙眼眼軸差縮短量為因變量，相關性分析顯示兩者呈線性相關性。戴鏡前屈光參差屈光參差量(X)與雙眼眼軸差值變化量(Y)的線性關系在隨訪6mo時為Y=0.072X-0.039，在隨訪1a時為Y=0.138X-0.085，說明戴鏡前屈光參差量越大，雙眼眼軸縮短量越多。呂燕云等[11]的研究關于單眼戴鏡的屈光參差兒童相關性分析顯示，在低度屈光參差組雙眼眼軸差值減少量與戴鏡前屈光參差量不存在線性關系，而高度屈光參差組則呈線性關系(校正R2=0.230)。本研究涉及樣本量較少，未根據(jù)屈光參差程度的分層進行相關性分析，結(jié)果與前述研究中高度屈光參差度組的線性關系基本一致。這種線性關系可能的原因在于配戴角膜塑形鏡的兒童戴鏡前近視程度越高，其近視進展越慢，眼軸增長越少[18-19]，角膜塑形鏡有效減少了視網(wǎng)膜周邊遠視性離焦[20-21]，而更高度近視的兒童經(jīng)角膜塑形后，角膜旁中央?yún)^(qū)屈光力增加量較低度近視患者更大，減少遠視離焦的能力更強。除離焦理論外，戴鏡眼近視控制的原因可能在于單眼屈光參差兒童配戴角膜塑形鏡后戴鏡眼的調(diào)節(jié)功能較戴鏡前明顯改善，并與非戴鏡眼一致，盡管未戴鏡眼逐漸呈現(xiàn)輕度近視屈光狀態(tài)，但調(diào)節(jié)功能未出現(xiàn)明顯變化[22]。

本研究也存在不足之處，僅為回顧性病例對照研究且樣本量相對較少，存在一定選擇性偏畸。但研究中發(fā)現(xiàn)戴鏡前非近視眼在對側(cè)眼配戴角膜塑形鏡后高屈光參度者近視進展反而較低屈光參度者更迅速，推測可能與對側(cè)眼屈光矯正后發(fā)生主導眼或調(diào)節(jié)功能改變所致，但其原因值得進一步通過臨床實驗來探究。

綜上所述，單眼近視屈光參差兒童在配戴角膜塑形鏡后可有效減少雙眼屈光參差的程度及戴鏡眼的近視進展，且高度屈光參差者較低度屈光參差者近視控制效果和屈光參差減少程度更突出，但高度屈光參差者的非戴鏡眼的近視進展則較低度屈光參差者更快。本研究認為單眼近視的屈光參差少年兒童應用角膜塑形鏡進行矯正，對戴鏡眼近視防控的同時可有效降低雙眼屈光參差程度，在促進雙眼平衡發(fā)育、提高雙眼視功能等方面具有積極的意義。但對于尚未戴鏡的非近視眼來說，近視進展的風險依然存在，且戴鏡前屈光參差程度越高者近視進展越迅速，因此在角膜塑形鏡的相關日常隨訪中應積極關注非戴鏡眼的屈光發(fā)育，及時給予相應的近視防控措施。