魏 琳，趙憲孟，李月禮，董方芳

作者單位：(457000)中國河南省濮陽市眼科醫(yī)院

0引言

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞主要是指血液中的栓子堵塞視網(wǎng)膜靜脈的某一個分支，導致血管供血區(qū)域出現(xiàn)缺血性改變[1]。黃斑水腫主要是指血液或其他液體在視網(wǎng)膜中央的黃斑區(qū)域積聚，形成水腫，通常早期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)視力下降、視物模糊、變形等癥狀，嚴重者還會出現(xiàn)視力喪失，部分患者可出現(xiàn)中心暗影[2-3]。黃斑水腫既是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞常見的并發(fā)癥之一，也是引起視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者視力下降的重要原因，若不及時救治，繼發(fā)性黃斑水腫會導致患者視力難以完全恢復[4]。臨床常采用激光光凝進行治療，雖有一定的應用價值，能在一定程度上緩解黃斑水腫，但單一應用存在一定的局限性，治療效果不夠理想[5]?？蛋匚髌兆鳛橐环N新型藥物，在臨床已被廣泛應用，對糖尿病性黃斑水腫引起的視力損害也具有良好的治療效果[6]。劉小毛等[7]學者的研究結(jié)果也認為康柏西普聯(lián)合激光光凝的治療效果較為突出。本研究主要分析康柏西普聯(lián)合激光光凝對視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的影響，具體報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2019-01/2021-06在本院治療的102例102眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者，按照隨機數(shù)表法進行分組。其中對照組51例51眼，其中男27例，女24例，年齡23～69(平均46.23±7.74)歲，病程2～12(平均7.02±1.75)mo；觀察組51例51眼，其中男28例，女23例，年齡25～72(平均47.85±7.82)歲，病程2～12(平均7.11±1.74)mo。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)患者主訴視力下降，并經(jīng)眼底血管造影和光學相干斷層掃描儀確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)性黃斑水腫(黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度≥250μm)；(2)無激光治療史；(3)患者均知情同意本研究，每一項內(nèi)容已達成書面協(xié)議。排除標準：(1)對本研究所用藥物過敏，對激光治療有禁忌證；(2)本身伴有視力殘疾，或患有其他眼部疾病，如青光眼、白內(nèi)障等；(3)對本研究不配合甚至中途退出者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組予以患者激光光凝治療，采用532nm激光機經(jīng)Goldmann三面鏡距黃斑中心凹500μm外實施格柵樣光凝，設置儀器參數(shù)：光斑直徑為100μm，激光功率為100～200mW，曝光時間為0.1s，光斑強度為Ⅰ級，光斑間距為100μm。治療完成后囑咐患者定期復查。

觀察組先予以患者眼球表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，在患者顳下方角鞏膜緣后3.5mm的睫狀體平坦處進針，其次先傾斜后垂直緩慢刺入鞏膜，刺入深度約為6mm，緩慢注入康柏西普眼用注射液0.5mg/0.05mL，然后用無菌棉簽按壓穿刺口，并涂抹適量紅霉素眼膏包扎眼部，囑咐患者平臥休息2h。間隔10d左右再予以患者激光光凝治療，并與對照組保持一致。

1.2.2觀察指標(1)黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度：治療前后采用光學相干斷層掃描儀進行測量，實施光學相干斷層掃描前先用復方托吡卡胺滴眼液常規(guī)散瞳，1滴/次，共滴2次，2次滴眼間隔3～5min，滴眼完成后囑咐患者閉上眼睛，加速散瞳，當瞳孔直徑>6mm時，協(xié)助患者調(diào)整好舒適的坐姿，根據(jù)患者身高適當調(diào)整儀器高度，并告知患者在掃描過程中禁止眨眼睛。(2)最佳矯正視力(BCVA)：治療前后采用國際標準化視力表進行測量。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：主要統(tǒng)計患者結(jié)膜下出血、角膜水腫、一過性眼壓增高、前房炎性反應等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較治療前，治療后1、3mo，兩組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義(F時間=23.305，P時間=0.001；F組間=17.364，P組間=0.002；F時間×組間=3.143，P時間×組間=0.093)。治療后1mo，兩組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.408，P=0.648)；治療后3mo，觀察組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.173，P=0.032)，見表1。

表1 兩組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較

2.2兩組最佳矯正視力比較治療前，治療后1、3mo，兩組患者最佳矯正視力比較，時間和組間有差異(F時間=32.176，P時間<0.01；F組間=21.263，P組間=0.001)，交互無差異(F時間×組間=3.143，P時間×組間=0.093)。治療后1mo，兩組最佳矯正視力差異無統(tǒng)計學意義(t=0.388，P=0.699)；治療后3mo，觀察組最佳矯正視力小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.307，P=0.023)，見表2。

表2 兩組最佳矯正視力比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.443，P=0.505)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 眼

3討論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的病因比較復雜，它的發(fā)病機制至今還不明確。但有研究證明視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的發(fā)病與高血壓、動脈硬化、血壓高黏度和血流動力學異常等因素息息相關[8]。已有多個報道證明視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者眼中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達明顯升高，而VEGF會導致內(nèi)皮細胞緊密連接障礙，使視網(wǎng)膜血管滲漏，從而導致黃斑水腫的發(fā)生[9-10]。黃斑水腫可發(fā)生于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞后的早期或數(shù)月后出現(xiàn)，不僅影響視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者預后，還會嚴重影響患者的視力[11-12]。黃斑水腫的治療主要是病因治療和對癥治療，對癥治療是指通過藥物或者其他方法來改善視力下降，緩解視物變形，病因治療主要是針對原發(fā)性眼病，通過控制原發(fā)性眼病的發(fā)展來糾正黃斑水腫[13-14]。

黃斑區(qū)格柵樣光凝能夠使黃斑區(qū)小動脈部分狹窄，降低毛細血管間的壓力，從而減少滲漏，減輕黃斑水腫。光凝產(chǎn)生的瘢痕能夠使水腫的視網(wǎng)膜更加貼近脈絡膜，改善供氧，從而改善局部代謝，加速黃斑水腫的吸收。光凝還能夠直接封閉擴張的毛細血管滲漏，從而減輕黃斑水腫。光凝還可以在黃斑區(qū)形成屏障，防止視網(wǎng)膜其他處的血管滲漏進入黃斑中心凹。這些機制證明黃斑區(qū)格柵樣光凝是治療黃斑水腫的有效方法[15]。但有報道發(fā)現(xiàn)，黃斑格柵樣光凝雖能有效減輕黃斑水腫，但對于提高患者視力有時候作用有限[15-16]，而且激光光凝可能存在激光瘢痕進展擴大等并發(fā)癥，進一步影響黃斑的功能[17]。單一使用光凝治療在黃斑水腫復發(fā)后雖可再次光凝，但額外增加的激光斑可能會導致更嚴重的視網(wǎng)膜脈絡膜損傷[18]。

康柏西普是一種國產(chǎn)人源化可溶性的VEGF受體融合蛋白，能阻斷VEGF與受體相結(jié)合，抑制內(nèi)皮細胞增殖和血管新生，減少滲漏，減輕黃斑水腫，提高視力水平[19]。林紅等[20]學者在2019年的研究就證實了康柏西普治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞發(fā)的黃斑水腫的持續(xù)性及有效性。

關于黃斑格柵樣光凝和康柏西普治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫的研究雖有很多，但二者聯(lián)合應用治療黃斑水腫的研究卻不多，本研究觀察了二者聯(lián)合應用治療黃斑水腫的有效性及安全性。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及最佳矯正視力均有改善，證明這兩種治療方案對于黃斑水腫均有效。觀察組和對照組組間對比也有差異，所以我們又分別統(tǒng)計了各時間點的組間對比，發(fā)現(xiàn)在治療后1mo兩組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及最佳矯正視力對比無差異(P>0.05),而在治療后3mo，觀察組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度相比對照組較低，最佳矯正視力優(yōu)于對照組(P<0.05)，這說明了相對于單純光凝治療，康柏西普聯(lián)合激光治療對于減輕黃斑水腫，提高患者視力的效果更好。劉登艷[21]學者在2016年的研究中也有類似的結(jié)果。本研究還研究了單純光凝組和聯(lián)合治療組的并發(fā)癥發(fā)生的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的并發(fā)癥發(fā)生率與單純光凝組對比并無差異(P=0.505)，這說明聯(lián)合治療并不會增加并發(fā)癥，是安全的。黃斑格柵樣光凝和玻璃體內(nèi)注射康柏西普兩者聯(lián)合應用不但能有效彌補單一應用激光光凝治療的不足之處,同時還能促使兩者發(fā)揮協(xié)同作用,進一步緩解患者臨床癥狀，促進視力恢復，且聯(lián)合治療療效確切，安全可靠，因此更容易被患者接受[22]。

綜上所述，應用康柏西普聯(lián)合激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫，效果確切，可有效降低患者的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，提高視力，具有積極的臨床應用價值。本研究也有不足之處：(1)患者的病例數(shù)偏少，可能帶來統(tǒng)計學的一些偏差；(2)沒有更長期的去隨訪患者，在之后研究中，可以增加樣本量，更加長期的隨訪，能夠看到遠期的療效，為臨床提高更好的治療方案。