杜建明 王正琴 楊智杰▲

1.無錫市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，江蘇無錫 214071；2.無錫市中醫(yī)醫(yī)院治未病科，江蘇無錫 214071

脊柱側(cè)凸，也稱脊柱側(cè)彎，是脊柱在冠狀面、矢狀面和水平面上的序列異常，正位X線片顯示脊柱Cobb角≥10°的側(cè)方彎曲，即可診斷為脊柱側(cè)凸；生長發(fā)育期間原因不清的脊柱側(cè)凸稱為特發(fā)性脊柱側(cè)凸（idiopathic scoliosis，IS）。IS可表現(xiàn)為兩肩不等高、肩胛一高一低、駝背、脊柱偏離中線、身體向一側(cè)傾斜等，往往會影響患者的外觀和心理。2020年4月至2021年6月在無錫市中醫(yī)醫(yī)院推拿科門診治療IS患者87例，其中接受推拿結(jié)合牽引治療1個療程后復(fù)查脊柱X線片的患者28例，根據(jù)治療前后Cobb角的變化對患者的療效進(jìn)行評估，觀察“整體觀”指引推拿結(jié)合牽引治療IS是否具有良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 分 析2020年4月 至2021年6月 在無錫市中醫(yī)醫(yī)院推拿科門診推拿結(jié)合牽引治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者中治療1個療程后復(fù)查脊柱X線片患者28例，其中男6例，女22例；年齡14～54歲，平均（31.07±8.58）歲；按照患者最大的Cobb角統(tǒng)計，10°≤Cobb角<20°者15例為A組，20°≤Cobb角<30°者8例為B組，30°≤Cobb角<40°者5例為C組。28例中脊柱全長位片檢查者22例（胸椎或腰椎X線片檢查者6例），根據(jù)脊柱全長位片，按照King脊柱側(cè)凸的方法分型[1]，King分型的脊柱側(cè)凸與胸椎側(cè)凸及高低肩的數(shù)據(jù)見表1。所有入組者臨床資料的收集獲得均得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的認(rèn)可。

表1 King分型、側(cè)凸、高低肩數(shù)據(jù)表

診斷標(biāo)準(zhǔn)：生長發(fā)育期間原因不清的脊柱側(cè)凸，正位X線片顯示脊柱Cobb角≥10°的側(cè)方彎曲，診斷為特發(fā)性脊柱側(cè)凸[2-4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：Cobb角在10°～40°的IS患者，在門診接受推拿結(jié)合牽引治療10次（1個療程），并復(fù)查脊柱X線片者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸、先天性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)纖維瘤病合并脊柱側(cè)凸、間質(zhì)病變所致脊柱側(cè)凸、后天獲得性脊柱側(cè)凸、代謝營養(yǎng)性或內(nèi)分泌原因引起的脊柱側(cè)凸等；②雖然是特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，但是未完成1個療程的治療，或治療1個療程后拒絕復(fù)查脊柱X線片者；③骨質(zhì)疏松癥患者。

1.2 方法

推拿和牽引同時治療，建議每周2～3次，以10次為1個療程。（1）推拿。①點(diǎn)穴：百會、率谷、風(fēng)池、肩井、天宗、腎俞、腰眼、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、陽陵泉、懸鐘、三陰交、昆侖、太溪、列缺、后溪、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、足三里，每穴按揉約5 s；八髎按揉約20 s；夾脊按揉約2 min。②理筋：首先，放松頸椎、胸椎、腰椎兩側(cè)的頸夾肌、豎脊肌、橫突間肌、腹外斜肌、腰大肌、髂腰肌等組織，施以四指推、?法、按揉法等松解手法；在結(jié)節(jié)、條索物、痙攣的軟組織處，施以彈撥法、疊掌按揉法或肘壓法等松解手法，放松局部痙攣的軟組織。其次，放松兩側(cè)肩關(guān)節(jié)與脊柱相關(guān)的斜方肌、胸鎖乳突肌、菱形肌、肩胛提肌等組織，存在高低肩患者，應(yīng)加強(qiáng)痙攣側(cè)的肩背部的軟組織松解。最后，放松骨盆兩側(cè)與下肢相關(guān)的臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌、髂脛束等組織。每次理筋20 min左右。③正骨：首先，患者全身放松狀態(tài)下俯臥在推拿床上，醫(yī)者用兩手拇指按壓在風(fēng)池穴上，用兩手食、中指托住患者兩側(cè)下頜角，朝患者百會穴方向拔伸、牽拉脊柱，以患者耐受為度約10 s；然后醫(yī)者用兩手握住患者左踝部，朝患者涌泉穴方向拔伸、牽拉、抖動患者的脊柱，醫(yī)者在牽抖脊柱時，當(dāng)力量傳遞到患者旋轉(zhuǎn)和側(cè)凸明顯的部位時，醫(yī)者同時使用反向的旋轉(zhuǎn)力量，糾正脊柱的旋轉(zhuǎn)和側(cè)凸，約10 s；然后醫(yī)者用兩手握住患者右腳踝，與左腳踝同法施治。其次，俯臥位在患者頸椎、胸椎、腰椎側(cè)凸部位兩側(cè)的關(guān)節(jié)突、橫突等部位，施以“杠桿微調(diào)”手法（在相鄰病變椎體的關(guān)節(jié)突或橫突上施以巧力，用最小的節(jié)段被動運(yùn)動，逐個使脊柱側(cè)凸的相鄰椎體之間漸漸產(chǎn)生位置改變），“逆向調(diào)整”糾正脊柱的旋轉(zhuǎn)和側(cè)凸。最后，在脊柱旋轉(zhuǎn)明顯和側(cè)凸角度較大的部位，特別在頂椎的部位，使用側(cè)臥位旋轉(zhuǎn)定點(diǎn)斜扳法調(diào)整脊柱的旋轉(zhuǎn)和側(cè)凸，使其回歸為解剖位置。（2）牽引。①枕頜帶牽引：取坐位，用枕頜帶固定患者下頜角與后枕部牽引，牽引力量以7～10 kg為基礎(chǔ)，適當(dāng)加減力量，以患者耐受為度，每次15 min。②骨盆牽引：采用日本伊藤公司TM-300牽引機(jī)，患者仰臥位，下位牽引帶固定于骨盆，上位牽引帶固定于腋下，對患者的胸椎和腰椎同時牽引，牽引重量以患者體重的一半為基礎(chǔ)，根據(jù)患者不同的病情、體質(zhì)、年齡適當(dāng)加減，以患者耐受為度，每次牽引20 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療前后均測量胸椎或腰椎相同部位的Cobb角，選擇胸椎或腰椎治療后變化最大的Cobb角對療效進(jìn)行觀察評估。由于目前尚無統(tǒng)一的IS療效標(biāo)準(zhǔn)，而且臨床大多數(shù)以Cobb角40°作為IS手術(shù)或保守治療的界限，故自擬40°的1/10的變化為觀察指標(biāo)，以Cobb角變化≥12°者為優(yōu)，8°≤Cobb角變化<12°為良，4°≤Cobb角變化<8°為有效，Cobb角變化<4°者為無效?？傆行?（優(yōu)+良+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用率（%）表示，各組間治療前后的比較采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三 組 中 優(yōu)3例，良8例，有 效12例，無 效5例，總有效率為82.14%，其中A組總有效率為86.67%，B組總有效率為87.50%；C組總有效率為60.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.037，P=0.361），見表2。本研究主張“治未病”的保守治療理念，所用推拿結(jié)合牽引治療IS具有良好的臨床療效，見圖1～2。

表2 Cobb角區(qū)間患者與療效數(shù)據(jù)表

圖1 患者治療前脊柱全長位正位顯示：胸椎Cobb角24°，腰椎Cobb角30°

圖2 患者治療1療程后脊柱全長位正位顯示：胸椎Cobb角16°，腰椎Cobb角20°

3 討論

人體脊柱的寰椎上面承載著頭顱，脊柱的骶骨與髂骨等組成骨盆，成為脊柱的基石，而脊柱的中間通過肋骨、鎖骨與肩胛骨相連接，因此脊柱具有承上啟下的作用。人體是一個以臟腑經(jīng)絡(luò)為內(nèi)在聯(lián)系的有機(jī)整體，在功能上相互協(xié)調(diào)，在病理上相互影響，所以脊柱側(cè)凸的治療，應(yīng)當(dāng)從“整體觀”出發(fā)，對脊柱側(cè)凸進(jìn)行辨證論治，才能獲得良好的療效。IS主要表現(xiàn)為胸椎或腰椎的側(cè)凸或旋轉(zhuǎn)，而推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、理筋整復(fù)、滑利關(guān)節(jié)等作用。椎旁肌的影像學(xué)改變與側(cè)凸程度、年齡、性別、身高、體重及身體素質(zhì)等諸多因素有關(guān)，側(cè)凸進(jìn)展快的患者，兩側(cè)椎旁肌的力學(xué)差異更加顯著，表現(xiàn)出的影像學(xué)差異也更加明顯[5]，推拿[6-7]可以緩解肌肉的緊張或痙攣，因此能夠改善IS的位置。龍氏俯臥牽抖沖壓法使脊柱代償消失，作用力趨于平衡，糾正椎體移位，恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖位置，側(cè)凸得以糾正[8]，說明推拿對胸腰椎肌群的松解及胸腰椎側(cè)凸或旋轉(zhuǎn)的糾正，是需要關(guān)注的重點(diǎn)。根據(jù)脊柱局部生理解剖學(xué)的特點(diǎn)及脊柱生物力學(xué)的特征，在Cobb角最大的部位處，施以杠桿定位手法，可以達(dá)到減小Cobb角、恢復(fù)脊柱曲度的目的[9]。由于脊柱形態(tài)和身體姿勢與頜位關(guān)系之間存在一定的內(nèi)在聯(lián)系，脊柱側(cè)凸會導(dǎo)致頸肩部及咬肌功能不平衡[10]；而且先天性肌性斜頸早期未得到合理有效的治療，隨著年齡的增長，頭面部的畸形會愈加嚴(yán)重，并可能引起偏頭畸形、脊柱側(cè)凸等后遺癥，對其身心均造成很大的影響[11]。故推拿治療脊柱側(cè)凸時，應(yīng)有“人是一個有機(jī)的整體”的“整體觀”理念。推拿治療脊柱側(cè)凸時，“杠桿微調(diào)”手法可以避免手法應(yīng)力的多鏈接傳遞，使非病變節(jié)段不需要承受額外的載荷或損傷，而在頂椎的部位使用側(cè)臥位旋轉(zhuǎn)定點(diǎn)斜扳法，可以調(diào)整脊柱的旋轉(zhuǎn)和側(cè)凸，故這兩種手法的配合使用具有取長補(bǔ)短的作用。但是推拿時不僅應(yīng)該考慮胸腰局部的松解和正骨，更應(yīng)該注重頭頸肩部筋骨的理筋和整復(fù)，有利于改善患者的高低肩或肩胛高低形態(tài)；還應(yīng)該注重骨盆方面的治療，對骶髂關(guān)節(jié)紊亂的部位進(jìn)行調(diào)整；甚至還要關(guān)注患者是否存在長短腿的情況，以及存在的長短腿與脊柱側(cè)凸的相關(guān)性，對不同情況進(jìn)行具體分析，才能更全面、更精準(zhǔn)地糾正脊柱側(cè)凸。

四維牽引能夠調(diào)整兩側(cè)腰大肌和豎脊肌的方向，恢復(fù)其等長收縮功能，平衡脊柱側(cè)凸凹側(cè)的壓應(yīng)力及凸側(cè)的張應(yīng)力，改善腰曲以及側(cè)凸[12]，表明牽引能夠改善腰椎的生理功能。懸吊訓(xùn)練技術(shù)可有效控制深層穩(wěn)定肌群及其力量，提升脊柱的整體穩(wěn)定性，從而提高臨床療效、降低腰痛和功能障礙并提升患者生活質(zhì)量[13]，說明利用人體的自身重量對患者的牽引，有利于恢復(fù)脊柱生理弧度，糾正脊柱的旋轉(zhuǎn)畸形和側(cè)凸。借助重錘牽引及頸部兜帶牽引，能夠促使脊柱側(cè)凸角度和方向發(fā)生改變[14]，印證了全脊柱牽引可以促進(jìn)脊柱側(cè)凸的恢復(fù)。因此，牽引具有拉伸脊柱周圍的肌群，緩解痙攣的肌肉組織，平衡脊柱兩側(cè)的應(yīng)力，改善脊柱的側(cè)凸和旋轉(zhuǎn)，提高脊柱的穩(wěn)定性。胸腰椎的骨盆牽引有助于改善胸腰椎的Cobb角和旋轉(zhuǎn)，而頸椎的枕頜帶牽引能夠補(bǔ)充骨盆牽引的不足，有利于改善頸項肌的痙攣和旋轉(zhuǎn)；胸腰椎和頸椎的聯(lián)合牽引體現(xiàn)出全脊柱牽引的“整體觀”理念，提高了整個脊柱的平衡力和穩(wěn)定性。

脊柱全長位X線片與普通X線片的測量Cobb角度存在差異。拍攝脊柱正位X線片可因拍片的長度不同，X束投照的扇形角度也會改變，正位脊柱X線片圖像會存在幾何變形[15]。故治療前6例普通X線片的患者復(fù)查普通X線片，治療前22例脊柱全長位X線片的患者復(fù)查脊柱全長位X線片，為了避免測量誤差，影響療效判斷。接受推拿結(jié)合牽引治療1個療程后，復(fù)查脊柱X線片患者28例中，Cobb角變化的有效率為82.14%。其中A組（10°≤Cobb角<20°）的總有效率為86.67%；B組（20°≤Cobb角<30°）的總有效率為87.50%；C組（30°≤Cobb角<40°）的總有效率為60.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）表明Cobb角在10°～40°的患者，不論角度大小，均能通過保守治療獲得良好療效。

功能鍛煉能夠提高脊柱的穩(wěn)定性，鞏固治療的效果，減輕患者的癥狀，防止IS發(fā)展為腰椎間盤突出癥。脊柱區(qū)核心肌群穩(wěn)定訓(xùn)練，可通過運(yùn)動控制軀干、骨盆等部位的肌肉，促進(jìn)力量的產(chǎn)生、傳遞而達(dá)到最優(yōu)控制，提高脊柱穩(wěn)定性，提升本體柔韌度、平衡能力及核心力量，提高患者機(jī)體協(xié)調(diào)性，減輕患者腰背部疼痛[16]；然而IS是“S”側(cè)凸，非專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)可能讓患者不得要領(lǐng)而影響療效，對IS患者實施功能性康復(fù)訓(xùn)練具有較好的效果[17]，因此建議患者做一些簡單易學(xué)的功能鍛煉操，最好做一些肢體兩側(cè)對稱性的動作，比如“小燕飛”“站立位雙手霸王舉鼎式”等，鍛煉時間每天30 min左右以鞏固療效。

“整體觀”指引推拿結(jié)合牽引治療IS，目的就是在矢狀面恢復(fù)脊柱的生理弧度，在冠狀面使脊柱趨向于骶骨中線上，在水平面消除脊柱的旋轉(zhuǎn)，使側(cè)凸旋轉(zhuǎn)的脊柱回歸正常的解剖位置，降低IS的脊柱退變或腰椎間盤突出癥的發(fā)生率。雖然退行性脊柱側(cè)凸疾病患者給予椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療效果滿意[18]，本研究主張“治未病”的保守治療理念，所用推拿結(jié)合牽引治療IS具有良好的臨床療效，而且Cobb角在10°～40°的患者，不論角度大小，均能通過保守治療獲得等同的良好療效；而Cobb角大于40°患者應(yīng)該手術(shù)治療，說明保守或手術(shù)治療IS具有取長補(bǔ)短、互為補(bǔ)充的作用。然而IS的療效與手法的技巧、力量、病情的輕重和患者的年齡、性別、依從性以及與其他方法的配合治療等密切相關(guān)；特別是青少年IS處于發(fā)育階段，如果沒有時間進(jìn)行推拿、牽引等保守治療，支具治療[19-20]能有效控制并緩解病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量；因為支具通過腋窩、髂骨與凸側(cè)肋骨接觸產(chǎn)生彈力，使脊柱同時受到水平推力和縱向的拉力，起到矯正脊柱側(cè)凸的作用[21]。另外高低肩、長短腿與IS的相關(guān)性[3，22]，脊柱全長位側(cè)位片的弧度及重心與療效的相關(guān)性等，還有待進(jìn)一步的深入研究。