王 丹

湖北省咸寧市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，湖北咸寧 437100

肺部感染在臨床醫(yī)學(xué)上發(fā)病率較高，腸桿菌科 細(xì)菌在多重耐藥肺炎感染患者中較常見，會(huì)對(duì)患者預(yù)后帶來很大的影響[1]。所以，需對(duì)肺部感染多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌患者盡早實(shí)施治療以防止患者病情加重[2]。以往，在醫(yī)學(xué)臨床上通常采用三代頭孢（頭孢曲松）單藥進(jìn)行治療，但其效果有限。本研究選取咸寧市中醫(yī)醫(yī)院（我院）肺部感染多重耐藥桿菌患者進(jìn)行研究，采用三代頭孢（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）合并喹諾酮（左氧氟沙星）來對(duì)患者進(jìn)行治療，并以三代頭孢（頭孢曲松）所治療的患者效果進(jìn)行對(duì)照研究，研究三代頭孢合并喹諾酮治療肺部感染多重耐藥桿菌的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年6月至2020年7月收治的肺部感染多重耐藥桿菌患者108例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各54例，A組包括男29例，女25例，年齡41～74歲，平均（66.13±3.45）歲，體 重54～71 kg，平 均（63.47±4.35）kg，其 中 社區(qū)獲得性肺部感染50例，醫(yī)院獲得性肺部感染4例；B組包括男27例，女27例，年齡40～76歲，平 均（66.54±3.37）歲，體 重55～72 kg，平 均（64.11±4.27）kg，其中社區(qū)獲得性肺部感染49例，醫(yī)院獲得性肺部感染5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與研究并簽署知情同意書者；②依從性高者；③年齡>18歲；④對(duì)本研究藥物無過敏反應(yīng)者；⑤符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)所規(guī)定的肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；⑥藥敏試驗(yàn)、痰菌培養(yǎng)數(shù)據(jù)表明皆為多重耐藥桿菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神性疾病、功能性障礙疾病患者；②對(duì)抗生素藥物過敏者，如頭孢、喹諾酮等；③處于哺乳期或妊娠期的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集標(biāo)本 治療前先收集患者痰培養(yǎng)標(biāo)本，其合格痰在低倍鏡下滿足條件為：白細(xì)胞個(gè)數(shù)≥25個(gè)，上皮細(xì)胞個(gè)數(shù)≤10個(gè)，或兩者比值> 2.5，培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量在107cfu/ml，則該標(biāo)本為致病細(xì)菌[4]。

1.2.2 痰菌培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗(yàn) 分離與培養(yǎng)痰菌，通過采用武漢千麥醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心提供的微生物分析儀來鑒定細(xì)菌種類，最后再通過液體稀釋方法實(shí)施藥敏試驗(yàn)[5]?？股厮幬锶缏攘挚擅顾兀ㄎ錆h福星生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020807，規(guī)格：2 ml∶0.6 g）、頭孢他啶（韓美藥品株式會(huì)社，國藥準(zhǔn)字H20100247，規(guī)格：1.0 g）、頭孢吡肟（南京海辰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080690，規(guī)格：1.0 g）、頭孢唑林（北京太洋藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043231，規(guī)格：1.0 g）、阿米卡星（大理藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021600，規(guī)格：2 ml∶0.2 g）、環(huán)丙沙星（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020388，規(guī)格：0.25 g×10片）、亞胺培南（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080543，規(guī)格：1.0 g）等。藥敏試驗(yàn)的最終判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)NCCLs標(biāo)準(zhǔn)來判定[6]。

1.2.3 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢測 通過采用武漢千麥醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心提供的微生物分析儀來對(duì)細(xì)菌進(jìn)行初次鑒定，再用紙片來驗(yàn)證結(jié)果。紙片共分為四種：每片30 μg的頭孢他啶、頭孢噻肟；每10 μg中包含30 μg的頭孢他啶與克拉維酸、頭孢噻肟與克拉維酸。當(dāng)前兩種類型的紙片（頭孢他啶、頭孢噻肟）的抑菌環(huán)直徑比后兩種（頭孢他啶與克拉維酸、頭孢噻肟與克拉維酸）大5 mm以上時(shí)，那么該細(xì)菌判斷為ESBLs菌株。根據(jù)NCCLs的判斷標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)其時(shí)間與結(jié)果進(jìn)行評(píng)判[7]。

1.2.4 治療方法 給予B組患者三代頭孢（頭孢曲松，上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10983037，規(guī)格：0.5 g）藥物治療，將頭孢曲松1.0 g融入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注給藥，1次/d。給予A組患者喹諾酮（左氧氟沙星，浙江昂利康制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059193，規(guī)格：5 ml∶0.3 g），將左氧氟沙星注射液0.6 g融入5%葡萄糖注射液250～500 ml中稀釋，靜脈滴注給藥，1次/d，同時(shí)合并劑量為2 g的三代頭孢（頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，汕頭金石粉針劑有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023860，規(guī)格：1.0 g），混合0.9%氯化鈉注射液250～500 ml，靜脈滴注給藥，2次/d。兩組患者均治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者采用不同治療方法在其治療前后的細(xì)菌清除率、治療有效率與不良反應(yīng)發(fā)生率。①治療有效率的判斷標(biāo)準(zhǔn)按照痊愈、有效和無效進(jìn)行劃分，當(dāng)患者的肺部感染癥狀完全或基本消失，并且根據(jù)細(xì)菌學(xué)的檢查標(biāo)準(zhǔn)顯示恢復(fù)正常，則為痊愈；當(dāng)患者的肺部感染癥狀變化明顯或明顯好轉(zhuǎn)，并且根據(jù)細(xì)菌學(xué)的檢查標(biāo)準(zhǔn)顯示正常，則為有效；當(dāng)患者的肺部感染癥狀無明顯變化或無明顯改善，并且根據(jù)細(xì)菌學(xué)的檢查標(biāo)準(zhǔn)顯示為無改善，則為無效[8]。治療總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②細(xì)菌清除率的判斷標(biāo)準(zhǔn)按照藥敏試驗(yàn)來對(duì)其進(jìn)行計(jì)算，細(xì)菌清除率=清除例數(shù)/該組細(xì)菌總例數(shù)×100%。③分別以治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)抽取患者靜脈血5 ml，采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子公司提供的全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀對(duì)全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（whole blood leukocyte count，WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平進(jìn)行檢測，并準(zhǔn)確記錄檢測結(jié)果[9]。④不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、失眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者細(xì)菌清除率比較

A組細(xì)菌清除率為92.59%，高于B組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者細(xì)菌清除情況比較

2.2 兩組患者治療有效率比較

A組治療總有效率為94.44%，高于B組的81.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療有效率比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.4 兩組患者治療前后WBC、CRP、PCT水平比較

治療前兩組患者WBC、CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），治療后A組患者各指標(biāo)水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后全血WBC、CRP、PCT水平比較（x ± s）

3 討論

多重耐藥性則是指一種微生物對(duì)至少三種抗菌藥物的耐藥性[10]。超廣譜抗生素的大量應(yīng)用或?yàn)E用，使多重耐藥細(xì)菌性感染逐年增多，其顯著性特點(diǎn)是傳播速度快，極易暴發(fā)流行。治療多重耐藥菌感染，可供選擇的抗生素少、住院天數(shù)長、病死率高、醫(yī)療費(fèi)用昂貴等問題困擾著臨床醫(yī)生[11]。如何有效改善細(xì)菌耐藥性，更快、更好地改善臨床癥狀，多方位、多視角進(jìn)行抗感染預(yù)防及治療的研究勢在必行[12]。

近幾年，銅綠假單胞菌引起廣泛關(guān)注，其具有復(fù)雜的耐藥性，不僅產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，并且當(dāng)?shù)鞍着c青霉素結(jié)合后使其發(fā)生功能、結(jié)構(gòu)等變化，以及細(xì)胞發(fā)生外排表達(dá)等[13]。細(xì)胞主動(dòng)外排系統(tǒng)的表達(dá)過度會(huì)對(duì)喹諾酮類藥物、青霉素發(fā)生作用[14]，而鮑曼溶血不動(dòng)桿菌主要因?yàn)楫a(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶來產(chǎn)生耐藥性，并且通過外源DNA來產(chǎn)生親霉素，使之與PBPs結(jié)合，從而降低抗菌素藥物的親和力[15]。另外，由于整合利福平、抗生素等的修飾酶攜帶而使得菌群產(chǎn)生多重耐藥性。

以往臨床上主要采取頭孢曲松來治療肺部感染多重耐藥桿菌，然而當(dāng)患者治療后往往出現(xiàn)肝腎、血液異常問題[16]。但是，喹諾酮類藥物（左氧氟沙星）能夠有效殺滅肺炎患者支原體、肺炎患者衣原體病菌。對(duì)于腸桿菌、不動(dòng)桿菌等有很高的敏感性，大大減少了多重耐藥性病菌致肺炎患者治療的時(shí)長，提高了對(duì)患者的醫(yī)治效果。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（三代頭孢）是一種具有抑制功效的復(fù)合試劑，其抗菌活性較強(qiáng)。對(duì)大部分的陰性桿菌的抑制作用較強(qiáng)，并且其作用具有不可逆轉(zhuǎn)性。通過頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（三代頭孢）聯(lián)合左氧氟沙星（喹諾酮）治療肺部感染多重耐藥桿菌，全面而深入地清除感染患者機(jī)體內(nèi)的病菌，從而提高對(duì)患者的治療效果。

現(xiàn)臨床對(duì)于肺部感染多重耐藥桿菌患者的診斷多以研究室檢查與臨床癥狀為準(zhǔn)，常見的研究室檢查指標(biāo)包括全血WBC、CRP、PCT。全血WBC是常見的臨床炎性指標(biāo)，當(dāng)患者表現(xiàn)出炎癥反應(yīng)或急性感染時(shí)，全血WBC水平會(huì)表現(xiàn)出明顯上升，雖然全血WBC水平能夠?qū)⒒颊卟∏檫M(jìn)展及炎癥反應(yīng)情況客觀表現(xiàn)出來，但其特異度與敏感度較低。全血CRP是由白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子刺激干細(xì)胞后合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在患者機(jī)體處于正常情況，全血CRP水平會(huì)降低，當(dāng)機(jī)體受到損傷或有感染癥狀時(shí)，全血CRP水平會(huì)明顯上升，隨病情改善而下降。全血PCT是一種由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，當(dāng)患者機(jī)體存在寄生蟲、嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒血癥或真菌感染等癥狀時(shí)，全血PCT水平會(huì)明顯升高。在患者機(jī)體處于正常狀態(tài)時(shí)，全血PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌，水平較低，通常在0.1 μg/L以下，在感染性疾病中，全血PCT異常變化出現(xiàn)最早，且不受藥物治療和免疫狀態(tài)影響，因此具有較高敏感性。

本研究結(jié)果顯示，A組細(xì)菌清除率為92.59%，高于B組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；A組治療總有效率為94.44%，高于B組的81.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療前兩組患者全血WBC、CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），治療后A組患者各指標(biāo)水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。提示頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（三代頭孢）聯(lián)合左氧氟沙星（喹諾酮）治療肺部感染多重耐藥桿菌的效果明顯，提高了清除患者體內(nèi)病菌的清除率，改善患者預(yù)后及功能狀態(tài)，降低肺部感染，且其安全性較高。季秀麗等[17]的研究顯示單藥治療組和聯(lián)合組治療的臨床成功率分別為5/5（100%）和16/20（80%），與本研究結(jié)果相符。但本研究仍存在一定不足，首先樣本收集存在局限性，數(shù)據(jù)收集的完整性受到限制。其次本研究選取的樣本量較小，結(jié)果可能存在一定偏倚。因此，為進(jìn)一步提高研究的準(zhǔn)確性與可參考性，在日后開展類似研究時(shí)，需先進(jìn)行前瞻性方案的制訂，選取更多樣本量，開展臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)而為臨床治療方案的選擇醫(yī)生提供更多證據(jù)支持。

綜上所述，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（三代頭孢）聯(lián)合左氧氟沙星（喹諾酮）治療肺部感染多重耐藥桿菌患者的效果明顯，有效地提高了患者體內(nèi)病菌的清除率，且具有較高的安全性。