許 輝 孔德偉

1.上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科，上海 201799；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032

復(fù)雜性肛瘺是肛瘺外科治療中難度大、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、后遺癥較高的一類肛瘺，高復(fù)發(fā)率的主要原因是瘺口、瘺管殘留所致，解決方法需要術(shù)前準(zhǔn)確了解內(nèi)口位置、主瘺管及支瘺管的位置、走形等情況，避免術(shù)前情況不明而造成手術(shù)治療不全面、不完善，導(dǎo)致相關(guān)炎性病灶遺漏，術(shù)后病灶反復(fù)復(fù)發(fā)[1]。復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前影像學(xué)診斷方法主要是核磁共振（MRI）檢查及超聲。MRI檢查的優(yōu)勢在于肛周軟組織分辨率高，能清晰顯示肛瘺炎性病灶與肛周肌群的比鄰關(guān)系，可術(shù)前對瘺口、瘺管的定位、走行清晰顯示，術(shù)后對于瘺管、瘺口的處理效果做出評估[2]。MRI多參數(shù)、多方位、大掃描視野等特點成為復(fù)雜性肛瘺的必選影像檢查[3]。本研究使用MRI增強檢查對31例復(fù)雜性肛瘺病例術(shù)前情況評估，了解復(fù)雜性肛瘺的分型、瘺管類型、數(shù)目、形態(tài)、與括約肌的關(guān)系、內(nèi)口位置等信息，與手術(shù)結(jié)果比較，以評價MRI增強檢查診斷復(fù)雜性肛瘺的瘺口、瘺管的具體情況，了解優(yōu)勢及不足，以便為臨床術(shù)前選擇適宜檢查為手術(shù)時提供可靠的信息，術(shù)中能夠有效去除病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年12月至2021年10月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院復(fù)雜性肛瘺手術(shù)患者31例，均術(shù)前MRI增強檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.1.1 肛瘺、復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) 首先符合肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。再次符合《中醫(yī)臨床診療指南釋義：肛腸疾病分冊》中復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，即含有兩個及以上內(nèi)、外口，并有兩條以上主瘺管、支瘺管、盲管的肛瘺[5]。

復(fù)雜性肛瘺具體分類標(biāo)準(zhǔn)：參照目前臨床廣泛接受Park’s分型，根據(jù)主瘺管及支瘺管的數(shù)量、位置分布、瘺管形狀及其與肛周括約肌的位置關(guān)系，分為括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上方肛瘺、括約肌外側(cè)肛瘺、肛周間隙皮下瘺五種類型[6-7]。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)雜性肛瘺臨床診療標(biāo)準(zhǔn)；②患者無過敏史，無肝、腎功能疾病，能夠配合增強MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不適合手術(shù)治療患者；臨床資料不全影響術(shù)后評價患者；②心、腦血管嚴重疾病患者；合并特異性肛瘺、直腸疾病、肛周皮膚病者。

1.2 檢查設(shè)備與方法

1.2.1 檢查設(shè)備 采用3.0 T超導(dǎo)MR儀（Achieva，荷蘭飛利浦公司），腹部多通道表面線圈。

1.2.2 檢查方法 MRI檢查：平掃常規(guī)檢查，平掃后高壓注射器注入造影劑（釓噴酸葡胺），規(guī)格為15 ml/瓶（上海旭東海普藥業(yè)），用量0.2 mmol/kg，注射速度2 ml/s，造影劑注入完成后再注入生理鹽水20 ml。動脈期掃描于注射后25 s左右，靜脈期掃描50 s后，平衡期2 min左右掃描，圖像上傳后處理工作站。

所有圖像經(jīng)2位高年資醫(yī)生于工作站閱片并數(shù)據(jù)測量，圖像隱去患者信息，觀察指標(biāo)主要是主瘺管、支瘺管的分布及位置，瘺管走形及形態(tài)，瘺管與肛周括約肌、肛提肌、肛管或直腸位置關(guān)系。影像診斷結(jié)論按Park’s分型，并與術(shù)中探查做比較，MRI圖像顯示內(nèi)瘺口位置與手術(shù)所見在相同1/4象限內(nèi)認定MRI定位顯示正確[8]。正確描述內(nèi)瘺口內(nèi)容包括數(shù)目正確、象限正確（時鐘2點內(nèi)）及水平正確（肛管或直腸）。正確描述主、支瘺管內(nèi)容包括數(shù)目正確、位置（象限）、括約肌和肛提肌的關(guān)系正確。

1.3 觀察指標(biāo)

入選患者經(jīng)外科高年資醫(yī)師術(shù)中探查所見確定觀察指標(biāo)，包括內(nèi)口、瘺管位置及數(shù)量，瘺管與肛門括約肌位置關(guān)系。瘺管位置走行曲折、復(fù)雜，故以肛瘺分型為瘺管位置的評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，采用肯德爾相關(guān)系數(shù)、kappa系數(shù)和Spearman非參數(shù)秩相關(guān)檢驗評價增強MRI與術(shù)中探查（金標(biāo)準(zhǔn)）的一致性，肯德爾系數(shù)τ位于-1與1間，當(dāng)τ=1，兩個隨機變量等級相關(guān)性一致；當(dāng)τ=-1時，兩隨機變量相關(guān)性完全相反；當(dāng)τ=0時，兩隨機變量獨立。kappa系數(shù)k≥0.7有較高的一致性，0.4

2 結(jié)果

2.1 入組患者資料

共入組患者31例，男25例，女6例，患者平均年齡37.87歲，病程0.2～9年，伴Crohn病2例。入組患者術(shù)中探查確認主瘺管共46支，增強MRI示44支。入組患者術(shù)中探查確認支瘺管共48支，增強MRI示37支。術(shù)中探查確認31例患者內(nèi)瘺口共36個，增強MRI示24個。

2.2 患者內(nèi)口數(shù)量、位置的診斷與術(shù)中探查一致性比較

增強MRI在入組患者內(nèi)瘺口的診斷（數(shù)量和位置）與術(shù)中探查比較見表1。兩種診斷方法對內(nèi)口數(shù)量和位置的診斷吻合程度中等，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（k=0.415，τ=0.512，ρ=0.512，P=0.000）。

表1 增強MRI內(nèi)瘺口的診斷與術(shù)中探查一致性檢驗

增強MRI對31例患者內(nèi)瘺口的診斷靈敏度為100.0%，特異度為78.6%，誤診率為21.4%，漏診率為0，總符合率為80.7%，約登指數(shù)為78.6%，比數(shù)積為53，陽性預(yù)測值為33.3%，陰性預(yù)測值為100.0%。

2.3 增強MRI與術(shù)中探查對主瘺管的診斷一致性比較

增強MRI在入組患者主瘺管診斷與術(shù)中探查比較見表2。增強MRI在主瘺管診斷與術(shù)中探查診斷有較高吻合度，吻合度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（k=0.843，τ=0.866，ρ=0.868，P< 0.05）。增強MRI檢查與術(shù)中探查對主瘺管的診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.500）。

表2 增強MRI與術(shù)中探查對主瘺管的診斷一致性檢驗

2.4 增強MRI與術(shù)中探查對支瘺管的診斷一致性比較

增強MRI在入組患者支瘺管的診斷與術(shù)中探查比較見表3。兩種診斷方法對于支瘺管（數(shù)目）診斷有中等至較高吻合度，吻合度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（k=0.644，τ=0.818，ρ=0.799，P< 0.05），兩 種 診斷方法對支瘺管（數(shù)目）的診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.500）。

表3 增強MRI與術(shù)中探查對支瘺管的診斷一致性檢驗

2.5 增強MRI與術(shù)中探查在入組患者主瘺管的分型診斷比較

經(jīng)術(shù)中探查證實的31例入組患者共有主瘺管46個，參照Park’s分型分為五種類型，其中經(jīng)括約肌肛瘺21個，括約肌間肛瘺10個，括約肌外側(cè)肛瘺6個，肛周間隙皮下瘺5個，括約肌上方肛瘺4個。增強MRI發(fā)現(xiàn)44個，見表4。

表4 增強MRI與術(shù)中探查在入組患者主瘺管的分型診斷比較[n（%）]

2.6 增強MRI與術(shù)中探查對入組患者主瘺管分型診斷的一致性比較

增強MRI與術(shù)中探查對31例患者主瘺管分型的診斷中等程度吻合，吻合度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（k=0.448，τ=0.371，ρ=0.377，P< 0.05）。兩種檢查方法對主瘺管分型診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.500）。

2.7 增強MRI與術(shù)中探查在患者支瘺管分型的診斷比較

31例入組患者經(jīng)術(shù)中探查證實的支瘺管共44個，參照Park’s分型分為五種類型，經(jīng)括約肌肛瘺19個，括約肌間肛瘺13個，括約肌外側(cè)肛瘺6個，肛周間隙皮下瘺5個，括約肌上方肛瘺1個。增強MRI共發(fā)現(xiàn)37個，見表5。

表5 增強MRI與術(shù)中探查在患者支瘺管分型的診斷比較[n（%）]

2.8 增強MRI與術(shù)中探查對入組患者支瘺管分型診斷的一致性比較

增強MRI與術(shù)中探查對31例患者支瘺管分型的診斷中等程度吻合，吻合度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（k=0.596，τ=0.517，ρ=0.552，P< 0.05）。二者對支瘺管的分型診斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.034），術(shù)中探查優(yōu)于增強MRI檢查。

3 討論

3.1 復(fù)雜性肛瘺的定義

復(fù)雜性肛瘺標(biāo)準(zhǔn)臨床目前尚未統(tǒng)一，臨床工作中基本將有兩個以上內(nèi)、外瘺口，同時有兩個以上瘺管的肛瘺，以及主瘺管迂曲、較長，肛門外括約肌30%～50%范圍被主瘺管穿行或主瘺管穿行到肛門外括約肌深部上方肛瘺定義為復(fù)雜性肛瘺。

3.2 肛瘺的分型及MRI診斷肛瘺分型與術(shù)中探查一致性

肛瘺及復(fù)雜型肛瘺的分型基本以如下因素為依據(jù)：①內(nèi)、外瘺口的位置、數(shù)目；②主瘺管、支瘺管的形態(tài)；③瘺管與肛周括約肌的毗鄰關(guān)系；④肛瘺的病因、病理分類。復(fù)雜性肛瘺臨床常用的分型是Park’s分型，影像學(xué)以Park’s分型為依據(jù)結(jié)合MRI的Morris分型。肛瘺的分型對于臨床治療、手術(shù)術(shù)式的選擇都有非常重要的實際價值，故本研究選擇術(shù)前無創(chuàng)的增強MRI與術(shù)中探查對照進行分型比較。增強MRI對31例患者主瘺管分型的診斷與術(shù)中探查中等程度吻合，吻合度k=0.448，τ=0.371，ρ=0.377，且與術(shù)中探查對主瘺管的分型診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.500），在支瘺管分型的診斷與術(shù)中探查中等程度吻合，吻合程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（k=0.596，τ=0.517，ρ=0.552，P=0.034），說明增強MRI在主瘺管及較大分支瘺管的分型上診斷較佳，與術(shù)中探查結(jié)果接近，對于較細的分支瘺管診斷還存在一定的漏診，需要繼續(xù)研究尋找適合影像檢查技術(shù)減少漏診。有文獻采用3.0 T MRI快速容積增強技術(shù)對復(fù)雜性肛瘺的分型診斷進行研究，比較術(shù)前增強MRI檢查與術(shù)中探查診斷結(jié)果，快速容積增強技術(shù)支瘺管顯示率為89.5%（P < 0.01），容積采集增強技術(shù)高于常規(guī)增強序列的支瘺管診斷效率[9-10]，此技術(shù)較常規(guī)增強技術(shù)優(yōu)點是采集速度快，增強延遲時間更長，掃描間隔薄，尤其是掃描的層厚更薄，其<1 mm的層厚明顯優(yōu)于常規(guī)層厚3 mm，更利于發(fā)現(xiàn)微小病灶，因此增加薄層掃描是提高肛瘺支瘺管顯示率的方法，而常規(guī)MRI薄層掃描使圖像的信噪比降低，圖像質(zhì)量模糊，不易顯示支瘺管，選擇高場強快速容積采集增強序列可以在不降低信噪比的情況下薄層顯示支瘺管，因此如何選擇更好掃描序列來提高支瘺管顯示率，有待于今后嘗試不同薄層技術(shù)繼續(xù)研究證實。

3.3 MRI診斷復(fù)雜性肛瘺內(nèi)瘺口及位置與術(shù)中探查一致性

術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺口是減少肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要環(huán)節(jié)，而且需要精準(zhǔn)確定內(nèi)瘺口的方位，本研究針對MRI內(nèi)瘺口的診斷與術(shù)中探查進行一致性檢驗。發(fā)現(xiàn)增強MRI在內(nèi)瘺口診斷中靈敏度為100.0%，特異度為78.6%，誤診率為21.4%；漏診率為0，說明MRI增強檢查易于發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺口，但容易把肛旁異常信號誤認為內(nèi)瘺口。因此MRI檢查在內(nèi)瘺口診斷較術(shù)中探查還需提高，MRI檢查在以下方面需深入研究：①患者常規(guī)檢查時為被動體位，檢查時直腸及肛管壁收縮，管壁上內(nèi)瘺口收縮閉合，影響內(nèi)口具體位置觀察，尤其小內(nèi)口。有文獻顯示檢查前將水囊放入肛管內(nèi)可提高內(nèi)瘺口的顯示率，柔軟的水囊能緊貼肛管、直腸管壁，壓脂像T2水囊為明顯高信號，內(nèi)壁為低信號，肛管直腸壁上內(nèi)瘺口的位置在水囊對比下更清晰、更易于辨認[11]。部分患者因肛區(qū)疼痛等原因無法配合置入水囊，為保證診斷一致性，未統(tǒng)一使用水囊，今后可以在患者配合情況下做有益的嘗試。②內(nèi)瘺口MRI圖像表現(xiàn)形式也有差異，大多數(shù)內(nèi)瘺口壓脂像高信號，相對于周圍黏膜及肌肉的等、低信號，內(nèi)瘺口易于辨認，這種信號的內(nèi)瘺口與術(shù)中探查一致性高，故靈敏度高，而特異度略低，少數(shù)內(nèi)瘺口在MRI圖像上對比不明顯，診斷醫(yī)師可根據(jù)瘺管走形方向及末端內(nèi)瘺口周邊黏膜信號差別判斷內(nèi)瘺口大致方位，方法依據(jù)臨床常用的所羅門定律原理[12]，這也是容易把肛旁異常信號誤認為瘺口的原因。有研究報道經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲診斷各項肛瘺內(nèi)口，靈敏度為83.9%，陽性預(yù)測值為95.9%，對于MRI顯示不清的內(nèi)口，超聲顯示較佳，同時臨床醫(yī)師通過內(nèi)鏡及探針也可以發(fā)現(xiàn)MRI不易發(fā)現(xiàn)的內(nèi)口，因此結(jié)合內(nèi)鏡及超聲檢查綜合診斷可以提高內(nèi)口顯示率[13]。

超聲在診斷復(fù)雜性肛瘺有其優(yōu)勢，在顯示肛管直腸鄰近解剖結(jié)構(gòu)、瘺管形態(tài)的分辨率與MRI相仿[14]。超聲造影檢查將造影物質(zhì)從外瘺口注入瘺管內(nèi)或穿刺膿腫最薄處注入對比增強顯示瘺管及病變，由于對比明顯，超聲造影較常規(guī)腔內(nèi)超聲在細節(jié)發(fā)現(xiàn)及假陰性瘺管的診斷有明顯優(yōu)勢[15-16]。今后可根據(jù)患者病情的實際情況，選擇MRI或超聲，也可同時綜合兩種檢查信息，取長補短，為外科醫(yī)師提供術(shù)前最全面的診斷信息，保證手術(shù)時能夠全面清除病灶，減少復(fù)發(fā)率。

4 結(jié)論

增強MRI對復(fù)雜性肛瘺主瘺管數(shù)目、位置的診斷有較高吻合度，能夠準(zhǔn)確術(shù)前分型及顯示與鄰近肌群的關(guān)系，有利于減少肛門括約肌損傷、減少術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。對于內(nèi)瘺口、支瘺管的診斷相較于超聲檢查等還有待提高，在實際臨床術(shù)前檢查時，需綜合術(shù)前肛門檢查、超聲等進行考慮。

今后需不斷擴大研究樣本，不斷改進檢查技術(shù)，同時繼續(xù)與超聲及術(shù)中探查做對照，進行更細致的研究提高復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前診斷，為臨床提供更細致、全面的信息，減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。