楊瑩瑩

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北荊州 434000

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈（peripherally inserted central catheter，PICC）置管常用于需長期輸液或化療的患者，因?qū)Ч苤边_(dá)靠近心臟的大靜脈，可有效避免藥物對血管的刺激，保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，也減少患者的穿刺頻率，在一定程度上減少了患者的痛苦[1-2]。腫瘤患者因需長期化療，因而在無禁忌證的情況下行PICC置管，可確保化療過程中具有良好的靜脈通道，保障患者順利完成化療。但PICC置管需進(jìn)行長期的維護(hù)管理，若管理不佳，會導(dǎo)致并發(fā)癥的頻繁發(fā)生，如穿刺點(diǎn)出血、滲液，導(dǎo)管堵塞及血栓形成等，嚴(yán)重影響PICC的正常使用，對患者的后續(xù)治療不利[3]。因而為減少PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生，做好維護(hù)管理很重要。柏拉圖是一種品質(zhì)管理工具，其根據(jù)所收集的不良事件發(fā)生資料，按不良原因、狀況以及發(fā)生的位置等不同情況進(jìn)行區(qū)分，以尋找影響整個事件發(fā)生的主要原因進(jìn)行分析，針對性地提出整改措施，以提高整體質(zhì)量[4-5]。既往研究顯示[6]，柏拉圖在醫(yī)院的應(yīng)用效果良好。因此，本研究將柏拉圖對PICC置管護(hù)理管理方案進(jìn)行改進(jìn)，旨在降低腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2021年5月在荊州市第三人民醫(yī)院（我院）行PICC置管的76例腫瘤患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各38例。觀察組男23例，女15例，年齡26～64歲，平均（44.89±8.78）歲，合并高血壓16例，合并糖尿病17例，文化程度：文化程度：初中10例，高中13例，高中以上15例；對照組男25例，女13例，年齡25～65歲，平均（44.94±9.23）歲，合并高血壓14例，合并糖尿病18例，文化程度：初中11例，高中13例，高中以上14例。兩組患者年齡、性別、并發(fā)癥、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理檢測確診為早中期腫瘤患者；②患者及家屬對本研究知情并自愿入組；③初次行PICC置管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙或無溝通能力者；②有兩種及兩種以上腫瘤者；③配合度較差者；④PICC禁忌證者。

1.2 方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)PICC置管管理：置管前與患者及其家屬溝通，介紹PICC相關(guān)知識，患者及家屬簽署知情同意書。對患者的靜脈及皮膚進(jìn)行評估，選擇最佳穿刺點(diǎn)，在穿刺過程中密切觀察患者情況，穿刺結(jié)束后，X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，記錄穿刺導(dǎo)管的名稱，型號以及穿刺的靜脈部位，穿刺日期及操作人員標(biāo)簽貼置于在敷貼表面。每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，每班交接需觀察患者穿刺點(diǎn)局部皮膚情況并做好記錄，在置管后24 h更換第一次敷貼，以后每周更換1～2次（視患者情況，如有卷邊、松動、潮濕等情況立即更換），更換時遵循無菌原則。每周對輸液接頭及肝素帽進(jìn)行更換。囑患者保持皮膚干燥清潔，置管肢體不負(fù)重、不受壓，穿著寬松衣物，于置管后3 d可恢復(fù)日常工作，如吃飯、洗漱等。在患者出院后，囑患者定期來院進(jìn)行PICC維護(hù)，有異常情況不要自行盲目處理，應(yīng)及時來院處理。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于柏拉圖的風(fēng)險控制管理：（1）組建風(fēng)險控制小組。①培訓(xùn)：邀請質(zhì)量管理專家對我科PICC置管相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)柏拉圖的基礎(chǔ)概念和相關(guān)知識。②組建：根據(jù)培訓(xùn)的結(jié)果及自愿原則，組建10人小組，其中以護(hù)士長為組長，腫瘤科主治醫(yī)師1名，PICC置管維護(hù)主管護(hù)師及護(hù)師各4名。本研究制訂的風(fēng)險控制管理方案均由本小組共同討論制訂。（2）現(xiàn)狀分析。小組成員對以往PICC置管病例進(jìn)行分析，并通過柏拉圖分析法進(jìn)行原因排列，選出頻繁次數(shù)最多的三個并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)感染、出血以及機(jī)械性靜脈炎。（3）原因分析。小組成員對選出的三個并發(fā)癥的發(fā)生原因進(jìn)行分析，并繪制魚骨圖，確定影響三個并發(fā)癥發(fā)生的主要因素為：患者自身因素、護(hù)士因素、管理因素以及材料因素。（4）制訂對策。根據(jù)分析確定的4個因素進(jìn)行相應(yīng)對策制訂和實(shí)施。①患者自身因素：修訂宣教模式，以集體PPT或視頻宣教關(guān)于PICC置管維護(hù)知識，在置管前后均實(shí)施1次，在會后采用回授法確?；颊咧R吸收完整，以提高患者配合度。對患者定期進(jìn)行電話隨訪。②護(hù)士因素：邀請資深PICC置管護(hù)士對本科PICC置管維護(hù)人員采用現(xiàn)場演示、視頻演示的方式進(jìn)行操作及理論培訓(xùn)，如PICC固定方法、靜脈最佳選擇、置管流程優(yōu)化等。并進(jìn)行考核，確保每一位PICC置管維護(hù)資格護(hù)士具有良好的業(yè)務(wù)能力。制訂PICC標(biāo)識牌，置于每位患者床頭，提醒每班護(hù)士進(jìn)行勤觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。③管理因素：完善PICC置管維護(hù)管理方案并制成書面材料，定期組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，逐步熟悉新制訂流程和操作規(guī)范。④材料因素：經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)我科敷貼透氣性較差，因而需更換更具透氣性的敷貼。對易出汗的患者從每周更換調(diào)整為每3天更換一次。兩組患者均實(shí)施管理3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿刺點(diǎn)出血、感染、機(jī)械性靜脈炎，導(dǎo)管堵塞。②利用本院自制滿意度調(diào)查表，評估兩組患者對兩種護(hù)理管理的滿意度，問卷包含置管護(hù)理，維護(hù)護(hù)理，健康宣教等項(xiàng)目，每項(xiàng)評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，說明滿意度越好。本問卷經(jīng)驗(yàn)證具有良好信效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.79，本研究問卷回收率為100%。③管理方案實(shí)施前后，對風(fēng)險控制小組成員進(jìn)行業(yè)務(wù)水平的評估，包括理論知識和操作能力，各項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，說明小組成員的業(yè)務(wù)水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，采用兩組樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)實(shí)施管理前后差異比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為13.16%，低于對照組的36.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者滿意度評價比較

觀察組患者對置管護(hù)理、維護(hù)護(hù)理以及健康宣教的滿意度評價優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度評價比較（分，x ± s）

2.3 風(fēng)險控制小組業(yè)務(wù)水平變化比較

風(fēng)險控制小組的理論知識和操作能力在實(shí)施管理后均高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

表3 風(fēng)險控制小組業(yè)務(wù)水平變化比較（分，x ± s）

3 討論

腫瘤患者因需長期行化療及營養(yǎng)支持，為保護(hù)患者血管，保障治療的順利進(jìn)行，臨床常給予PICC置管，可有效避免藥物對血管的刺激。但臨床發(fā)現(xiàn)，PICC置管后常有并發(fā)癥的發(fā)生，對患者后續(xù)治療影響較大，因而對PICC置管患者后續(xù)的維護(hù)管理很重要[7-8]。有研究顯示[9]，風(fēng)險控制管理可有效降低不良事件的發(fā)生，因此，本研究針對PICC置管患者制訂相應(yīng)的風(fēng)險控制管理方案。本研究通過柏拉圖對我院既往PICC置管病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、感染以及機(jī)械性靜脈炎是我院PICC置管患者最常發(fā)生的并發(fā)癥，并針對性地提出整改措施，結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，提示基于柏拉圖的風(fēng)險控制管理方案可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。王艷梅等[10]將柏拉圖應(yīng)用于PICC置管安全管理模式的構(gòu)建中，可有效降低PICC置管失敗率。結(jié)合本研究結(jié)果，提示柏拉圖的應(yīng)用可有效提高整體護(hù)理管理質(zhì)量。

本研究通過分析發(fā)生并發(fā)癥的主要因素為患者自身因素、護(hù)士因素、管理因素以及材料因素，韓娜等[11]研究中也提出，穿刺方式、導(dǎo)管材料均為影響PICC導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)性血流感染的影響因素，本研究結(jié)果與其部分相似。PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生多發(fā)生于院外，因而對患者的自我管理能力的提高很重要，在常規(guī)的PICC置管護(hù)理管理中通常僅以口頭交代的方式進(jìn)行宣教，患者對相關(guān)知識印象不深刻，多不能完全吸收，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[12]。在風(fēng)險控制管理中，本研究將宣教方式進(jìn)行改良，以視頻、PPT的方式進(jìn)行宣教，并采取回授法進(jìn)行知識鞏固，有效提高患者自身知識吸收率，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。李芳等[13]研究也提出患者自我能力的提高可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。PICC置管的規(guī)范操作及操作者的業(yè)務(wù)能力對PICC的置管質(zhì)量有很大的影響，因而本研究對本科相關(guān)人員進(jìn)行專業(yè)知識及規(guī)范操作進(jìn)行培訓(xùn)并實(shí)行考核，且對相關(guān)管理準(zhǔn)則進(jìn)行完善，有效提高工作人員的業(yè)務(wù)水平，從而提高PICC置管質(zhì)量，從源頭控制并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[14-15]。PICC置管所用材料也是影響PICC置管并發(fā)癥發(fā)生的一大因素，如敷貼的不透氣性，可能會導(dǎo)致穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生，因而材料的改良更新也是重要的一步。本研究更換為透氣性較好的敷貼，且對于易出汗的患者實(shí)行縮短更換敷貼的周期，可有效防止感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對置管護(hù)理、維護(hù)護(hù)理以及健康宣教等方面的滿意度評價優(yōu)于對照組，且風(fēng)險控制小組的理論知識和操作能力在實(shí)施管理后均有所提高。提示基于柏拉圖的風(fēng)險控制管理方案的實(shí)施可有效提高患者的滿意度，提高護(hù)理管理質(zhì)量，工作人員業(yè)務(wù)水平的提高可為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步地降低并發(fā)癥風(fēng)險的發(fā)生。

綜上所述，基于柏拉圖的風(fēng)險控制管理可有效降低腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高整體護(hù)理管理質(zhì)量，同時提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。但本研究選取樣本較少，且觀察時間較短，結(jié)果可能存在偏倚，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長觀察周期，行更進(jìn)一步的觀察。