黃壯偉 麥偉豪 吳格怡

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 524000

自發(fā)性氣胸是一種威脅人類生命健康的呼吸系統(tǒng)急癥，發(fā)病后患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的胸部疼痛、呼吸困難、氧合降低，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命安全[1]。難治性氣胸臨床治療更為棘手，目前多通過(guò)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)等治療，可能因手術(shù)操作及原發(fā)疾病等誘發(fā)患者呼吸衰竭、肺部感染加重等[2]，其造成的呼吸功能負(fù)面影響，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等，加重患者病情[3]。針對(duì)心肺功能不理想，尤其是呼吸功能較差的年老體弱患者，其接受外科胸腔鏡治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，此類患者多推薦采取胸膜粘連術(shù)，如胸腔內(nèi)注射四環(huán)素、滑石粉等刺激胸膜纖維粘連與肉芽腫形成，進(jìn)而產(chǎn)生胸膜腔的永久性粘連以避免氣胸復(fù)發(fā)[4]。本研究主要探討胸腔內(nèi)注入高滲葡萄糖治療難治性自發(fā)性氣胸患者的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1—7月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的通過(guò)常規(guī)胸腔閉式引流治療無(wú)法緩解的難治性自發(fā)性氣胸者80例為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者入組前簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；既往精神狀況正常；通過(guò)常規(guī)胸腔閉式引流治療無(wú)法緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者；硅肺所致氣胸者；對(duì)使用藥物過(guò)敏者；精神異常者；曾行胸腔和肺部手術(shù)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組：男24例，女16例，年齡60～79歲，平均（73.2±2.5）歲，既往發(fā)生氣胸1～6次，平均（4.1±0.3）次；對(duì)照組：男23例，女17例，年齡61～80歲，平均（73.1±2.4）歲，既往發(fā)生氣胸1～5次，平均（3.9±0.4）次，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施持續(xù)胸腔閉式引流術(shù)，治療前再次確認(rèn)水封瓶中存在氣體冒出。觀察組使用預(yù)混合50%葡萄糖溶液（山西晉新雙鶴藥業(yè)，國(guó) 藥 準(zhǔn) 字 H14022409，批 號(hào)：2019091541）45 ml聯(lián)合1%利多卡因（蓬萊諾康藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H37023231，批號(hào)：201911032）5 ml，通過(guò)胸腔閉式引流管逆行注入胸膜腔內(nèi)，隨后夾閉引流管，囑患者床上左右翻身及適當(dāng)體位變動(dòng)，促進(jìn)高滲葡萄糖溶液充分與胸膜腔結(jié)合，夾管2 h后開(kāi)放胸腔閉式引流管，并觀察水封瓶中液面波動(dòng)情況；對(duì)照組逆行注入稀釋滑石粉（陜西盤(pán)龍翊海醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z43020714，批號(hào)：20182531）45 ml聯(lián)合1%利多卡因共計(jì)50 ml，方法同觀察組。兩組均在治療后72 h復(fù)查胸部X線片，明確氣胸治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)后24 h機(jī)體致痛物質(zhì)水平，包括人血清P物質(zhì)（serum substance P，SP），成年人正常參考值為70～300 μg/ml，神經(jīng)肽（neuropeptide，NPY）水平，成年人正常參考值為84～130 ng/L，比較兩組術(shù)中操作時(shí)間及術(shù)后6 h疼痛程度，采用疼痛數(shù)字評(píng)分[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高10分為無(wú)法忍受的劇痛，0分為無(wú)痛。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后肺功能恢復(fù)正常比例及隨訪1年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后24 h機(jī)體致痛物質(zhì)水平比較

觀察組機(jī)體致痛物質(zhì)SP和NPY水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后24 h機(jī)體致痛物質(zhì)水平比較（x ± s）

2.2 兩組術(shù)中操作時(shí)間及術(shù)后6 h疼痛程度比較

觀察組術(shù)中操作時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），術(shù)后6 h疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中操作時(shí)間及術(shù)后6 h疼痛程度比較（x ± s）

2.3 兩組治療后肺功能恢復(fù)正常比例及隨訪1年復(fù)發(fā)率比較

觀察組治療后肺功能恢復(fù)正常比例高于對(duì)照組，隨訪1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。

表3 兩組患者治療后肺功能恢復(fù)正常比例及隨訪1年復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

難治性自發(fā)性氣胸患者往往存在長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)胸腔閉式引流，治療周期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高[5]，同時(shí)患者機(jī)體狀況不理想，隨著留置胸腔閉式引流管時(shí)間的延長(zhǎng)，院內(nèi)感染率明顯增高，甚至導(dǎo)致患者死亡[6]。故針對(duì)難治性自發(fā)性氣胸的治療一直以來(lái)均為呼吸科醫(yī)師亟須解決的難題。目前多以胸腔中灌注滑石粉、自體血以及經(jīng)支氣管鏡明膠海綿填塞及活瓣封堵等治療為主[7-11]。其中滑石粉灌注治療患者疼痛程度高，自體血灌注治療臨床效果有限，經(jīng)支氣管鏡治療則耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、復(fù)發(fā)率高[12]。

本研究觀察組主要采取高滲葡萄糖溶液逆行胸腔灌注，相對(duì)于使用滑石粉的對(duì)照組，觀察組機(jī)體致痛物質(zhì)SP和NPY水平均顯著更低，與王澤學(xué)等[12]研究使用高滲葡萄糖溶液治療難治性氣胸降低機(jī)體致痛物質(zhì)水平的結(jié)果相一致。比較兩組術(shù)中操作時(shí)間及術(shù)后6 h疼痛程度，觀察組術(shù)中操作時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后6 h疼痛程度低于對(duì)照組，提示針對(duì)難治性自發(fā)性氣胸者，應(yīng)用高滲葡萄糖灌注患者疼痛程度相對(duì)較輕，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，耗時(shí)短。另外比較兩組治療后肺功能恢復(fù)正常比例及隨訪1年復(fù)發(fā)率，觀察組治療后肺功能恢復(fù)正常比例高于對(duì)照組，隨訪1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。進(jìn)一步提示針對(duì)難治性自發(fā)性氣胸者，應(yīng)用高滲葡萄糖灌注，對(duì)促進(jìn)患者治療后呼吸功能恢復(fù)，降低氣胸復(fù)發(fā)率有重要價(jià)值，與廖維芬等[13]研究結(jié)果相符。

本研究觀察組使用的高滲葡萄糖，其逆行胸腔灌注屬于一種硬化劑誘導(dǎo)胸膜產(chǎn)生粘連，具有起效迅速，效果可靠等特點(diǎn)。使用后能較快地改善患者呼吸功能，提高機(jī)體氧合狀況，并促進(jìn)肺組織破口主動(dòng)修復(fù)與肺組織復(fù)張[14]，同時(shí)還可促使臟層胸膜與壁層胸膜之間相互接觸而產(chǎn)生粘連，誘導(dǎo)胸膜組織的纖維化，通過(guò)臟層胸膜與壁層胸膜的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺組織的中性粒細(xì)胞聚集，從而誘導(dǎo)臟層胸膜表面產(chǎn)生胸膜粘連，最終達(dá)到誘導(dǎo)自發(fā)性胸膜粘連而封閉肺組織破口的目的[15-18]。

綜上所述，針對(duì)難治性自發(fā)性氣胸患者，應(yīng)用高滲葡萄糖灌注，可有效降低機(jī)體致痛物質(zhì)水平，患者恢復(fù)快，治療后復(fù)發(fā)率低。