吳振東 袁 媛 劉鑫宇▲

1.黑龍江省牡丹江心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157000；

2.黑龍江省牡丹江市口腔醫(yī)院口腔全科，黑龍江牡丹江 157000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦怯捎趧用}粥樣硬化病變，使冠狀動脈血管腔狹窄或阻塞，造成心肌低氧、缺血甚至引起壞死而出現(xiàn)的心臟病[1]。截至2020年，我國心血管疾病患病人數(shù)已達2.9億，其中冠心病患者已高達1100萬人[2]。冠心病嚴重影響患者的生活質(zhì)量，危及其健康安全[3]。原發(fā)性高血壓是冠心病重要且獨立的危險因素。高血壓通過損傷血管內(nèi)皮功能而促進動脈硬化的進展，進而引起和加重動脈硬化性疾病，如冠心病、腦血管疾病及高血壓腎病等。相對于收縮壓及舒張壓而言，脈壓差往往容易被人們所忽視，大多數(shù)高血壓患者更加關(guān)注自身收縮壓的變化。近年來研究發(fā)現(xiàn)，脈壓差是心、腦、腎血管疾病的獨立危險因素之一[4]。脈壓差對心腦血管事件及預后有良好的指示作用[5]。脈壓差增大的患者更加容易患冠心病、高血壓病變或外周血管疾病。脈壓差增大是反映動脈硬化的有效指標，也是預測心血管事件的獨立危險因子[6]。脈壓差的預測意義甚至大于收縮壓和舒張壓。目前對于脈壓差與冠心病的關(guān)系研究較少，故本研究主要探討原發(fā)性高血壓患者脈壓差對冠狀動脈病變程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月就診于牡丹江心血管病醫(yī)院心內(nèi)科通過冠狀動脈CTA或者經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)確診為冠心病的患者142例。納入標準為同時滿足以下兩種條件者：①原發(fā)性高血壓病；②有典型心絞痛表現(xiàn)者，冠心病分型為勞累性心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛。排除標準：繼發(fā)性高血壓、糖尿病、非高血壓性冠心病、急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、既往冠狀動脈支架者、慢性腎病、肝病、內(nèi)分泌及風濕免疫性疾病等可能影響試驗結(jié)果的疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

根據(jù)入院后測量血壓的結(jié)果，將患者分為高脈壓差組（>60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）70例和正常脈壓差組（30～60 mmHg）72例。高脈壓差組男35例，女35例，年齡42～80歲，高血壓1級50例，高血壓2級19例，高血壓3級1例，均排除吸煙、飲酒史；正常脈壓差組男36例，女36例，年齡43～76歲，高血壓1級56例，高血壓2級13例，高血壓3級3例，均排除吸煙和飲酒史。兩組患者高血壓分級、既往史、個人史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 測量脈壓差 采取水銀柱式血壓計測量受檢者右上臂肱動脈血壓，連續(xù)三次，每次間隔30 s以上，取三次測量的平均值并記錄。脈壓差=收縮壓-舒張壓。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 所有患者均行經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)或冠狀動脈CTA檢查，經(jīng)皮冠狀動脈造影檢查采取標準的Judkins法，共計八個投射體位。依據(jù)冠狀動脈狹窄直徑≥50%作為診斷冠心病的標準。累及左冠狀動脈主干（LM）、左冠狀動脈前降支（LAD）、回旋支（LCX）及右冠狀動脈（RCA）分為單支病變、雙支病變和三支病變。

Gensini積分[7]：每支血管病變的積分=該血管狹窄程度的積分×相應病變部位的系數(shù)，每例患者的積分為各支血管病變積分之和（表1）。

表1 Gensini 積分的計算方法

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布以[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitenyU檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組男性、年齡、收縮壓、舒張壓及體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者生化指標比較

兩組患者空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。見表3。

表3 兩組患者生化指標比較（mmol/L）

2.3 兩組患者冠狀動脈病變支數(shù)比較

高脈壓差組冠狀動脈三支病變數(shù)多于正常脈壓差組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。兩組冠狀動脈雙支病變數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。正常脈壓差組冠狀動脈單支病變數(shù)多于高脈壓差組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表4。

表4 兩組患者冠狀動脈病變支數(shù)比較[n（%）]

2.4 兩組患者冠狀動脈病變支數(shù)及Gensini積分比較

高脈壓差組冠狀動脈病變支數(shù)多于正常脈壓差組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。高脈壓差組Gensini積分高于正常脈壓差組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表5。

表5 兩組患者冠狀動脈病變支數(shù)及Gensini積分比較

3 討論

高血壓是引起冠狀動脈粥樣硬化的危險因素之一，與動脈粥樣硬化互為因果，相互促進，最終導致靶器官功能障礙[8]。高血壓在冠心病中具有重要作用，冠心病合并高血壓者發(fā)生心臟猝死、急性心肌梗死等不良事件風險顯著增加[9]。冠心病的影響因素較多，其中以血脂異常為常見的發(fā)病因素。高血壓患者一般伴隨相對較差的血脂代謝功能，因而患者很容易伴隨心腦血管疾病[10]。但本研究兩組患者血脂比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。此外兩組體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓及空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），影響本研究兩組的主要因素為脈壓差。

評價冠心病嚴重程度指標包括冠狀動脈病變支數(shù)和Gensini積分。冠狀動脈病變支數(shù)越多，提示冠心病越重，其中冠狀動脈三支病變提示冠心病最重。Gensini積分為評估冠狀動脈血管狹窄程度的指標，數(shù)值越大，提示血管狹窄越重。本研究結(jié)果顯示，高脈壓差組冠狀動脈三支病變數(shù)較正常脈壓差組多，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.014）；而正常脈壓差組冠狀動脈單支病變數(shù)較高脈壓差組多，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.013）；兩組冠狀動脈雙支病變數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.992）。高脈壓差組冠狀動脈病變程度較正常脈壓組重，具體表現(xiàn)為高脈壓差組Gensini積分高于正常脈壓差組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.023），這與田國衛(wèi)等[7]研究結(jié)果一致。本研究高脈壓差組冠狀動脈病變支數(shù)較正常脈壓差組多，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。提示脈壓差增大是促進冠心病進展的一個危險因素。分析其原因為：首先，高血壓使血管內(nèi)皮功能損害的程度增強[11]。而血管內(nèi)皮功能障礙與許多心血管病的發(fā)生有關(guān)[12]。在高血壓患者中，微血管系統(tǒng)壓力的持續(xù)升高會導致內(nèi)皮細胞功能紊亂，從而使內(nèi)皮源性舒張因子（一氧化氮、前列環(huán)素）和內(nèi)皮收縮因子（內(nèi)皮素1、血管緊張素Ⅱ、血栓素A1等）失衡[13]。高血壓使冠狀動脈平滑肌張力增加、促進血管內(nèi)皮細胞玻璃樣變性、內(nèi)皮下膠原纖維暴露、促進血小板聚集，最終造成血管腔狹窄，影響臟器的血液供應[6]。其次，高脈壓差導致冠狀動脈腔內(nèi)壓力差增大，這種機械性損傷最終表現(xiàn)為冠狀動脈彈性纖維退行性改變及斷裂，損傷的血管內(nèi)皮誘導動脈硬化與血栓事件的發(fā)生，高脈壓差還可以導致冠狀動脈小分支血管重構(gòu)，影響冠狀動脈的血流儲備能力[7]。在老年患者中，脈壓差比收縮壓更能反映出靶器官的損傷程度[14]。脈壓差可以反映動脈硬化的程度，脈壓差越大提示動脈硬化程度越重[7]。近年來，越來越多的研究證實，高脈壓差對于動脈硬化性疾病是存在不利影響的，是促進動脈粥樣硬化性疾病的另一危險因素。本研究也證明原發(fā)性高血壓伴高脈壓差可加重冠心病的病變程度。有學者研究發(fā)現(xiàn)，在中老年人群中，冠心病的危險性隨著舒張壓的降低而升高，在50～59歲人群中，脈壓差對于心血管疾病的預測價值高于收縮壓和舒張壓，脈壓差是冠心病發(fā)病的一個預測因子[15]。

脈壓差在高血壓的治療過程中往往容易被忽略，人們更加關(guān)注收縮壓和舒張壓的變化。本研究證實脈壓差對于冠心病存在不利影響，這提示醫(yī)務工作者，在合并有高血壓的冠心病患者中，降壓的同時還應重視脈壓差的變化。