郭曉博 苗 山 高宏凱▲

1.北京豐臺(tái)醫(yī)院甲乳疝肛腸外科，北京 100071；2.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心普外科，北京 100039

腎移植術(shù)后血糖異常是圍手術(shù)期常見(jiàn)的并存疾病之一[1-2]。圍手術(shù)期需要進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)[3]。目前圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)主要來(lái)源是生化血糖檢測(cè)和便攜式血糖儀血糖（point-of-care testing，POCT）檢測(cè)[3]。自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)靜脈血，可自動(dòng)校對(duì)紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT），檢測(cè)準(zhǔn)確，抗干擾性強(qiáng)，但耗時(shí)較長(zhǎng)，不能滿(mǎn)足臨床反復(fù)多次、即時(shí)性血糖檢測(cè)的需求。便攜式血糖儀檢測(cè)是目前臨床最常用的血糖測(cè)量方法，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便且讀數(shù)迅速，但臨床應(yīng)用中的干擾因素較多，HCT是圍手術(shù)期主要的干擾因素[4-5]。腎移植患者圍手術(shù)期常因失血或輸血、免疫抑制劑的應(yīng)用、促紅細(xì)胞生成素降低、體內(nèi)感染及炎癥狀態(tài)、鐵缺乏等原因?qū)е翲CT低于正常[6]，甚至超出便攜式血糖儀參數(shù)范圍，影響血糖檢測(cè)的準(zhǔn)確性，不能客觀反映患者血糖情況[7-8]。但這種影響目前沒(méi)有確切的結(jié)論。因此，本研究選取腎移植術(shù)后30例患者為研究對(duì)象，以生化測(cè)定HCT及生化血糖值為對(duì)照組，三種便攜式血糖儀同步測(cè)定該同一批患者指尖毛細(xì)血管血作為試驗(yàn)組，探討腎移植患者圍手術(shù)期HCT變化對(duì)POCT偏倚的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6—8月在解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行腎移植手術(shù)的30例患者。年齡13～55歲，平均（40.67±7.98）歲，男19例，女11例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，告知術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況，患者及家屬簽署麻醉、手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況差，難以耐受手術(shù)的患者；②末梢循環(huán)不良者；③3個(gè)月內(nèi)使用維生素C（靜脈注射）、對(duì)乙酰氨基酚、多巴胺、甘露醇、腹膜透析藥、艾考糊精藥物者；④拒絕參與本研究或術(shù)后死亡者。30例患者，空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血，測(cè)定HCT及生化血糖值（手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1、2、3 d），作為對(duì)照組（30份檢測(cè)標(biāo)本）。抽取靜脈血后15 s內(nèi)同步用三種便攜式血糖儀分別檢測(cè)該同一批患者指尖毛細(xì)血管血糖值，作為試驗(yàn)組（90份檢測(cè)標(biāo)本，每組各30份），記為SD、AC、GA組。

1.2 儀器設(shè)備

（1）生化血糖檢測(cè)采用己糖激酶法使用檢驗(yàn)科自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：日立7600）進(jìn)行測(cè)定。

（2）選取具有代表性的三種便攜式血糖儀，①SD GlucoNavii血糖儀：HCT適用范圍廣，但還未普及適用[9]；②Accu-Chek血糖儀：臨床使用較為普遍；③三諾GA-3型血糖儀：主要用于患者自我血糖監(jiān)測(cè)，屬經(jīng)濟(jì)實(shí)用型。見(jiàn)表1。

表1 三種便攜式血糖儀

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期HCT生化血糖數(shù)值

HCT正 常 范 圍 為37%～54%[10]。本 研 究中，30例腎移植患者（120份檢測(cè)標(biāo)本）圍手術(shù)期HCT最大值為40.80%，最小值為11.60%，平均（26.50±5.13）%。97.50%患 者（117份 檢 測(cè)標(biāo)本）HCT低于正常值下限，2.50%患者（3份檢測(cè)標(biāo)本）位于正常范圍。絕大多數(shù)患者HCT低于正常范圍。見(jiàn)圖1。中國(guó)成人住院患者圍手術(shù)期的血糖管理研究中提出對(duì)器官移植手術(shù)空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）控制目標(biāo)為6～8 mmol/L[11]。本研究患者血糖波動(dòng)幅度大，為1.34～20.54 mmol/L，平均（7.50±3.49）mmol/L，F(xiàn)PG達(dá)標(biāo)率僅為18.3%。FPG > 8 mmol/L共52例（43.3%），F(xiàn)PG < 6 mmol/L有46例（38.3%）。低血糖和高血糖的風(fēng)險(xiǎn)并存。

圖1 圍手術(shù)期HCT與生化血糖

2.2 四組生化血糖比較

四組生化血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表2。SD、AC、GA血糖儀同時(shí)檢測(cè)指尖毛細(xì)血管血時(shí)，SD組與AC組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），提示當(dāng)患者HCT在11.60%～40.80%范圍變化時(shí)SD與AC血糖儀檢測(cè)指尖血時(shí)兩者準(zhǔn)確性相同。SD組與GA組，AC組與GA組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），提示SD血糖儀與GA血糖儀，AC血糖儀與GA血糖儀之間檢測(cè)準(zhǔn)確性有差異。見(jiàn)表3。

表2 四組生化血糖比較

表3 三組便攜式血糖儀檢測(cè)血糖比較（x ± s）

3 討論

腎移植患者圍手術(shù)期HCT普遍低于正常范圍[12]。本研究中，患者HCT最小值為11.60%，最大值為40.80%，平均（26.50±5.13）%，97.50%患者低于正常值下限，僅2.50%患者位于正常范圍。本研究結(jié)果提示，腎移植患者低血糖情況若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則有可能發(fā)生低血糖性昏迷，增加圍手術(shù)期危險(xiǎn)性[13]。因此血糖檢測(cè)應(yīng)涵蓋整個(gè)整個(gè)圍手術(shù)期，且需要反復(fù)檢測(cè)血糖，快速得到最能客觀反映患者血糖的數(shù)值，予以精確治療，減小血糖異常帶來(lái)的危害。而腎移植患者的圍手術(shù)期是一個(gè)特殊時(shí)期，HCT減低，血糖波動(dòng)范圍大，導(dǎo)致快速血糖測(cè)量值偏倚增大。如何正確處理這一矛盾成了臨床上亟待解決的問(wèn)題。

生化血糖是血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[14]，最能反映患者血糖的真實(shí)情況，但是檢測(cè)過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，不能滿(mǎn)足臨床快速、高效的要求。在臨床工作中，POCT因體積小、操作簡(jiǎn)單、采血量少、快速診斷等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用，成為檢測(cè)血糖的主要方法，也為患者圍手術(shù)期血糖管理及用藥提供重要依據(jù)。但便攜式血糖儀的準(zhǔn)確性受多種情況干擾，圍手術(shù)期最主要的是HCT變化[15]。血糖檢測(cè)過(guò)程中，HCT與葡萄糖讀數(shù)之間均存在顯著性關(guān)系，在HCT較高的樣品中，便攜式血糖儀測(cè)得葡萄糖濃度與試驗(yàn)室生化檢測(cè)得到的結(jié)果比較有所降低，反之，在HCT較低的樣品中，葡萄糖濃度與試驗(yàn)室方法得到的結(jié)果比較有所升高[16]。

本研究選取的三款具有代表性的POCT，差別主要表現(xiàn)在HCT預(yù)設(shè)參數(shù)及檢測(cè)方法上。SD血糖儀，HCT適用范圍為0～70%，檢測(cè)方法為葡萄糖脫氫酶法；AC血糖儀適用范圍為10%～65%，檢測(cè)方法為葡萄糖脫氫酶法；GA血糖儀適用范圍為30%～55%，檢測(cè)方法為葡萄糖氧化酶法。SD組血糖值與AC組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），分析原因：①SD血糖儀HCT適用范圍為0～70%，AC血糖儀為10%～65%，這兩種血糖儀HCT適用范圍廣，覆蓋了全部試驗(yàn)人群；②兩種便攜式血糖儀的檢測(cè)原理同為葡萄糖脫氫酶法。SD組血糖值與GA組比較，AC與GA組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），考慮原因?yàn)椋孩貵A血糖儀的紅細(xì)胞適用范圍較窄，為30%～55%，僅能覆蓋部分標(biāo)本；②GA血糖儀的檢測(cè)方法為葡萄糖氧化酶法。SD血糖儀、AC血糖儀的HCT預(yù)設(shè)參數(shù)覆蓋了本研究中的全部人群，減小了因HCT帶來(lái)的偏倚；SD血糖儀與Ac血糖儀檢測(cè)原理為葡萄糖脫氫酶，避免了氧濃度對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，干擾因素少，理論上檢測(cè)偏倚小。GA血糖儀，HCT適用范圍窄，僅能覆蓋部分試驗(yàn)人群；并且葡萄糖氧化酶檢測(cè)法，增加了氧濃度這一影響因素，偏倚較大。但因GA血糖儀經(jīng)濟(jì)實(shí)用，主要用于患者自我血糖檢測(cè)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的培訓(xùn)教育，警惕血糖偏倚帶來(lái)的危險(xiǎn)。

本研究數(shù)據(jù)顯示，三種POCT與生化血糖比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）.提示即使HCT預(yù)設(shè)參數(shù)涵蓋了全部人群，使用葡萄糖脫氫酶為檢測(cè)方法的SD血糖儀、AC血糖儀，屏蔽了HCT及氧濃度影響也不能完全取代生化血糖，僅能反映血糖變化趨勢(shì)，提供臨床參考。治療方案調(diào)整時(shí)應(yīng)參考生化血糖，不能完全依據(jù)POCT數(shù)據(jù)[17]。

HCT異常是患者圍手術(shù)期血糖測(cè)量的一個(gè)重要混雜因素，影響后續(xù)治療的質(zhì)量[18]，建議HCT低于或高于正常范圍的患者人群首先考慮HCT預(yù)設(shè)參數(shù)較廣的、檢測(cè)方法為葡萄糖脫氫酶的血糖儀，檢測(cè)準(zhǔn)確性相對(duì)較高。采用POCT讀數(shù)與生化血糖值相結(jié)合的判斷方式，減小POCT檢測(cè)偏倚對(duì)患者血糖管理帶來(lái)的不良影響，從而提高腎移植患者圍手術(shù)期安全。

本研究存在一定的局限性，采用的是單中心研究，納入病例有限，期待未來(lái)有更多、更廣泛的數(shù)據(jù)研究來(lái)支持以上結(jié)論，從而更好地為臨床工作服務(wù)。