張合茂 李文謙

1.貴州省黔東南州人民醫(yī)院麻醉科，貴州凱里 556000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽(yáng) 550000

老年患者肺部退行性改變或合并多種慢性疾病，呼吸肌減弱，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能下降，包括峰值氣流和氣體交換減少，肺功能降低，其成為全身麻醉呼吸機(jī)引起的肺損傷易感人群，優(yōu)化通氣策略降低術(shù)后肺部并發(fā)癥是麻醉醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)[1-2]。腹腔鏡手術(shù)是一種常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用，但腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中使用氣腹，增加腹腔壓力，使膈肌被迫向上位移，壓迫肺組織導(dǎo)致呼氣末肺容積接近殘氣容積，麻醉后呼吸肌麻痹，呼吸肌與胸外向下的壓力、肺部的彈力之間失去平衡，在全麻腹腔鏡手術(shù)中容易出現(xiàn)肺不張、氣壓傷、術(shù)后低氧血癥等不良情況[3-4]。研究表明，在對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中采用常規(guī)通氣方法進(jìn)行通氣治療，容易造成患者肺泡-毛細(xì)血管屏障，導(dǎo)致發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷，為了能夠有效保護(hù)患者肺功能，需要采取肺保護(hù)性通氣策略，幫助患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期[5-6]。因此，本研究探討老年患者全身麻醉腹部手術(shù)通過(guò)采用肺保護(hù)性通氣策略對(duì)患者術(shù)后肺內(nèi)氧合的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2021年5月黔東南州人民醫(yī)院麻醉科74例單純性膽囊結(jié)石行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同通氣治療方式將其隨機(jī)分為對(duì)照組（n=37）和觀察組（n=37），對(duì)照組采用常規(guī)通氣方法，男20例，女17例，平均年齡（63.02±2.52）歲，體重45～65 kg。觀察組采用肺保護(hù)性通氣策略，男21例，女16例，平均年齡（64.12±2.44）歲，體重47～68 kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；既往無(wú)肺部手術(shù)史者；對(duì)治療藥物耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重高血壓；糖尿病控制不佳；哮喘者、慢性阻塞性肺疾病者；胸部腫瘤者；既往有肺部手術(shù)史者；呼吸暫停綜合征者及其他嚴(yán)重肺部疾??；心臟病患者；器官?lài)?yán)重衰竭者；不配合治療者；精神異常者；過(guò)度肥胖患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

觀察組在入室后開(kāi)放靜脈通道后，利用常規(guī)心電對(duì)患者心電指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，在誘導(dǎo)前采用肌內(nèi)注射的方式注射阿托品注射液（湖北興華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H33020086，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg），在注射過(guò)程中將患者氧流量調(diào)節(jié)至6 L/min。麻醉誘導(dǎo)期間需要嚴(yán)格觀察患者的氣道壓力、通暢程度，對(duì)壓力過(guò)高者進(jìn)行降低氣道壓力操作，采用芬太尼（宜昌人福制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040289，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg），藥劑用量為5～7 μg/kg，丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20063466，規(guī)格：20 ml∶0.2 g），藥劑用量為1.5～2.0 mg/kg，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚8～10 mg/（kg·h），采用瑞芬太尼（宜昌人福制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143314，規(guī)格：1 mg），藥 劑 用 量 為0.25～0.4 μg/（kg·min），采用瑞芬太尼維持麻醉，觀察組采用肺保護(hù)性通氣策略，呼吸頻率設(shè)置為16次/min，潮氣量設(shè)置為6 ml/kg，每間隔30 min進(jìn)行一次肺復(fù)張，麻醉維持期間呼氣末正壓5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），開(kāi)腹壓力12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣流量2 L/min[7-8]。對(duì)照組在全身麻醉后，采用實(shí)施常規(guī)通氣方法，呼吸頻率10次/min，潮氣量10 ml/kg，呼吸比為1∶2。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者氧合功能，血壓、心率變化情況，肺功能改善情況以及兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段肺部感染情況。其中，氧合功能主要監(jiān)測(cè)患者氣管插5 min后（T1）及氣管拔管1 h（T2）的氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）、動(dòng)脈氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）。血 壓、心 率 變 化 情 況主要監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）、收 縮 壓（systolic blood pressure，SBP）、心率（heart rate，HR）的各項(xiàng)指標(biāo)。肺功能改善情況主要監(jiān)測(cè)患者術(shù)后第1秒用力呼氣末容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）以及FEV1/FVC比值。術(shù)后不同時(shí)間肺部感染情況為患者術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氧合功能比較

兩組患者T1時(shí)OI、PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；觀察組T2時(shí)OI、PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者氧合功能比較（x ± s）

2.2 兩組患者血壓、心率比較

兩組患者T1時(shí)MAP、SBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；T2時(shí)觀察組MAP、SBP水平高于對(duì)照組，HR水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血壓、心率比較（x ± s）

2.3 兩組患者肺功能情況比較

觀察組患者術(shù)后FEV1、FVC、FEV1/FVC高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺功能情況比較（x ± s）

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間CPIS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天CPIS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間CPIS評(píng)分比較（分，x ± s）

3 討論

老年患者由于咽腔狹窄、肺-胸順應(yīng)性較差，在開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，建立氣腹以后會(huì)限制膈肌活動(dòng)，降低患者肺泡通氣量，導(dǎo)致患者在麻醉后出現(xiàn)進(jìn)肺不張、肺部感染等不良事件，進(jìn)一步加大肺功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。肺保護(hù)性通氣策略最初常用于急性呼吸窘迫綜合征治療，對(duì)急性肺損傷治療有一定幫助，較有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率[10]。傳統(tǒng)全身麻醉機(jī)械通氣中，往患者的肺部通入大量的潮氣量，能夠有效提高患者吸入氧氣的濃度，從而增加二氧化碳排出的效率，容易增加患者術(shù)后肺不張概率[11]；研究發(fā)現(xiàn)，采用肺部保護(hù)性通氣策略，設(shè)定較小的潮氣量，通過(guò)高頻通氣的方式以及設(shè)置低氣道平臺(tái)壓等參數(shù)，有效防止患者出現(xiàn)肺瘺陷傷，通過(guò)降低潮氣量，能夠有效避免患者在麻醉期間吸入大量的氣體，減少容積傷以及氣壓傷的發(fā)生，能夠有效改善患者手術(shù)過(guò)程中麻醉后氧合功能[12-13]。本研究中發(fā)現(xiàn)使用肺保護(hù)性通氣策略的觀察組在T2時(shí)OI、PaO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。本研究中兩組患者術(shù)后第1天FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），提示在老年患者全身麻醉腹腔手術(shù)中使用肺保護(hù)性通氣策略較傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式提升患者肺功能。

另外，采用肺部保護(hù)性通氣策略還能有效降低患者肺部炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，增加患者抵抗力，從而降低肺部感染[13-14]。CPIS評(píng)分是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度，Papazian等[15]發(fā)現(xiàn)以尸檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)僅應(yīng)用CPIS的臨床指標(biāo)顯示其具有較高的靈敏度和特異度，故本研究中以臨床肺部感染評(píng)分評(píng)估各組患者術(shù)后肺部感染情況，本研究結(jié)果顯示，通過(guò)采用肺部保護(hù)性通氣策略進(jìn)行治療后患者術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天CPIS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。肺部保護(hù)性通氣策略能夠有效控制患者術(shù)后肺部感染概率，防止在圍手術(shù)期發(fā)生肺部感染現(xiàn)象，治療效果明顯，能夠提高患者手術(shù)的安全性。在本研究中，相關(guān)研究數(shù)據(jù)與李海等[16]研究結(jié)果基本一致，本研究數(shù)據(jù)在臨床研究中具有參考價(jià)值。

綜上所述，針對(duì)到本院進(jìn)行老年全身麻醉腹部手術(shù)患者通過(guò)采用肺保護(hù)性通氣策略能夠有效改善和控制患者氧合功能及肺功能，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，減少?lài)中g(shù)期肺部感染。因此，該機(jī)械通氣模式值得在臨床醫(yī)學(xué)中推廣和應(yīng)用。