胡安琪 戴徐昕 馬高恩

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院眼科，河南 新鄉(xiāng) 453000

近視作為目前最主要的視覺障礙之一，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。由于近視低齡化且近視進展較快，容易形成高度近視。高度近視會增加眼部病變的風(fēng)險，導(dǎo)致不可逆的視力喪失[1-2]。之前的動物研究報告表明外周遠視離焦可能對近視的發(fā)展起刺激作用[3]，視網(wǎng)膜周離焦模式可用于預(yù)測未來近視發(fā)展。離焦技術(shù)越來越多應(yīng)用于角膜接觸鏡，并發(fā)現(xiàn)配戴減少周邊和中心遠視性離焦的新型接觸鏡可以將遠視性視網(wǎng)膜成像優(yōu)化到視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜上，與單焦點隱形相比有效減少眼軸長度增長、延緩近視進展[4]。2015年P(guān)auné等[5]發(fā)現(xiàn)周邊離焦設(shè)計的硬性接觸鏡（rigid gas permeable，RGP）可以誘導(dǎo)近視性離焦，戴鏡后鼻顳側(cè)周邊屈光度都是負(fù)值，形成近視離焦，控制近視進展。在臨床中，多焦點硬性角膜接觸鏡（multifocal rigid gas permeable，MFRGP）作為一種周邊離焦設(shè)計的日戴型RGP，既適合更廣泛的近視和散光，又有利于淚液交換，是適合高度近視患者防控近視的光學(xué)矯正方式。目前MFRGP在我國青少年高度近視、高度散光患者中應(yīng)用較多，但關(guān)于配戴MFRGP控制近視的有效性及主覺視覺質(zhì)量的研究較少。本研究通過比較相同年齡階段兩組間患者的戴鏡前后屈光度、眼軸長度變化及主覺視覺生活質(zhì)量評分，以期為相關(guān)工作及研究提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（我院）2020年3月至2021年6月配戴MFRGP（全適?全角膜鏡-C）并完成隨訪的高度近視青少年60例（120眼）為MFRGP組，年齡8～18歲，平均（12.86±2.83）歲，其 中8～13歲年齡階段30例，14～18歲年齡階 段30例，等效球鏡-6.00～-10.00 D，平均（-7.71±1.10）D。匹配相近樣本量、同時間相同入選標(biāo)準(zhǔn)配戴單光框架眼鏡并完成隨訪的高度近視青少年60例（120眼）為SV組，連續(xù)配戴24周，年齡8～18歲，平均（13.53±4.31）歲，其中8～13歲年 齡 段31例，14～18歲 年 齡段29例，等效球鏡-6.00～-10.00 D，平均（-8.04±1.49）D。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～18歲；②標(biāo)準(zhǔn)散瞳驗光流程診斷近視，等效球鏡度為-6.00～-10.00 D，最佳矯正視力≥1.0，散光度≤-2.00 D，角膜曲率41.00～47.00 D；③堅持配戴24周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜接觸鏡配戴史；②眼部疾病及外傷史；③控制近視的藥物應(yīng)用史；④全身各系統(tǒng)疾病史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批編號：K2022-019-01）。

1.2 鏡片材料與設(shè)計

①MFRGP使用廣州豪賦醫(yī)學(xué)科技有限公司全適?全角膜鏡-C鏡片，該鏡片采用高透氧材料、鏡片設(shè)計為全非球面周邊離焦內(nèi)外雙反轉(zhuǎn)設(shè)計，中央與角膜接觸，邊弧與角膜周邊平行，舒適度提高，定位更好，翹角設(shè)計利于淚液交換。②單光框架眼鏡鏡片均使用非球面單光樹脂鏡片。非球面表面設(shè)計，提供更佳的視覺質(zhì)量，減少像差和畸變。

1.3 方法

①測量并記錄兩組戴鏡前及24周后屈光度（等效球鏡）及眼軸長度。②鏡片定制：MFRGP組標(biāo)準(zhǔn)驗光檢查、裂隙燈眼前節(jié)檢查、眼底照相、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞、IOL-Master（德國ZEISS公司）測量眼軸長度、角膜曲率、前房深度，通過角膜地形圖檢查角膜形態(tài)、配戴鏡片后的角膜熒光染色情況來進行適配評估并確定鏡片參數(shù)。SV組配鏡前檢標(biāo)準(zhǔn)驗光檢查并遵循最佳矯正視力最高正度數(shù)原則（MPMVA）給予足矯配鏡。③屈光度及眼軸長度檢查：兩組均使用復(fù)方托比卡胺進行睫狀肌麻痹并確定屈光度，均由同一名技師使用相同設(shè)備IOL-Master測量眼軸長度，雙眼均取五次測量平均值。④對配戴多焦點RGP的兒童青少年及家長宣教RGP的使用、護理和注意事項。要求戴鏡后1、4、12、24周定期隨訪，建議每天戴鏡不少于8 h。對配戴單光框架眼鏡的兒童青少年建議全天配戴不少于12 h，戴鏡后24周定期隨訪。⑤采用美國眼科研究所屈光不正視覺生活質(zhì)量量表（NEI-RQL-42）[6]評分調(diào)查來進行主覺視覺質(zhì)量問卷。該量表主要包含42個問題，同時每個問題分別有4～6個選項，每小項分值不同，得分越低，表明主覺視覺越差。選擇與本研究相關(guān)的主覺視覺質(zhì)量9項進行問卷評分調(diào)查。視覺清晰度、對矯正視力的滿意程度、對矯正方式的依賴程度、矯正視力、遠視力、近視力、晝夜視力波動、眩光、舒適度。分值=所有問題總分/問題數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組青少年戴鏡前和戴鏡24周后屈光度變化以及眼軸長度變化情況。隨訪方式為門診復(fù)診，并在兩組患者配戴不同鏡片24周后進行受試者主覺視覺生活質(zhì)量問卷評分調(diào)查，并記錄其分值，量表得分越低，表明主覺視覺越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組配鏡前屈光度（等效球鏡）、眼軸長度比較

同年齡段不同組間戴鏡前的屈光度和眼軸長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。見表1～2。

表1 兩組8～13歲研究對象配鏡前屈光度（等效球鏡）、眼軸長度比較（ ± s）

表1 兩組8～13歲研究對象配鏡前屈光度（等效球鏡）、眼軸長度比較（ ± s）

組別 眼數(shù) 屈光度（D） 眼軸長度（mm）SV組 62 -8.23±1.04 25.98±0.71 MFRGP組 60 -8.51±1.67 25.98±0.76 t值 0.528 0.008 P值 0.602 0.993

表2 兩組14～18歲研究對象配鏡前屈光度（等效球鏡）、眼軸長度比較（ ± s）

表2 兩組14～18歲研究對象配鏡前屈光度（等效球鏡）、眼軸長度比較（ ± s）

組別 眼數(shù) 屈光度（D） 眼軸長度（mm）SV組 58 -7.89±1.51 26.22±1.02 MFRGP組 60 -7.80±1.25 26.22±1.02 t值 0.166 0.112 P值 0.869 0.991

2.2 兩組配鏡24周屈光度（等效球鏡）變化、眼軸長度增長比較

戴鏡24周后，同年齡段兩組屈光度變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。MFRGP組屈光度變化小于SV組，配戴多焦點RGP控制近視效果更明顯。8～13歲年齡段研究對象戴鏡24周后，MFRGP組較SV組眼軸長度增長緩慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），延緩眼軸長度增長效果顯著。14～18歲年齡段研究對象戴鏡24周后，MFRGP組與SV組眼軸長度增長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），延緩眼軸長度增長效果接近。見表3～4。

表3 兩組8～13歲研究對象配鏡24周屈光度（等效球鏡）變化、眼軸長度增長比較（± s）

表3 兩組8～13歲研究對象配鏡24周屈光度（等效球鏡）變化、眼軸長度增長比較（± s）

組別 眼數(shù) 屈光度變化（D） 眼軸長度增長（mm）SV組 62 0.78±0.23 0.43±0.11 MFRGP組60 0.39±0.12 0.25±0.06 t值 8.763 7.690 P值 0.002 0.000

2.3 兩組主覺視覺生活質(zhì)量問卷評分比較

戴鏡24周后，兩組視覺清晰度、對矯正視力的滿意程度、矯正視力、遠視力、近視力、晝夜視力波動及對矯正方式的依賴程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。與SV組相比，MFRGP組眩光、舒適度評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表5。

表4 兩組14～18歲研究對象配鏡24周屈光度（等效球鏡）變化、眼軸長度增長比較（± s）

表4 兩組14～18歲研究對象配鏡24周屈光度（等效球鏡）變化、眼軸長度增長比較（± s）

組別 眼數(shù)屈光度變化（D） 眼軸長度增長（mm）SV組 58 0.54±0.17 0.18±0.07 MFRGP組60 0.23±0.05 0.19±0.08 t值 9.667 0.496 P值 0.000 0.621

表5 兩組主覺視覺生活質(zhì)量問卷評分比較（分，± s）

表5 兩組主覺視覺生活質(zhì)量問卷評分比較（分，± s）

項目 SV組（n=60）MFRGP組（n=60） t值P值視覺清晰度 85.00±0.82 84.60±1.14 0.588 0.575對矯正視力的滿意程度85.42±0.49 84.40±0.99 1.872 0.103矯正視力 83.53±1.99 84.16±1.28 0.581 0.580遠視力 85.61±3.26 85.90±2.71 0.144 0.890近視力 78.38±2.94 80.59±1.62 1.480 0.182晝夜視力波動 80.11±1.59 80.70±1.72 0.532 0.611眩光 80.34±1.91 67.14±4.51 5.417 0.001對矯正方式的依賴程度80.35±1.91 76.23±4.58 1.663 0.140舒適度 76.31±2.98 66.98±3.50 4.235 0.004

3 討論

近視的發(fā)生和發(fā)展機制是一個相對復(fù)雜的過程，受很多因素的影響，如遺傳因素、環(huán)境因素等。由于人眼的發(fā)育從出生后是逐漸正視化的過程，正視化意味著存在一種視網(wǎng)膜圖像焦點狀態(tài)的主動反饋機制，該機制促進眼睛生長，逐漸發(fā)育為正視的屈光狀態(tài)。如果習(xí)慣長時間近距離視物，眼睛屈光狀態(tài)則會往近視方向發(fā)展[7]。臨床上用于近視防控方法也呈現(xiàn)多樣性，如藥物控制方面使用低濃度0.01%～0.1%的阿托品副作用較小[8]，其長期使用的防治效果尚可，但目前研究還未明確阿托品濃度具體為多少對近視控制效果最佳且副作用最小。外周近視離焦理論支持近視控制方法如角膜塑形鏡、多焦點軟鏡、多區(qū)近視離焦鏡片等已在臨床投入使用，并在臨床觀察中近視控制效果顯著[9]。文獻研究認(rèn)為透氣性硬性角膜接觸鏡（RGPCL）的材料具有良好的透氧性和光學(xué)性，配戴者配戴RGPCL后并發(fā)癥較少，視覺質(zhì)量更高[10-11]。還有文獻研究認(rèn)為單焦點RGP與單光框架眼鏡延緩近視效果接近，不能有效延緩近視加深[12-13]。2015年P(guān)auné等[5]將視網(wǎng)膜周邊離焦技術(shù)應(yīng)用于RGP上，發(fā)現(xiàn)MFRGP可以誘導(dǎo)近視性離焦，戴鏡后鼻顳側(cè)周邊屈光度都是負(fù)值，形成近視離焦，延緩近視進展。MFRGP對于低齡兒童及角膜塑形鏡配適不佳的患者來說，在屈光矯正方式上提供了一種新選擇。MFRGP設(shè)計主要有漸進離焦設(shè)計和周邊離焦設(shè)計。本研究使用的全適?全角膜鏡-C鏡片是一種周邊離焦設(shè)計的內(nèi)外雙反轉(zhuǎn)的鏡片，它的內(nèi)表面可容納更多角膜散光。同時較大直徑和邊弧切線設(shè)計使中心定位更好。鏡片中心為視遠光學(xué)區(qū)，此區(qū)域用來保證視物的清晰度，外表面在距鏡片中心2.5～4.0 mm區(qū)域增加正光度（+9.0 D）的離焦環(huán)，可減少旁中心遠視性離焦，延緩近視度數(shù)增加[3]。多焦點RGP光學(xué)中心始終與視軸保持一致，能保證穩(wěn)定的視網(wǎng)膜周邊近視離焦。這在一定程度上可以讓配戴者始終通過中央光學(xué)區(qū)域視物，達到更好的控制效果。

兒童自7～8歲開始正視化進展較快或初發(fā)近視，這與入學(xué)后開始近距離高強度工作相一致。近視進展的另一個上升高峰是在11～12歲，大約是中學(xué)和青春期開始的時候[14]，此階段生長速度較快，也伴隨眼軸長度增長較快。有研究顯示，近視初發(fā)年齡在8歲前且只配戴單焦點鏡片的近視兒童比較晚發(fā)生近視的兒童更容易進展為高度近視[14]，與近視進展規(guī)律相同，本研究發(fā)現(xiàn)MFRGP控制高度近視療效同樣與年齡相關(guān)。在8～13歲近視度數(shù)顯著升高階段[15]配戴MFRGP后較單光眼鏡屈光度變化較小、延緩眼軸長度增長作用更明顯，近視控制效果也更顯著。在14～18歲階段，配戴MFRGP后比單光眼鏡屈光度變化小，有效延緩近視進展，但延緩眼軸長度增長作用不明顯。這可能是因為該年齡階段青少年眼軸長度增加也相對緩慢，所以兩組在延緩眼軸長度增長方面無統(tǒng)計學(xué)差異。同時眼軸長度增長的變化需要長期隨訪，本研究隨訪時間只有24周不足以觀察MFRGP對眼軸長度的長期影響。且延緩眼軸長度的差異可能是由于不同年齡階段的視網(wǎng)膜輪廓不同所引起周邊視網(wǎng)膜屈光的變化，低齡兒童的眼球上存在更大量的視網(wǎng)膜周邊遠視離焦、高齡青少年的眼球上存在較小量的視網(wǎng)膜周邊遠視離焦[16]。視網(wǎng)膜周邊遠視離焦量越大，對近視的刺激作用更強，配戴MFRGP減少旁中心遠視性離焦效果更明顯。

本研究配戴單光框架眼鏡和MFRGP患者主覺視覺生活質(zhì)量問卷評分采用NEI-RQL-42評分調(diào)查，該評分表對屈光不正患者的視覺生活質(zhì)量主觀評價有良好的信度、效度[6]。配戴框架眼鏡和MFRGP 24周后青少年在視覺清晰度、對矯正視力的滿意程度、矯正視力、遠視力、近視力、晝夜視力波動及對矯正方式的依賴程度7項評分無顯著差異。兩組在矯正屈光不正方面主覺視覺生活質(zhì)量差異不大。與SV組相比，MFRGP組眩光、舒適度評分下降。眩光是指視野中或空間上存在極端的亮度對比，人眼產(chǎn)生無法適應(yīng)的光亮感覺。MFRGP經(jīng)常會出現(xiàn)眩光增加的問題，同時隱形眼鏡配戴者的光學(xué)問題明顯比框架眼鏡更多[6]。初次配戴MFRGP時會出現(xiàn)不適，需要一周時間來適應(yīng)配戴硬鏡，同時初戴鏡后可能出現(xiàn)結(jié)膜充血、流淚、異物感等，但隨著戴鏡時間及配戴周期延長癥狀會慢慢消失，因此配戴MFRGP在舒適度方面評分有所下降。

綜上所述，MFRGP通過周邊正光度離焦環(huán)，減少周邊遠視性離焦，進而延緩眼軸長度增長、減少近視進展。對8～13歲高度近視患者延緩眼軸長度增長的作用優(yōu)于框架眼鏡。同時日戴RGP具有高透氧性，有良好的淚液交換，戴鏡時角膜氧供充足，降低了角結(jié)膜炎的并發(fā)癥[17]。本研究中MFRGP可以提供良好的視覺清晰度、矯正視力、遠視力、近視力等，故MFRGP對減緩青少年高度近視度數(shù)增加是安全有效的。