胡 順 陳紅莉 王 煥 段宇清 王 忠

1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆 石河子 832000

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（primary percutaneous coronary intervention，pPCI）可迅速且有效地恢復(fù)急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的心肌組織再灌注。但臨床上有部分STEMI患者，及時(shí)pPCI術(shù)中即使梗死相關(guān)動(dòng)脈血流達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)，由于微血管水平的心肌再灌注障礙[1]，仍會(huì)出現(xiàn)不良的臨床結(jié)局。目前研究發(fā)現(xiàn)[2]，ST段回落率與微血管水平的心肌再灌注具有明顯的相關(guān)性，可用于評(píng)價(jià)再灌注效果。臨床醫(yī)師可以通過(guò)監(jiān)測(cè)pPCI術(shù)后ST段的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估心肌末梢組織的再灌注程度，為患者的預(yù)后判斷提供參考。

ST段回落不良的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分明確。相關(guān)的研究認(rèn)為心肌組織微循環(huán)再灌注障礙可能在其中發(fā)揮了重要作用。長(zhǎng)期的缺血缺氧誘發(fā)的微血管痙攣和栓塞構(gòu)成了微循環(huán)再灌注障礙的發(fā)病基礎(chǔ)，進(jìn)而引起跨壁的心肌損害[3]。末梢心肌組織的缺血、缺氧導(dǎo)致了細(xì)胞膜兩側(cè)的離子分布改變[4]，細(xì)胞外鉀離子清除率降低，從而引發(fā)ST段回落不良的發(fā)生。

既往的相關(guān)研究已證實(shí)，pPCI術(shù)后ST段的回落程度與心肌梗死范圍[5]、心肌梗死復(fù)發(fā)[6]以及住院期間病死率[7]明顯相關(guān)。但對(duì)于pPCI術(shù)后出現(xiàn)ST段回落不良患者的臨床特征，目前尚未達(dá)成共識(shí)。本研究旨在通過(guò)回顧性分析新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（我院）近3年pPCI術(shù)后出現(xiàn)ST段回落不良的STEMI患者臨床特點(diǎn)及院內(nèi)預(yù)后，探討STEMI患者pPCI術(shù)后ST段回落不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年1月至2021年6月在我院確診為STEMI并且12 h內(nèi)行pPCI手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛持續(xù)30 min或以上且對(duì)硝酸酯類藥物無(wú)效；②入院心電圖至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm；③入院行急診PCI治療且成功實(shí)施；④術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈獲得了TIMI Ⅲ級(jí)前向血流，殘余狹窄<30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>85歲者；②有腫瘤或發(fā)熱者；③既往存在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史者；④急診PCI術(shù)前已行靜脈溶栓者；⑤存在抗血小板、抗凝治療禁忌者；⑥存在嚴(yán)重感染或嚴(yán)重肝腎疾病者；⑦存在其他可能影響STR分析的因素，包括完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、起搏或加速的室性心律失常、陳舊性心肌梗死、左心室肥厚、纖溶治療（搶救或易化PCI）后的PCI。本研究臨床資料的收集符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的規(guī)定。根據(jù)入選患者pPCI術(shù)后1 h內(nèi)心電圖ST段回落的不同程度，分為ST段回落不良組：ST段回落率≤50%（n=230）和ST段回落良好組：ST段回落率>50%（n=301例）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集 收集所有納入患者一般資料，包含姓名、性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、入院首次氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、入院首次心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）及住院期間的血常規(guī)指標(biāo)、血生化指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖結(jié)果及院內(nèi)主要心血管不良事件（MACE） 情況等。手術(shù)資料包含兩組患者冠狀動(dòng)脈病變情況、急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)到球囊擴(kuò)張時(shí)間（symptom onset to balloon time，SOTBT）；兩組患者pPCI術(shù)中使用高壓球囊后擴(kuò)張例數(shù)、術(shù)中使用比伐蘆定比例。

1.2.2 ST段回落不良的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 本研究主要測(cè)量STEMI患者術(shù)前前壁（V1～V4導(dǎo)聯(lián)）、側(cè)壁（Ⅰ、avL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)）及下壁（Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)）各導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高幅度最大的導(dǎo)聯(lián)及該導(dǎo)聯(lián)術(shù)后1 h ST段回落幅度。ST段抬高幅度是以TP段為等電位線，測(cè)量J點(diǎn)后20 ms的ST段抬高幅度。ST段回落率=（PCI術(shù)前ST段抬高幅度-術(shù)后1 h ST段抬高幅度）/術(shù)前ST段抬高幅度×100%。心電圖分析及ST段回落率的計(jì)算由兩位不了解患者臨床特征的心臟病專家獨(dú)立完成，存在爭(zhēng)議時(shí)則由第三人核實(shí)確認(rèn)。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)于術(shù)后ST段的回落程度及判定時(shí)間均無(wú)明確評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究[8-9]對(duì)于ST段回落不良的評(píng)判時(shí)間，多集中在術(shù)后1 h進(jìn)行，因此本研究以pPCI術(shù)后1 h內(nèi)心電圖ST段回落率≤50%作為ST段回落不良的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 相關(guān)研究指標(biāo)的定義 SOTBT定義為在pPCI術(shù)前，心肌梗死癥狀開(kāi)始到第一次球囊充氣的時(shí)間，癥狀開(kāi)始時(shí)間通過(guò)詢問(wèn)患者或親屬開(kāi)始持續(xù)胸痛的時(shí)間來(lái)收集。近期血糖控制不佳的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者的體重指數(shù)（body mass index，BMI）=體重（kg）/身高（m2），中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）=中性粒細(xì)胞（109/L）/淋巴細(xì)胞（109/L）。單核細(xì)胞/高密度脂蛋白比值（monocyte/high density lipoprotein cholesterol ratio，MHR）=單核細(xì)胞（109/L）/高密度脂蛋白（mmol/L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用二元logistic回歸分析ST段回落不良的影響因素，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

531例STEMI患者pPCI術(shù)后1 h ST段回落不良的發(fā)生率為43.31%。ST段回落不良組患者的年齡、入院首次NT-proBNP、入院首次cTnI、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、MHR均高于ST段回落良好組，而左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平明顯低于ST段回落良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。兩組患者合并糖尿病的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），但ST段回落不良組合并糖尿病血糖控制不佳的患者明顯多于ST段回落良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及手術(shù)情況比較

ST段回落良好組SOTBT<3 h的STEMI患者占比明顯高于ST段回落不良組（P< 0.05），而SOTBT為7～12 h的患者在ST段回落不良組中的占比明顯高于ST段回落良好組（P< 0.05）。見(jiàn)圖1。ST段回落不良組患者術(shù)中高壓球囊后擴(kuò)張使用比例為68.69%，明顯高于ST段回落良好組患者的53.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。ST段回落不良組患者術(shù)中使用比伐蘆定抗凝、術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的比例分別為9.57%、10.43%，均高于ST段回落良好組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及手術(shù)情況比較[n（%）]

圖1 ST段回落不良組與回落良好組患者SOTBT占比圖

2.3 STEMI患者pPCI術(shù)后ST段回落不良患者基線資料預(yù)測(cè)指標(biāo)的二元logistic回歸分析

以STEMI患者PCI術(shù)后1 h內(nèi)是否發(fā)生ST段回落不良為因變量，分別以年齡、性別、是否合并高血壓與糖尿病、BMI、SOTBT、入院首次cTnI及NT-proBNP等pPCI術(shù)前基線指標(biāo)為自變量，進(jìn)行二元單因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、SOTBT、入院首次cTnI、入院首次NT-proBNP為ST段回落不良的影響因素。以上述單因素logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡（OR=1.039，95%CI：1.019～1.059，P=0.001）、SOTBT（OR=1.001，95%CI：1.000～1.001，P=0.004）、入院首次NT-proBNP（OR=1.00095%CI：1.000～1.001，P=0.001）為ST段回落不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 STEMI患者pPCI術(shù)后ST段回落不良患者基線資料預(yù)測(cè)指標(biāo)的二元logistic回歸分析

2.4 兩組STEMI患者住院期間MACE情況比較

531例STEMI患者中有90例患者出現(xiàn)MACE，術(shù)后ST段回落良好組患者的MACE發(fā)生率明顯低于ST段回落不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。在MACE事件中，ST段回落不良組新發(fā)嚴(yán)重心力衰竭以及死亡的比例明顯高于ST段回落良好組。而兩組惡性心律失常及再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組STEMI患者住院期間MACE情況比較[n（%）]

3 討論

STEMI患者早期微循環(huán)組織再灌注障礙的發(fā)生嚴(yán)重影響患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后，由于ST段回落程度能在一定程度上反映心肌末梢組織循環(huán)的血流[10]，因此提供的預(yù)后信息超出了冠狀動(dòng)脈造影提供的信息。

由于目前對(duì)于ST段回落不良的時(shí)間和回落的程度均無(wú)明確判定標(biāo)準(zhǔn)，而相關(guān)研究[8-9]多以術(shù)后1 h后ST段回落程度作為ST段回落不良的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究納入的pPCI患者均按術(shù)后1 h內(nèi)ST段回落<50%作為回落不良。研究結(jié)果顯示，STEMI患者pPCI術(shù)后ST段回落不良的發(fā)生率為43.31%，與既往相關(guān)研究中比例一致。而既往相關(guān)研究中ST段回落不良發(fā)生的比例多在30%～60%間，這可能與術(shù)后心電圖測(cè)量時(shí)間及對(duì)ST段回落的評(píng)價(jià)程度不同相關(guān)。

STEMI是一種由冠狀動(dòng)脈堵塞引起急性心肌缺血的急癥。對(duì)STEMI患者而言，心肌缺血時(shí)間越短，壞死的心肌細(xì)胞就會(huì)相對(duì)越少，這對(duì)患者的預(yù)后十分重要[11]。本研究結(jié)果顯示，SOTBT<3 h的STEMI患者中，術(shù)后ST段回落良好組的患者人數(shù)占比明顯多于ST段回落不良組；在SOTBT>6 h的患者中，ST段回落不良組患者人數(shù)則明顯高于ST段回落良好組（P< 0.05）。二元logistic回歸也證實(shí)了SOTBT是術(shù)后ST段回落不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Unikas等[12]的研究表明，胸痛癥狀出現(xiàn)到院內(nèi)首份心電圖時(shí)間較長(zhǎng)患者術(shù)后發(fā)生ST段回落不良的風(fēng)險(xiǎn)是胸痛癥狀出現(xiàn)到院內(nèi)首份時(shí)間較短組的1.7倍。而Song等[13]的研究表明，SOTBT<6 h組、6～12 h組和>12 h組中的ST段回落不良發(fā)生率分別為16.7%、19.2%、24.3%，呈明顯上升趨勢(shì)，與本研究的結(jié)果一致。由此可見(jiàn)縮短SOTBT可顯著降低術(shù)后ST段回落不良的發(fā)生率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，pPCI術(shù)后ST段回落不良組患者術(shù)中使用高壓球囊后擴(kuò)張的比例明顯高于ST段回落良好組。使用高壓球囊后擴(kuò)張支架時(shí)，由于球囊壓力相對(duì)較高，可繼發(fā)斑塊碎屑掉落[14]，從而導(dǎo)致心肌組織微循環(huán)灌注障礙的發(fā)生，這導(dǎo)致使用高壓球囊后擴(kuò)張的患者更可能出現(xiàn)ST段的回落不良。Soylu等[15]研究指出在沒(méi)有冠狀動(dòng)脈支架擴(kuò)張問(wèn)題的患者中，pPCI期間的常規(guī)后擴(kuò)張可明顯增加無(wú)復(fù)流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而Wu等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈支架置入后高壓后擴(kuò)張導(dǎo)致血漿BNP水平、血漿cTnI水平和血清hs-CRP水平顯著升高，提示后擴(kuò)張球囊的使用可能會(huì)造成心肌的細(xì)微損傷，從而表現(xiàn)為炎性指標(biāo)的升高。因此有理由認(rèn)為高壓球囊后擴(kuò)張的使用直接或間接參與了ST段回落不良的發(fā)生和發(fā)展。

本研究還發(fā)現(xiàn)ST段回落良好組合并糖尿病患者的血糖控制程度明顯優(yōu)于ST段回落不良組。既往多項(xiàng)研究表明[17-19]，糖尿病能從多方面影響微血管再灌注。相較于血糖控制良好者而言，血糖控制不佳的STEMI患者術(shù)后心肌組織微循環(huán)發(fā)生灌注障礙的可能性更高[20]。持續(xù)高水平的血糖可能參與了ST段回落不良的發(fā)生，其可能的機(jī)制或許與高血糖引起的微循環(huán)灌注障礙相關(guān)。同時(shí)術(shù)后ST段回落不良組患者入院cTnI水平更高，這可能與STEMI患者梗死面積大小相關(guān)。Kuijt等[21]的研究表明，ST段回落程度是STEMI患者梗死面積的強(qiáng)相關(guān)性機(jī)制。但目前相關(guān)研究仍較少，入院cTnI水平與術(shù)后ST段回落不良間關(guān)聯(lián)的具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究予以證實(shí)。

急診PCI術(shù)后ST段回落不良作為心肌組織微循環(huán)灌注障礙的一種表現(xiàn)形式，同樣也能對(duì)STEMI患者的預(yù)后起到一定的預(yù)測(cè)作用。Fabris等[7]的研究表明，ST段回落不良組較ST段回落良好組的術(shù)后30 d內(nèi)全因素死亡、再發(fā)心肌梗死、中風(fēng)等心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。該研究與本研究的結(jié)果相一致。而Lonborg等[22]的研究則表明，與ST段回落不良的患者相比，pPCI后ST段完全回落組的STMEI患者在PCI前心外膜血流正?；陌l(fā)生率更高，這使得更多的心肌細(xì)胞被挽救，而相對(duì)較小的梗死面積可能在改善STEMI患者的預(yù)后中起到了重要作用[23]。本研究中，急診PCI術(shù)后ST段回落良好組患者的LVEF明顯高于ST段回落不良組。因此，或可認(rèn)為術(shù)后ST段的回落是STEMI患者心血管臨床結(jié)局的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究提示多種因素參與了ST段回落不良的發(fā)生和發(fā)展，為進(jìn)一步深入研究ST段回落不良的具體機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。但本研究為單中心的回顧性研究，存在樣本量相對(duì)較少，可控性較低等局限性，無(wú)法全面收集患者術(shù)前的具體信息，如術(shù)前心臟彩超等檢查結(jié)果，無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察術(shù)前及術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果的演變。因此，仍需要更多大樣本、多中心的研究來(lái)進(jìn)一步探究STEMI患者pPCI術(shù)后發(fā)生ST段回落不良的具體機(jī)制。