梁玉林 王 芳 馬 郡 馬彥超*

（1.菏澤市立醫(yī)院產(chǎn)科，山東 菏澤，274000；2.菏澤市中心血站，山東 菏澤，274000）

產(chǎn)婦在胎兒娩出后24 h之內(nèi)，如果出現(xiàn)大量出血（出血量 ＞500 mL），則表明產(chǎn)婦出現(xiàn)了產(chǎn)后的異常出血。產(chǎn)后出血因素是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，分娩總數(shù)中產(chǎn)后出血的發(fā)病率達(dá)到了2%～3%甚至更高，給產(chǎn)婦和胎兒的身體健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅。產(chǎn)后出血的發(fā)病原因，由重到輕依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素以及凝血功能障礙。上述幾種發(fā)病原因可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)。而高齡產(chǎn)婦可能由于心理狀態(tài)不佳、自然流產(chǎn)率和早產(chǎn)率高、生殖器官機(jī)能衰退、產(chǎn)后身體恢復(fù)速度慢等因素，導(dǎo)致其生產(chǎn)過程危險(xiǎn)性更高，更容易出現(xiàn)前置胎盤問題，引發(fā)妊娠晚期的大量出血。針對(duì)容易引發(fā)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，可通過用藥來進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防。產(chǎn)后出血屬于中醫(yī)學(xué)中“產(chǎn)后血暈”的范疇，對(duì)血虛氣脫者應(yīng)以益氣固脫為治療原則，對(duì)瘀阻氣閉者應(yīng)以行血逐瘀為治療原則。傳統(tǒng)中藥方劑生化湯，主治血虛寒凝、瘀血阻滯證，產(chǎn)后惡露不行，小腹冷痛，因此可用于氣虛血瘀型產(chǎn)后出血的治療。為此，菏澤市立醫(yī)院對(duì)加味生化湯在高齡產(chǎn)婦前置胎盤的應(yīng)用以及對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防價(jià)值進(jìn)行了分析，并作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2021年2月菏澤市立醫(yī)院收治的60例初產(chǎn)前置胎盤高齡產(chǎn)婦為研究對(duì)象。

按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組，年齡35～40歲，平均年齡（37.71±0.55）歲；孕次1～3次，平均孕次（2.21±0.15）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（2.15±0.42）次。觀察組，年齡36～40歲，平均年齡（38.33±0.55）歲；孕次1～3次，平均孕次（2.25±0.52）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（2.15±0.15）次。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書，為自愿參與研究；本研究經(jīng)菏澤市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為中央型前置胎盤產(chǎn)后出血，均符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)后出血的辨證分型：氣虛：產(chǎn)后下血如崩、色鮮紅或淡紅、質(zhì)稀，突然暈眩，頭暈眼花，神疲氣短，面色蒼白，心悸氣短，煩悶不適，甚則昏迷，時(shí)出冷汗，手足冷，唇舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)弱欲絕；血熱：血質(zhì)黏稠，血色紫紅，面色潮紅, 口燥咽干, 舌質(zhì)紅, 苔薄, 脈虛數(shù)；血瘀：惡露量少或量多夾血塊，血色黯紅，或胎兒娩出后胞衣不下，腹痛拒按，血塊排出腹痛暫緩或胸悶喘促，神昏口噤，不省人事，兩手握拳，牙關(guān)緊閉，面色青紫，唇舌紫黯或舌邊尖瘀斑，脈澀；氣滯：出血不止、量少，心煩易怒，或精神憂郁，頭脹眩暈，胸悶飽脹，噯氣太息，腹脹疼痛，食欲減退，大便不調(diào)或溏稀而不暢，舌質(zhì)淡，苔薄。本研究以氣虛血瘀為主證型。②年齡≤40歲。③精神狀態(tài)良好、意識(shí)清醒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝腎功能障礙、血液疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、盆腔疾病等重大疾病。②單純采取宮腔填塞止血無效。③有子宮頸裂傷。④不配合治療及研究者。

1.3 方法

對(duì)照組采用米索前列醇治療。具體方法：米索前列醇片（生產(chǎn)企業(yè)：武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073696，規(guī)格：0.2 mg×4 s×2板/盒），待胎盤娩出后應(yīng)用。1次/d，1片/次，連續(xù)治療3 d。若產(chǎn)婦出血嚴(yán)重，則選擇米索前列醇與麥角新堿聯(lián)合方案，聯(lián)合使用馬來酸麥角新堿注射液（生產(chǎn)企業(yè)：赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024526，規(guī)格：1 mL∶0.2 mg）。藥物為肌肉注射，劑量為0.2 mg。

觀察組米索前列醇片、馬來酸麥角新堿注射液的用法用量同對(duì)照組一致。在此基礎(chǔ)上使用加味生化湯治療。具體方法：當(dāng)歸15 g，益母草15 g，桃仁8 g，川芎5 g，炮姜5 g，炙甘草5 g，上藥加水500 mL，煎制20 min，取汁300 mL，再加水400 mL，煎煮20 min，取汁300 mL。充分混合2次煎煮得到的藥液，1劑/d，分2次服用。連續(xù)治療3 d。若惡露已行者，可減去藥方中起破除瘀滯作用的桃仁；如果瘀滯嚴(yán)重，則在組方中加蒲黃、延胡索、五靈脂、益母草等，祛瘀止痛；如果伴隨小腹冷痛，則應(yīng)在組方中加肉桂以溫經(jīng)散寒；若產(chǎn)婦氣滯明顯，則要加木香、烏藥、香附等，理氣止痛。在兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中，需要由助產(chǎn)士通過語言和肢體動(dòng)作為其做好心理支持，給予產(chǎn)婦鼓勵(lì)和積極的心理暗示。告知產(chǎn)婦要配合醫(yī)生，這樣才能有效分娩，減少出現(xiàn)會(huì)陰損傷的情況。若產(chǎn)婦在生產(chǎn)期間狀態(tài)明顯疲勞，應(yīng)縮短產(chǎn)程以減少產(chǎn)婦疼痛。通過產(chǎn)婦與助產(chǎn)士的合作，確保產(chǎn)婦和胎兒的健康安全。

1.4 觀察指標(biāo)

產(chǎn)后出血量：記錄并對(duì)比兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h的出血量，取其均值。

血壓指標(biāo)：分別在治療前、治療后2 h，測(cè)定兩組產(chǎn)婦舒張壓和收縮壓，共計(jì)測(cè)試4次，選擇2次均值，詳細(xì)記錄，以便對(duì)比。

子宮收縮頻次：分別與治療前、治療30 min、治療60 min，測(cè)定兩組產(chǎn)婦子宮收縮頻次。

兩組產(chǎn)婦血清指標(biāo)變化情況分析，包括：一氧化氮合酶（Nitric oxide synthase，NOS）、活性氧（active oxygen，ROS）和超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）指標(biāo)。用硝酸還原酶法檢測(cè)NOS水平，用ELISA法檢測(cè)血清SOD、ROS水平。

不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄兩組產(chǎn)婦用藥后可能出現(xiàn)的輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)發(fā)生率 =（輕度惡心+嘔吐+眩暈+乏力+下腹痛）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦治療前后血壓變化狀況比較

對(duì)兩組產(chǎn)婦治療前后舒張壓和收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較

觀察組產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后1～2 h、產(chǎn)后24 h的出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦宮縮改善情況比較

觀察組產(chǎn)婦治療30 min、治療60 min的宮縮次數(shù)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦血清指標(biāo)變化情況比較

觀察組經(jīng)過藥物聯(lián)合干預(yù)后，一氧化氮合酶（NOS）、活性氧（ROS）和超氧化物歧化酶（SOD）指標(biāo)恢復(fù)良好，優(yōu)于對(duì)照組同類指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組用藥不良反應(yīng)情況比較

用藥后，兩組用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

胎盤因素（前置胎盤等）、巨大胎兒導(dǎo)致的軟產(chǎn)道損傷，這些因素都可能是產(chǎn)后出血的原因。針對(duì)產(chǎn)后出血采用預(yù)防手段外，臨床最為常用的、治療效果較好的手段就是促進(jìn)子宮收縮，同時(shí)這也是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床常用的米索前列醇可以在30 min之內(nèi)起效，快速止血，修復(fù)宮頸，擴(kuò)張子宮平滑肌，改善宮縮，在保證治療安全性的同時(shí)，提升治療效果。聯(lián)合使用縮宮素與米索前列醇，可以發(fā)揮藥物的協(xié)調(diào)作用，提升止血效果以及治療的安全與有效性，這與國(guó)內(nèi)外其他研究者的研究結(jié)果具有相似性。而在傳統(tǒng)中醫(yī)理念中，高齡產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)大量出血會(huì)導(dǎo)致津血虧虛，產(chǎn)后就會(huì)導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，嚴(yán)重影響產(chǎn)后的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組治療前后的血壓水平變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這表明兩組產(chǎn)婦用藥治療方式用于治療產(chǎn)后出血，并不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的血壓水平造成顯著影響；觀察組生產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后1～2 h、產(chǎn)后24 h的出血量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組子宮收縮頻次改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。一氧化氮在體內(nèi)參與眾多的生理病理過程，作用極為廣泛。一氧化氮合酶存在于內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、神經(jīng)吞噬細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞中。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過藥物聯(lián)合干預(yù)后，NOS、ROS和SOD指標(biāo)恢復(fù)良好，優(yōu)于對(duì)照組同類指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明馬來酸麥角新堿注射液、米索前列醇片聯(lián)合加味生化湯治療產(chǎn)后出血，可改善NOS、ROS和SOD水平。米索前列醇片、馬來酸麥角新堿注射液聯(lián)合加味生化湯治療產(chǎn)后出血，作用機(jī)制可能是提高溶酶體膜的穩(wěn)定性，對(duì)抗血管內(nèi)皮的損傷，重塑子宮螺旋動(dòng)脈，促進(jìn)內(nèi)膜血管平滑肌及血管收縮，調(diào)節(jié)子宮血流，參與內(nèi)膜重建修復(fù)?！毒霸廊健飞瘻杀痉郊哟髼棥⑹斓貥?gòu)成；功能為活血化瘀，溫經(jīng)止痛；主治產(chǎn)后小腹疼痛，惡露不行等?！夺t(yī)學(xué)心語》生化湯由本方去甘草，加益母草構(gòu)成；功能活血化瘀，祛瘀生新；主治產(chǎn)后小腹冷痛，惡露不行。本研究中觀察組產(chǎn)婦治療中應(yīng)用的中藥加味生化湯中，當(dāng)歸、益母草、桃仁等藥物成分，具有補(bǔ)血活血的功效；加上川芎可行氣而助血行，炮姜可溫經(jīng)散寒，甘草可起到調(diào)和的作用。諸藥合用，有助于補(bǔ)血活血、行氣止痛、化瘀血。本研究新加入的益母草活血散瘀，利尿消腫；紅花可活血散瘀止痛，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)小劑量紅花提取物有興奮子宮的作用，可增強(qiáng)子宮緊張度，使其節(jié)律性收縮。生蒲黃、炒五靈脂、芥穗碳均有化瘀止血作用，生蒲黃具有促進(jìn)血液凝固而止血的作用，其止血有效成分可能是黃酮類化合物。家兔口服蒲黃水煎劑、醇浸劑能明顯縮短凝血時(shí)間，作用顯著而持久；家兔皮下注射蒲黃提取物能增加血小板數(shù)，縮短凝血酶原時(shí)間，促進(jìn)血液凝固。炒靈脂所用的五靈脂具有散瘀止痛的功效，五靈脂水提取物能明顯抑制由ADP、膠原等誘導(dǎo)的家兔血小板聚集，其抑制作用與劑量相關(guān)；大鼠腹腔注射也可明顯抑制由ADP、膠原誘導(dǎo)的血小板聚集。益母草味辛、微苦，具有祛瘀生新、活血調(diào)經(jīng)的功效，醫(yī)家稱其為血分圣藥?，F(xiàn)代藥理研究其有效成分為益母草堿，對(duì)離體子宮、在體子宮及子宮血管均有興奮作用，使子宮收縮明顯增強(qiáng)，出血減少。兩組產(chǎn)婦用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這表示中藥成分用于治療中，藥物補(bǔ)氣行氣且藥效較為溫和，不會(huì)引起產(chǎn)婦出現(xiàn)強(qiáng)烈的不適癥狀。

綜上所述，使用加味生化湯聯(lián)合注射米索前列醇，對(duì)高齡前置胎盤產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血可起到較好的預(yù)防作用，有利于減少產(chǎn)后出血量，促進(jìn)子宮復(fù)舊，提升了產(chǎn)后的整體恢復(fù)效果，治療方法的安全性可得到保障，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。