梁健雁 陳 玲 黃鳳玉

（1.東莞市厚街醫(yī)院新生兒科，廣東 東莞，523957；2.東莞市人民醫(yī)院手外科，廣東 東莞，523957）

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的早產(chǎn)兒得以存活。早產(chǎn)兒是新生兒中的一種特殊群體，其出生時(shí)體質(zhì)量比足月兒低，妊娠時(shí)間沒(méi)有達(dá)到37周，而且其器官功能、外界適應(yīng)能力均低于足月兒，故病死率也較高。在醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，極大地降低了早產(chǎn)兒的病死率。但因其發(fā)育不成熟，易在吞咽、呼吸等系統(tǒng)中出現(xiàn)異常，影響其生長(zhǎng)發(fā)育。有研究表明，早產(chǎn)兒吞咽功能障礙的出現(xiàn)會(huì)引起誤吸，從而引發(fā)吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥。特別是在母乳喂養(yǎng)干預(yù)中，會(huì)受到吞咽功能障礙的影響而出現(xiàn)其他并發(fā)癥，因此非常有必要為其開(kāi)展吞咽功能訓(xùn)練。對(duì)于早產(chǎn)兒來(lái)講，母乳喂養(yǎng)是促進(jìn)新生兒機(jī)體發(fā)育的主要能量。因此，在吞咽功能訓(xùn)練過(guò)程中，為早產(chǎn)兒配合母乳喂養(yǎng)干預(yù)，對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育具有積極作用。本研究選取80例早產(chǎn)兒進(jìn)行對(duì)照研究，探究在促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育中吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合母乳喂養(yǎng)干預(yù)的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2020年1月東莞市厚街醫(yī)院收治的80例早產(chǎn)兒臨床資料，按不同的干預(yù)措施分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組中男21例，女19例；孕周28～36周，平均孕周（32.71±4.52）周；出生體質(zhì)量1.2～2.4 kg，平均出生體質(zhì)量（2.10±0.37）kg。觀察組中男22例，女18例；孕周28～35周，平均孕周（32.85±5.61）周；出生體質(zhì)量1.2～2.5 kg，平均出生體質(zhì)量（2.11±0.38）kg。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽訂知情同意書(shū)。本研究經(jīng)東莞市厚街醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡在26～36周者；②病情穩(wěn)定，且不開(kāi)展氣管插管、呼吸機(jī)干預(yù)者；③可以收集到早產(chǎn)兒完整檢查和相關(guān)病史等資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性代謝疾病者；②先天性消化道疾病者；③先天性口面部嚴(yán)重畸形者；④感染者或嚴(yán)重感染性疾病者；⑤出生后有胸部外傷者；⑥心肝腎功能障礙者；⑦病歷資料不完整者。

1.3 方法

兩組早產(chǎn)兒均開(kāi)展生理護(hù)理，配合體征持續(xù)監(jiān)測(cè)管理與呼吸道護(hù)理，做好日常安撫、喂養(yǎng)干預(yù)。對(duì)照組實(shí)施配方奶粉喂養(yǎng)，即醫(yī)院統(tǒng)一供應(yīng)早產(chǎn)兒奶粉，配方熱卡為74 kcal/mL，每2小時(shí)喂養(yǎng)1次，初始量為15 mL，根據(jù)早產(chǎn)兒的實(shí)際情況，逐漸增加喂養(yǎng)量。

觀察組采用吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合母乳喂養(yǎng)干預(yù)。①咽功能訓(xùn)練：由開(kāi)展過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)理人員對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施按摩，將雙手清潔干凈，用食指、拇指按摩早產(chǎn)兒的兩側(cè)面頰部的肌肉，應(yīng)用食指指腹按摩早產(chǎn)兒的口周，促進(jìn)早產(chǎn)兒面肌群的發(fā)育。再次清潔雙手，右手的手指佩戴好干凈的指套，應(yīng)用生理鹽水將早產(chǎn)兒的口唇浸潤(rùn)，首先用手指在舌面向舌尖方向輕柔，以Z字型進(jìn)行按摩，再用手指對(duì)早產(chǎn)兒的牙槽表面進(jìn)行輕輕的按摩，輕柔按壓腭弓、舌根、咽后壁等部位，幫助早產(chǎn)兒誘發(fā)吞咽反射。②舌肌運(yùn)動(dòng)：應(yīng)用食指、拇指輕輕地捏住早產(chǎn)兒的舌體，進(jìn)行小幅度的上下、左右運(yùn)動(dòng)，結(jié)束后停頓幾秒，之后再次開(kāi)展舌體運(yùn)動(dòng)。③吞咽功能：用食指輕輕地觸碰早產(chǎn)兒的舌體中部，對(duì)舌骨輕柔地按壓4～6次，停頓幾秒之后，進(jìn)行重復(fù)按壓，誘發(fā)吞咽反射。以上三個(gè)操作項(xiàng)目，3 min/次，2次/d，直到早產(chǎn)兒出院。④母乳喂養(yǎng)：待早產(chǎn)兒母乳經(jīng)口入量達(dá)到50 mL/（kg·d）時(shí)開(kāi)始應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑，從半量開(kāi)始強(qiáng)化，每40 mL母乳添加1 g強(qiáng)化劑，根據(jù)早產(chǎn)兒的耐受度，如其沒(méi)有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，耐受后開(kāi)始逐漸加到足量強(qiáng)化，每20 mL母乳添加1 g強(qiáng)化劑，在此基礎(chǔ)上，觀察早產(chǎn)兒的實(shí)際情況。

兩組早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化干預(yù)中，先為其提供安靜、舒適的環(huán)境，防止打擾早產(chǎn)兒，室內(nèi)保持適宜的溫度、濕度。如早產(chǎn)兒體質(zhì)量低于2 kg，需要盡早將其放入保溫箱中，減輕熱量的消耗。之后盡早根據(jù)早產(chǎn)兒的耐受度開(kāi)展母乳喂養(yǎng)。但因早產(chǎn)兒胃容量較小，吸吮能力較弱，故針對(duì)吞咽功能不協(xié)調(diào)者、吸吮能力較差者，開(kāi)展靜脈補(bǔ)液干預(yù)。兩組均干預(yù)2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

干預(yù)2個(gè)月后，對(duì)兩組早產(chǎn)兒吞咽功能、生長(zhǎng)發(fā)育情況、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron Specific Enolase，NSE）、S100蛋白、胃腸功能、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。①吞咽功能：統(tǒng)計(jì)開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)。②生長(zhǎng)發(fā)育情況：包括早產(chǎn)兒體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)。③用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NSE、S100蛋白水平：在早產(chǎn)兒出生24 h后，取靜脈血，放于無(wú)菌管中靜置0.5 h，在血液凝固后，對(duì)其進(jìn)行離心，取上清液，-20℃環(huán)境下保存待檢。④胃腸功能：用放射免疫法檢測(cè)胃腸功能通過(guò)檢測(cè)胃動(dòng)素（Motilin，MOT）、血清胃泌素（Serum Gastrin，GAS）。⑤并發(fā)癥情況：包括吸入性肺炎、喂奶后呼吸困難、其他。并發(fā)癥發(fā)生率=（吸入性肺炎+喂奶后呼吸困難+其他）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒吞咽功能比較

觀察組早產(chǎn)兒開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)等水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)均升高，且觀察組體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)變化幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后NSE、S100蛋白水平比較

干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒血清NSE、S100蛋白水平經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組早產(chǎn)兒血清NSE、S100蛋白水平均下降，且觀察組血清NSE、S100蛋白水平低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后胃腸功能指標(biāo)水平比較

干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒MOT、GAS等胃腸功能指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組早產(chǎn)兒MOT、GAS等胃腸功能指標(biāo)水平均升高，且干預(yù)后觀察組早產(chǎn)兒以上指標(biāo)水平高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 4、圖1。

2.5 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組早產(chǎn)兒出現(xiàn)1例喂奶后呼吸困難，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，對(duì)照組早產(chǎn)兒出現(xiàn)1例吸入性肺炎、2例喂奶后呼吸困難，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，觀察組早產(chǎn)兒發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher檢驗(yàn)，P＞0.05）。

3 討論

早產(chǎn)兒與足月兒相比，經(jīng)口喂養(yǎng)的難度較大，而且胎齡越小，機(jī)體的神經(jīng)中樞發(fā)育越不成熟，降低對(duì)咽喉、氣道、口腔的調(diào)控能力，從而增加了喂養(yǎng)干預(yù)的難度。通常情況下，早產(chǎn)兒的胎齡越小，其吸吮力就越弱，甚至無(wú)吞咽反射，因此，臨床上主要采用管飼營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，但如長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，會(huì)因口腔刺激不佳而影響早產(chǎn)兒的吞咽功能的發(fā)育，不能在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)。而且早產(chǎn)兒因中樞神經(jīng)功能發(fā)育不全，會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒的吸吮質(zhì)量、吸吮耐力等產(chǎn)生不同程度的影響，最終引起吞咽功能障礙。因此，如何有效地促進(jìn)早產(chǎn)兒吞咽功能、神經(jīng)發(fā)育，對(duì)于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)具有重要作用。

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)是保證其正常發(fā)育的基礎(chǔ)，有研究表明，早產(chǎn)兒所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均包含在母乳中，而且其與足月兒母乳相比，早產(chǎn)兒母體母乳中含有較多的蛋白質(zhì)，故較為適用在早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)中。配方奶粉中有豐富的礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)、維生素等，雖有一定效果，但對(duì)于早產(chǎn)兒來(lái)講，仍不能較好地滿足其的生長(zhǎng)與發(fā)育，無(wú)法與母乳相媲美。因此，在早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)過(guò)程中，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)非常重要。而在母乳喂養(yǎng)中，會(huì)因早產(chǎn)兒吞咽障礙的出現(xiàn)而影響母乳的吸收，以往臨床忽視了早產(chǎn)兒的吞咽功能障礙的訓(xùn)練，故而使早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)。近年來(lái)，臨床在早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)干預(yù)中，增加了吞咽功能訓(xùn)練，取得了顯著的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，生長(zhǎng)發(fā)育情況、血清NSE、S100蛋白、胃腸功能均優(yōu)于對(duì)照組，而且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，在吞咽功能訓(xùn)練下，通過(guò)手法按摩、吞咽功能訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練等物理方法刺激早產(chǎn)兒的吞咽反射，在促進(jìn)口腔頜面肌群的發(fā)育中加快吞咽功能的發(fā)育，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，有效改善胃腸功能，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間，增強(qiáng)體質(zhì)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育效果。此外，早產(chǎn)兒會(huì)受到不同因素的影響，可能會(huì)出現(xiàn)腦損傷，通過(guò)血清NSE、S100蛋白監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒是否出現(xiàn)腦損傷，為患兒的診治提供一定的參考依據(jù)。本研究也存在一定的不足，由于時(shí)間的原因，納入的早產(chǎn)兒較少，觀察時(shí)間較短，結(jié)果可能存在一定的偏倚，后續(xù)研究需要擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步深入探究吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合母乳喂養(yǎng)干預(yù)在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育中，采用吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合母乳喂養(yǎng)干預(yù)，不僅可以提高早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育效果，還可以減少并發(fā)癥，對(duì)提升干預(yù)效果具有重要作用，值得應(yīng)用。