曹樂卿

（新泰市第二人民醫(yī)院麻醉科，山東 泰安，271219）

原發(fā)性肺癌是較為常見的惡性腫瘤，具有較高病死率，從病理學角度上可以將其分為小細胞肺癌與非小細胞肺癌兩類。隨著胸腔鏡技術(shù)發(fā)展，其在早期肺癌治療中的使用越來越廣泛，由于創(chuàng)口小、對患者身體損傷小，受到了廣大患者的歡迎。自主呼吸麻醉是在手術(shù)中使用面罩或喉罩，在不進行氣管插管、有效保護患者氣道的同時，以靜脈鎮(zhèn)靜、局部麻醉或者少量肌松劑為輔助進行麻醉，能夠保留患者自主呼吸能力，是近年來新興的一種麻醉技術(shù)，目前在較為簡單的胸外科手術(shù)中得到了一定范圍的應用。本研究擬通過觀察胸腔鏡下手術(shù)治療早期肺癌相關(guān)手術(shù)指標、不同時間疼痛程度以及術(shù)后生活質(zhì)量，比較氣管插管全身麻醉與自主呼吸麻醉優(yōu)缺點，評估自主呼吸麻醉胸腔鏡下早期肺癌手術(shù)的優(yōu)勢及安全性，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在新泰市第二人民醫(yī)院2019年10月～2021年10月擬行胸腔鏡手術(shù)治療的70例早期肺癌患者，以數(shù)字奇偶法分為對照組與研究組，每組35例。研究組中男19例，女16例；年齡48～75歲，平均年齡（61.51±4.22）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～24 kg/m，平均BMI（21.50±1.17）kg/m；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級14例。對照組中男20例，女15例；年齡48～77歲，平均年齡（62.53±3.37）歲；BMI 18～23 kg/m，平均BMI（20.53±1.93）kg/m；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級13例。對兩組患者年齡、性別等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），能夠進行比較研究。本研究經(jīng)新泰市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過?；颊咧椴⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《NCCN小細胞肺癌臨床實踐指南》中早期肺癌診斷標準；②無化療史；③ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級；④ BMI≤25 kg/m。

排除標準：①合并代謝性疾病、結(jié)締組織病或心腎臟疾病者；②同側(cè)有胸腔手術(shù)史者；③合并精神類疾病者；④妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

兩組患者均行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。術(shù)前，患者應禁水6 h、禁食8 h。術(shù)前一晚可口服阿普唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32020215）以緩解焦慮情緒、提升睡眠質(zhì)量，服用劑量以實際病情為準。有吸煙習慣者應于術(shù)前7 d戒煙；咳痰困難、咳痰量大者，應于術(shù)前行霧化治療，稀釋痰液。護理人員應指導患者進行腹式呼吸、咳嗽、呼吸控制等呼吸功能綜合訓練，以提升心肺耐受力，從而降低手術(shù)風險。此外，術(shù)前還應進行健康知識宣講，告知其可能出現(xiàn)的手術(shù)風險及手術(shù)作用、治療效果，叮囑患者及家屬術(shù)后及時進行咳嗽排痰、按時完成康復訓練，并指導其親屬正確的下肢肌肉按摩手法與扣背動作等，以預防患者出現(xiàn)下肢血栓、壓瘡等情況。手術(shù)室內(nèi)應配備聽診器、喉罩、可視喉鏡、纖維支氣管鏡、不同規(guī)格的雙腔支氣管導管、超聲儀器等手術(shù)相關(guān)器械。在進入手術(shù)室前，應在其健側(cè)建立常規(guī)靜脈補液通道，患者進入手術(shù)室后對其健側(cè)進行局部浸潤麻醉，并在橈動脈穿刺，以監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓變化。

對照組患者應用氣管插管全身麻醉，使用0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172）、2～3.5 μg/mL丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023）以及0.15～0.2 mg/kg順式阿曲庫銨[生產(chǎn)企業(yè)：東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123332]進行麻醉，待患者肌肉松弛后進行插管，先以纖維支氣管鏡鎖定位置，成功插管后開始機械通氣。手術(shù)中應根據(jù)實際情況進行藥物持續(xù)性泵入以維持麻醉效果。腦電雙頻指數(shù)（Bispect Ral Index，BIS）應維持在45～60。

研究組患者則應用非氣管插管自主呼吸麻醉，在麻醉前30 min使用咪達唑侖注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025）與硫酸阿托品注射液（生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020382）進行肌內(nèi)注射。使用鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052690）與鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065388）聯(lián)合進行切口局部麻醉，打開胸腔后，使用利多卡因噴灑肺部表面，并進行肋間與胸段迷走神經(jīng)干阻滯，在手術(shù)過程中維持患者自主呼吸，頻率控制為12～20次/min。若患者在麻醉期間出現(xiàn)血氧飽和度異常下降，甚至低于90%，則應進行輔助通氣，可使用置入鼻咽通氣道法或喉罩吸氧，一旦動脈二氧化碳分壓（PaCO）＞10.64 kPa則應暫停手術(shù)，并以面罩輔助通氣，恢復后再行手術(shù)。

1.4 觀察指標

①詳細記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標，并進行比較研究，包括住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸腔引流量以及麻醉蘇醒時間（患者自主呼吸恢復、氧飽和度達到99%～100%即為蘇醒）。

②參考視覺疼痛模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS），比較兩組患者不同時間疼痛程度，以10分最高分，分數(shù)越高則患者疼痛越嚴重。

③出院后對患者進行為期3個月隨訪，比較兩組患者生活質(zhì)量評分，以生活質(zhì)量量表（SF-36）為依據(jù)對兩組患者生活質(zhì)量進行評分，評分項目包括行走能力、日常生活、他人關(guān)系、日常工作、睡眠及生活興趣。以10分為最高分，分數(shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

研究組手術(shù)時間短于對照組，且研究組術(shù)中出血量與胸腔引流量低于對照組，術(shù)后患者麻醉蘇醒時間早于對照組、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度比較

研究組術(shù)后疼痛程度低于對照組，隨著時間推移，兩組患者疼痛程度差異逐漸縮小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

研究組患者各項生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

肺癌屬于惡性腫瘤的一種，具有極高的病死率，在早期肺癌的治療中，外科手術(shù)有著無法替代的重要作用，但受到患者身體情況、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響康復效率，而麻醉方式的選擇對手術(shù)療效有著巨大影響。與氣管插管全身麻醉相比，非氣管插管麻醉能夠在手術(shù)中保留患者自主通氣的能力，使其術(shù)后恢復速度更快，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

隨著醫(yī)療技術(shù)進步，胸腔鏡技術(shù)逐漸成熟，在胸部疾病的診斷與治療中，胸腔鏡手術(shù)得到了廣泛的使用，其對患者胸腔組織的破壞遠遠小于傳統(tǒng)手術(shù)方法，手術(shù)切口較少且術(shù)中出血量少，無需撐開肋骨進行手術(shù)，切口較小、不會離斷肋骨，術(shù)后不會引起強烈疼痛、有效減少了并發(fā)癥，且具有瘢痕小的優(yōu)勢，患者術(shù)后康復快，可盡早下床活動，不需長時間住院，提升了患者治療舒適度，減輕了患者心理與經(jīng)濟雙重壓力，節(jié)約了醫(yī)療資源。胸腔鏡手術(shù)已成為了治療早期肺癌快捷有效、安全性高的方法之一。隨著人們生活質(zhì)量的提升，對醫(yī)療服務提出了更高的需求，優(yōu)化圍術(shù)期各類治療措施，從而減少患者應激反應、提升治療安全性，也成為了醫(yī)學界重點研究內(nèi)容。

長久以來，外科手術(shù)在追求保證手術(shù)效果的原則下，提升手術(shù)的整體微創(chuàng)性，在傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)中，主要使用氣管插管進行麻醉，其使用支氣管或雙腔管內(nèi)阻滯進行單側(cè)肺部通氣插管全身麻醉，患者的自主呼吸被呼吸機代替，再以肺隔離技術(shù)與雙腔管優(yōu)勢進行手術(shù)，這種手術(shù)方式操作較為便利且風險較小。但對麻醉效果的評價應綜合考量患者術(shù)中出血量、胸腔引流量、手術(shù)時間、疼痛程度及患者生活質(zhì)量等方面，氣管插管術(shù)后需面對麻醉藥物代謝不完全、肺部感染風險提升等問題，還易造成心臟功能受損、氣壓傷、機械性損傷等不良情況，影響患者術(shù)后恢復效率、延長進食及下床時間，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥、延長住院時間，導致治療費用增加。這主要是由于麻醉藥劑與手術(shù)創(chuàng)口導致患者體內(nèi)炎性介質(zhì)與各種應激激素的釋放，若其對患者身體的刺激過強且刺激持續(xù)較長時間，則會發(fā)生轉(zhuǎn)化，成為病理過程，對患者臟器造成損傷，不僅影響患者術(shù)后康復效率，還會導致患者機體功能減弱，甚至導致不可逆的傷害。

近年來，為避免因氣管插管導致的并發(fā)癥、提升康復效率，非氣管插管的胸腔鏡技術(shù)在臨床上得到了廣泛應用，有學者提出自主呼吸麻醉法，包括胸腔硬膜外麻醉、選擇性肋間神經(jīng)阻滯、利多卡因噴灑肺部表面、迷走神經(jīng)阻滯等。經(jīng)大量臨床實踐可知，在早期肺癌的臨床治療中，自主呼吸麻醉胸腔鏡有確切療效，且患者手術(shù)時間更短、術(shù)后康復效率更高，這說明相較于使用氣管插管麻醉，將自主呼吸麻醉與胸腔鏡肺葉切除技術(shù)進行優(yōu)化，對手術(shù)效果和治療安全性提升有明顯的積極作用。且無氣管插管是自主呼吸麻醉的最大優(yōu)點，使患者心肺狀態(tài)更貼近自然狀態(tài)，避免術(shù)后惡心嘔吐，提升了患者舒適度。

在自主呼吸麻醉胸腔鏡手術(shù)中為保證手術(shù)順利進行、提升治療成功率，要求手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前對患者綜合情況進行評估，保證在患者心肺功能正常情況下進行手術(shù)治療，且應將手術(shù)時間控制在2 h內(nèi)，以降低手術(shù)風險。該麻醉方法要求手術(shù)醫(yī)生對胸腔鏡技術(shù)熟練掌握，能夠?qū)ψ灾骱粑樽砗侠硎褂?，且有根?jù)術(shù)中情況決定引流管留置情況與時間的能力。

綜上所述，自主呼吸麻醉是在追求快速康復與整體微創(chuàng)道路上創(chuàng)造的技術(shù)，使用自主呼吸麻醉胸腔鏡手術(shù)治療早期肺癌療效確切，對提升患者生活質(zhì)量有顯著作用，有利于提升患者身體機能，且手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者麻醉蘇醒時間早。