劉 鍥
(大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,黑龍江 大慶,163001)
帕金森病(PD)是臨床頻發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一,多發(fā)于中老年群體,據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì),每年約有10萬(wàn)人罹患PD,其中以中老年人居多。我國(guó)65歲以上老年人群PD發(fā)病率約為1.7%。PD在一定程度上與家族史有關(guān),但從臨床疾病譜上看,目前PD患者絕大多數(shù)呈散發(fā)性發(fā)病趨勢(shì),只有不到10%的患者是家族遺傳所致。我國(guó)是老齡人口大國(guó),隨著老齡化社會(huì)的逐漸來(lái)臨,PD患者隨之增加,且患者多合并兩種及以上慢性疾病,具備體征復(fù)雜、并發(fā)癥多、恢復(fù)速度慢等特點(diǎn)。當(dāng)疾病發(fā)作時(shí),臨床表現(xiàn)為睡眠障礙、認(rèn)知障礙和非運(yùn)動(dòng)癥狀等,同時(shí),絕大多數(shù)PD患者均伴有抑郁癥狀,嚴(yán)重影響患者身心健康。臨床治療該病時(shí),以抗抑郁療法配合行為管理為主要原則,普拉克索為最常用的藥物之一,該品屬于高選擇性的新型多巴胺受體激動(dòng)劑,可有效重塑神經(jīng)元,改善非運(yùn)動(dòng)癥狀和抑郁癥狀,抑制病情發(fā)展,然而長(zhǎng)期單獨(dú)使用這類(lèi)藥物,容易產(chǎn)生耐藥性和諸多不良反應(yīng)。因此,臨床上常與其他藥物聯(lián)用,如美多芭等,同時(shí)加用行為療法,通過(guò)在病程早期給予PD患者心理干預(yù)、行為管理等康復(fù)鍛煉,可有效改善患者抑郁癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀,糾正身心障礙,改善生存質(zhì)量,安全有效。因此,本研究探究普拉克索與行為療法聯(lián)合治療早發(fā)帕金森病合并抑郁患者的療效以及對(duì)癥狀的改善價(jià)值,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。
選取2019年11月~2021年6月大慶油田總醫(yī)院收治的100例早發(fā)PD合并抑郁患者,以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組50例,男25例,女25例;年齡60~82歲,平均年齡(75.75±3.56)歲;帕金森病分級(jí)評(píng)分表(Jpejm-Yahr分級(jí))I級(jí)25例,II級(jí)23例,III級(jí)1例,IV級(jí)1例。對(duì)照組50例,男24例,女26例;年齡58~83歲,平均年齡(75.69±3.49)歲;Jpejm-Yahr分級(jí)I級(jí) 30例,II級(jí) 13例,III級(jí)6例,IV級(jí)1例。兩組患者一般資料數(shù)據(jù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比較?;颊呒凹覍僦橥?,愿意參與研究。本次研究經(jīng)大慶油田總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①Jpejm-Yahr分級(jí)I-IV級(jí)者;②符合《帕金森病治療指南》的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
排除標(biāo)準(zhǔn):①合并癲癇癥狀者;②心肺肝腎功能異常者;③無(wú)法遵循醫(yī)囑治療者。
對(duì)照組患者給予普拉克索[生產(chǎn)企業(yè):Boehringer Ingelheim(德國(guó)),國(guó)藥準(zhǔn)字J20150017,規(guī)格:10片/盒]治療。用量用法:初始階段,0.25 mg/d,1次/d,半個(gè)月后3次/d,2個(gè)月后增加至4.5 mg左右,逐漸穩(wěn)定后,維持4.5 mg/d劑量直至3個(gè)月。
觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予行為療法。①準(zhǔn)備治療:通過(guò)多途徑主動(dòng)向患者及家屬解釋PD的病情與治療方式,并詳細(xì)解說(shuō)PD病情與行為情緒的聯(lián)系。②運(yùn)動(dòng)調(diào)整:運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以自我感覺(jué)疲勞為主,最初的時(shí)候,6~7 d/周,30 min/次,制定長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)目標(biāo),循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)量。建議患者采取臨床上推薦的復(fù)健運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,如步行、爬樓梯等,也可采取等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng),在運(yùn)動(dòng)開(kāi)始前,需進(jìn)行3~5 min的準(zhǔn)備活動(dòng),如出現(xiàn)心率不規(guī)則、下肢疼痛等需即刻停止運(yùn)動(dòng)。③放松訓(xùn)練:練習(xí)頻次與時(shí)間:2次/d,5 min/次。首先,護(hù)理人員需告訴患者進(jìn)行本療法的目的和作用,讓患者根據(jù)繪制的視頻或文檔展開(kāi)相應(yīng)的訓(xùn)練:首先保持舒適姿態(tài)躺在床上,將手臂自然放在身體兩側(cè),閉上雙眼,根據(jù)視頻中的指導(dǎo)自前臂、面部、頸部等肌肉群開(kāi)展放松練習(xí)。需指導(dǎo)患者先保持各個(gè)肌肉群緊張10 s,然后再進(jìn)行放松,兩肌肉群間的練習(xí)間隔應(yīng)相隔5 s。通過(guò)訓(xùn)練機(jī)體肌肉群的松弛程度,來(lái)調(diào)控身心活動(dòng),改善身心不適和緊張情緒。④音樂(lè)療法和意向訓(xùn)練:1次/d,10 min/次?;颊呖刹捎闷綍r(shí)自己喜歡的音樂(lè),選擇舒適的姿勢(shì)躺在床上,保持室內(nèi)空間光線柔和,室內(nèi)環(huán)境干凈寧?kù)o,保持音量適度,以60 dB為宜,通過(guò)視頻為引導(dǎo),自行展開(kāi)意向訓(xùn)練,想象自己身處于陽(yáng)光明媚的海灘或春風(fēng)習(xí)習(xí)的大草原等,充分感受寧?kù)o、舒適和愉快的感情。患者通過(guò)音樂(lè)的旋律和節(jié)奏來(lái)調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng),喚醒舒適感覺(jué),以此改善患者行為和情緒上的障礙。⑤遠(yuǎn)程指導(dǎo):出院1周后,推送監(jiān)督信息,1次/周,每次上門(mén)隨訪的時(shí)候,都充分詢問(wèn)患者的認(rèn)知干預(yù)情況,并反復(fù)告知患者認(rèn)知行為干預(yù)所發(fā)揮的作用,指導(dǎo)患者積極調(diào)控自我情緒,并隨時(shí)回答患者的疑問(wèn)。監(jiān)督患者堅(jiān)持認(rèn)知調(diào)控,養(yǎng)成正確的認(rèn)知行為模式。
兩組患者均堅(jiān)持3個(gè)月。
①漢密頓抑郁評(píng)分(HAMD評(píng)分,總分35分,分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重)、帕金森癥狀評(píng)分(UPDRS評(píng)分,滿分100分,分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重)、非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分(NMSQurst評(píng)分,滿分100分,分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重)。②氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)(GLU)和抑制性的神經(jīng)遞質(zhì)(GABA)的血漿水平變化。研究對(duì)象于早上6:00~8:00空腹抽取靜脈血,應(yīng)用高效液相色譜檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定血漿GLU和GABA的水平。③情緒狀態(tài)(BRMS躁狂評(píng)分,EPDS抑郁評(píng)分,ZUNG恐懼評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重)。④認(rèn)知功能(威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)試WCST、言語(yǔ)記憶測(cè)試HVLT-R、持續(xù)操作測(cè)試CPT,分值越高越好)。⑤并發(fā)癥[肢體抽動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、癲癇發(fā)作,并發(fā)癥發(fā)生率 =(肢體抽動(dòng)+心動(dòng)過(guò)速+癲閑發(fā)作)例數(shù)/總例數(shù)×100%]。⑥康復(fù)質(zhì)量(采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分評(píng)測(cè)患者的康復(fù)質(zhì)量,具體項(xiàng)目包括睡眠質(zhì)量、醫(yī)囑遵循、情緒穩(wěn)定、健康管理,滿分100分,分?jǐn)?shù)越高康復(fù)質(zhì)量越好)。
干預(yù)前,兩組患者的各項(xiàng)臨床評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組的各項(xiàng)臨床評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表 1。
治療前,兩組患者的GLU和GABA水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組的GLU和GABA水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
治療前,兩組患者的各項(xiàng)情緒評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組的各項(xiàng)情緒評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表 3。
治療后,觀察組的認(rèn)知功能水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
治療后,觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。
治療后,觀察組的各項(xiàng)康復(fù)質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。
PD是神經(jīng)內(nèi)科頻發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)重癥疾病之一,可通過(guò)腦部病變對(duì)患者的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷,臨床表現(xiàn)為震顫、步態(tài)障礙和肌肉僵直等癥狀,好發(fā)于中老年群體。PD多因中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡,引起的紋狀體多巴胺含量顯著減少所致,同時(shí)可導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁癥狀,繼而加重運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠障礙等癥狀,對(duì)患者生存質(zhì)量和身心健康危害極大。隨著病情發(fā)展,可持續(xù)加重患者機(jī)體的各器官功能障礙,大大降低患者的自主生活能力和生存質(zhì)量。因此圍繞PD患者的病理特征積極地展開(kāi)治療干預(yù),十分關(guān)鍵。
臨床治療PD多采用左旋多巴類(lèi)藥物,是20世紀(jì)60年代以來(lái)被臨床證明最有效和最根本的藥物之一,如普拉克索就是一種新型的高選擇性的多巴胺受體激動(dòng)劑,對(duì)神經(jīng)元有著較強(qiáng)的可塑性,可有效改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和抑郁癥狀,抑制病情發(fā)展,提高生存質(zhì)量。然而,長(zhǎng)期服用該藥會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)依賴性,增加用藥劑量,同時(shí)引發(fā)晨僵、少動(dòng)和異動(dòng)癥等,因此,臨床多與其他藥物聯(lián)合使用。因此,本研究在已有用藥基礎(chǔ)上,加用了行為療法,取得了顯著效果:干預(yù)后,觀察組的各項(xiàng)臨床評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組的各項(xiàng)情緒評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組的認(rèn)知功能水平顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)椋航o予PD患者早期心理干預(yù),可有效改善其負(fù)性情緒狀態(tài),減輕焦慮、抑郁程度,加強(qiáng)身心健康水平,本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上,配合行為療法,可有效提高抑郁患者的生活適應(yīng)能力,促進(jìn)其對(duì)外部環(huán)境的正確認(rèn)知,鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我強(qiáng)化訓(xùn)練和社交運(yùn)動(dòng),可有效調(diào)節(jié)患者的負(fù)性情緒狀態(tài),均衡大腦皮層興奮性。本研究患者在接受聯(lián)合療法后,其非運(yùn)動(dòng)癥狀、帕金森癥狀和抑郁癥狀顯著改善,由此可見(jiàn)本研究的確具有顯著效能,可改善臨床癥狀,提高預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平。為證實(shí)本結(jié)果,本研究分別在治療前后篩查兩組患者的GLU和GABA水平發(fā)現(xiàn),治療后,觀察組的GLU和GABA水平顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因在于GLU和GABA均屬于腦組織中的神經(jīng)遞質(zhì),作用機(jī)制廣泛,前者屬于興奮性遞質(zhì),在大腦皮質(zhì)神經(jīng)元突觸體中維持腦電生理活動(dòng),而GABA是抑制遞質(zhì),可調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)。據(jù)報(bào)道,GLU和GABA還具備人體睡眠調(diào)控機(jī)制,當(dāng)PD病情加重時(shí),神經(jīng)元受損加強(qiáng),GLU和GABA的代謝也愈加紊亂,對(duì)睡眠質(zhì)量影響越大。而在采取r-TMS治療后,GLU和GABA均得到顯著提高,由此可見(jiàn)該療法的確可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)腦部循環(huán),減輕PD引發(fā)的不適癥狀。同時(shí),治療后,觀察組(2.00%)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(16.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)后,觀察組的各項(xiàng)康復(fù)質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);說(shuō)明該療法安全可靠。
綜上所述,對(duì)早發(fā)帕金森病合并抑郁患者開(kāi)展普拉克索聯(lián)合行為療法,可改善非運(yùn)動(dòng)癥狀和帕金森癥狀,調(diào)控大腦因子水平,減少負(fù)性情緒發(fā)生,降低帕金森并發(fā)癥發(fā)生率,提高康復(fù)質(zhì)量,安全有效,值得信賴。