王文超

（赤峰市醫(yī)院放射科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）早期起病極為隱匿，并且臨床癥狀輕微，因而常被忽視，導(dǎo)致多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎患者察覺出明顯臨床癥狀而就診時(shí)疾病已發(fā)展至晚期，影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。絕大多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎患者早期首先侵犯的關(guān)節(jié)是骶髂關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)病變需積極診斷、治療，以提高患者的生活質(zhì)量。然而早期強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床癥狀及血液檢查等指標(biāo)都不具有特征性，因此臨床主要是通過影像學(xué)檢查判斷疾病發(fā)展情況及分級(jí)。X線檢查相對(duì)于其他2種檢查方式，應(yīng)用于臨床診斷的時(shí)間長、范圍廣泛、操作簡單且價(jià)格低廉，但其成像分辨率較低且圖像重疊極易造成關(guān)鍵信息丟失，進(jìn)而導(dǎo)致誤診、漏診等情況的出現(xiàn)。CT檢查成像相對(duì)于X線檢查分辨率更高、圖片更加清晰，更容易顯示出關(guān)節(jié)間隙等微小結(jié)構(gòu)的病變，在對(duì)早期強(qiáng)直性脊柱炎患者的診斷中更有優(yōu)勢(shì)。MRI檢查能夠更加有效地顯像出軟骨下骨損傷及骶髂關(guān)節(jié)炎性損傷等情況，臨床診斷時(shí)可由此獲得更多更為準(zhǔn)確的診斷信息。本研究通過回顧性分析2020年6月～2021年2月赤峰市醫(yī)院收治的92例強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變患者的術(shù)后檢查結(jié)果，分析X線、CT聯(lián)合MRI影像學(xué)檢查在早期強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月～2021年2月赤峰市醫(yī)院收治的92例強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變患者的術(shù)后檢查結(jié)果。其中男性70例，女性22例；年齡20～56歲，平均年齡（40.50±6.70）歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均體質(zhì)量（59.60±7.80）kg?；颊吲R床癥狀主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)、腰骶疼痛。均于手術(shù)治療前進(jìn)行X線以及CT、MRI聯(lián)合影像學(xué)檢查，根據(jù)影像學(xué)檢查成像可見，X線平片早期關(guān)節(jié)邊緣模糊且稍致密，關(guān)節(jié)間隙加寬，但診斷較困難，容易漏診。骶髂關(guān)節(jié)CT或MRI檢查敏感性高， 可早期發(fā)現(xiàn)輕微關(guān)節(jié)面骨侵蝕及軟骨下囊性病變等，尤其是對(duì)臨床高度疑診而X線表現(xiàn)正?；蚩梢烧摺Ｓ纱藶榧膊≡\斷工作提供參考?；颊弑救思捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整；②具備配合能力；③年齡＞18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重要器官疾??；②有其他脊柱疾??；③有精神、意識(shí)障礙以及腫瘤類疾病等。

1.3 方法

X線檢查：檢查應(yīng)用X射線儀（生產(chǎn)企業(yè)：飛利浦公司，型號(hào)：Essenta DR），設(shè)置電壓120 kV、電流160 mA、層厚5 mm、層距5 mm。協(xié)助強(qiáng)直性脊柱炎患者取仰臥體位，采用飛利浦雙板直接數(shù)字化X線成像系統(tǒng)，拍攝骶髂關(guān)節(jié)正位片，掃描骨盆、腰椎，根據(jù)患者情況檢查頸椎、胸椎。

CT檢查：檢查應(yīng)用CT掃描儀（生產(chǎn)企業(yè)：GE公司，型號(hào)：Lightspeed），設(shè)置參數(shù)矩陣 512×512、準(zhǔn)直 0.6 mm、層厚0.6 mm、螺距1.0。協(xié)助強(qiáng)直性脊柱炎患者取仰臥位，以16層螺旋 CT 掃描機(jī)連續(xù)掃描，原始圖像上傳至 Wizard 工作站后處理，進(jìn)行多平面觀察，先觀察患者骶髂關(guān)節(jié)面情況，后觀察骨窗、軟組織窗情況，根據(jù)結(jié)果判斷患者病情。

MRI檢查：檢查應(yīng)用MRI掃描儀（生產(chǎn)企業(yè)：西門子，型號(hào)：1.5 T），協(xié)助強(qiáng)直性脊柱炎患者取平臥位，自前向后進(jìn)行斜冠狀位掃描，設(shè)置層數(shù)、層厚以及矩陣，分別為12層、4 mm、512×512。STIR序列回波時(shí)間（TE）為60 ms、TI為120 ms、重復(fù)時(shí)間（TR）為4 500 ms。SE序列 T1WI的TR為4 300 ms、TE 為 18 ms。SE 序列 T2WI 的 TR4 為 300 ms、TE為120 ms。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者的影像檢查成像圖片均脫離患者臨床及病理信息，分別呈現(xiàn)給兩位有經(jīng)驗(yàn)且不知情的影像學(xué)診斷醫(yī)師。兩位醫(yī)師分別獨(dú)立完成92例患者的影像學(xué)檢查圖像的閱片工作，并記錄閱片診斷情況。對(duì)兩位醫(yī)師診斷結(jié)果進(jìn)行比較，對(duì)于意見不一致的圖像再由兩位醫(yī)師共同討論后確定診斷結(jié)果再記錄。統(tǒng)計(jì)分析強(qiáng)直性脊柱炎患者經(jīng)不同檢查方式后的分級(jí)結(jié)果以及關(guān)節(jié)面侵襲、關(guān)節(jié)間隙改變等影像學(xué)表現(xiàn)。

關(guān)節(jié)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：強(qiáng)直性脊柱炎患者各項(xiàng)功能正常；Ⅰ級(jí)：強(qiáng)直性脊柱炎患者關(guān)節(jié)有侵蝕、硬化表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：強(qiáng)直性脊柱炎患者關(guān)節(jié)侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙并無明顯改變；Ⅲ級(jí)：強(qiáng)直性脊柱炎患者關(guān)節(jié)侵蝕、硬化情況明顯，有重度異常表現(xiàn)，關(guān)節(jié)間隙明顯改變；Ⅳ級(jí)：強(qiáng)直性脊柱炎患者關(guān)節(jié)異常情況更為嚴(yán)重，有完全骨性強(qiáng)直情況。分級(jí)越高，患者的關(guān)節(jié)病變情況越發(fā)嚴(yán)重。檢出率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

強(qiáng)直性脊柱炎患者檢查后觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行軟件包建模導(dǎo)入計(jì)算，使用SPSS 19.0。比較不同方式診斷結(jié)果及手術(shù)證實(shí)診斷結(jié)果，繪制受試者工作曲線（ROC曲線），評(píng)價(jià)各種檢查方式對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷效能，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）分析多模態(tài)MRI成像診斷的準(zhǔn)確性。分級(jí)結(jié)果、檢出率以[n（%）]的形式進(jìn)行描述，通過檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)采用α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)分級(jí)情況分析

92例強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變患者術(shù)后證實(shí)結(jié)果：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)以及Ⅳ級(jí)患者分別為30例、22例、20例、20例。分級(jí)結(jié)果，CT聯(lián)合MRI檢查檢出率明顯高于X線檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ROC曲線圖分析

以術(shù)后證實(shí)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較92例強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變患者的X線以及CT聯(lián)合MRI檢查結(jié)果，繪制X線以及CT聯(lián)合MRI檢查診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎分級(jí)的ROC圖（見圖1），結(jié)果顯示，X線檢查的準(zhǔn)確度為84.48%，AUC為0.706；CT聯(lián)合MRI檢查方式的準(zhǔn)確度為92.28%，AUC為0.948。可見與X線檢查方式相比，CT聯(lián)合MRI檢查方式對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變具有更高的診斷效能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)檢出情況分析

92例強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變患者X線診斷、CT聯(lián)合MRI診斷后骨松質(zhì)硬化、軟骨腫脹、關(guān)節(jié)間隙改變等影像學(xué)表現(xiàn)檢出情況。結(jié)果顯示，CT聯(lián)合MRI診斷后影像學(xué)表現(xiàn)檢出率高于X線，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是臨床常見慢性關(guān)節(jié)疾病，主要侵及骶髂關(guān)節(jié)，波及內(nèi)臟、其他關(guān)節(jié)，病情加重甚至有畸形、致殘風(fēng)險(xiǎn)，直接影響患者基本工作、生活，降低患者生活質(zhì)量。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病機(jī)制不清，目前強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)研究表明，該疾病的發(fā)生及發(fā)展與遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境及年齡等多種因素相關(guān)，及早發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)干預(yù)能夠?qū)颊叩牟∏槠鸬接行У目刂疲瑥亩鴾p緩疾病的進(jìn)展速度，改善患者預(yù)后。同時(shí)強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，臨床上以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎性反應(yīng)為癥狀的疾病。強(qiáng)直性脊柱炎起病極為隱匿并且臨床癥狀輕微，早期強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床癥狀及血液檢查等指標(biāo)不具有特征性，導(dǎo)致臨床診斷難度較大，因此臨床主要是通過影像學(xué)檢查判斷疾病發(fā)展情況及分級(jí)。絕大多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎患者早期表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。因此，臨床需要增強(qiáng)影像學(xué)檢查對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性。

X線檢查作為以往臨床上診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎最常用的影像學(xué)檢查方式，相對(duì)于其他兩種檢查方式，具有應(yīng)用于臨床診斷的時(shí)間長、范圍廣泛、操作簡單且價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)。強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變檢查要求信息全面，有助于疾病診斷、治療，但是X線檢查成像圖片分辨率較低，組織結(jié)構(gòu)重疊面積大，極容易造成關(guān)鍵信息丟失，進(jìn)而導(dǎo)致誤診、漏診等情況的出現(xiàn)。早期強(qiáng)直性脊柱炎患者的X線成像圖片主要表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，間隙無明顯表現(xiàn)或稍見增寬，表現(xiàn)不明顯，難以診斷，因而對(duì)于早期強(qiáng)直性脊柱炎的診斷意義不大。CT檢查能夠顯示患者的骶髂關(guān)節(jié)面與椎小關(guān)節(jié)改變情況、骶髂關(guān)節(jié)間隙情況。CT檢查成像相對(duì)于X線檢查分辨率更高、圖片更加清晰，更容易顯示出關(guān)節(jié)間隙等微小結(jié)構(gòu)中的病變信息，對(duì)早期強(qiáng)直性脊柱炎患者的診斷更有優(yōu)勢(shì)。早期強(qiáng)直性脊柱炎患者的CT成像圖片主要表現(xiàn)為雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙模糊、關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄、可見關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、骨皮質(zhì)邊緣模糊等。可見CT檢查成像對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)的微小病變相對(duì)于X線檢查具有更高的分辨率和敏感性，能夠有效減少臨床診斷中的誤診率和漏診率。但是，部分早期病變顯示情況并不理想。MRI檢查是當(dāng)前臨床應(yīng)用的影像學(xué)檢查方式中軟組織分辨率最高的一種檢查方法，并且MRI檢查角度轉(zhuǎn)換多面、無骨性偽影、軟組織分辨能力強(qiáng)、受檢部位組織檢查更為敏感，有助于早期病變檢查。早期強(qiáng)直性脊柱炎患者的MRI檢查主要是針對(duì)患者骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行多個(gè)序列掃描，通過對(duì)磁共振成像圖像的全面分析，可獲取骶髂關(guān)節(jié)面急性炎性反應(yīng)的征象及其結(jié)構(gòu)慢性破壞的征象，清晰地顯示了患者骶髂關(guān)節(jié)的病變情況。但是，MRI檢查掃描時(shí)間長、成本高，部分患者配合度不足。整體比較，對(duì)比X 線檢查，CT聯(lián)合MRI診斷在清楚反映患者軟骨下骨、關(guān)節(jié)異常等情況的基礎(chǔ)上掌握更多有效的信息，助于疾病早期診治。相關(guān)研究指出，X線、CT聯(lián)合MRI均可用于診斷強(qiáng)直性脊柱炎，整體診斷價(jià)值比較，MRI聯(lián)合CT檢出優(yōu)勢(shì)突出，提高了診斷率，有助于疾病早期診治，促進(jìn)患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示：分級(jí)方面，CT聯(lián)合MRI診斷檢出率明顯高于X線檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；影像學(xué)表現(xiàn)方面，CT聯(lián)合MRI診斷后影像學(xué)表現(xiàn)檢出率高于X線，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述， CT聯(lián)合MRI診斷強(qiáng)直性脊柱炎，可提高診斷率，為病情評(píng)估、治療提供依據(jù)。