趙 丹 張全意 王宏坤

1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256603；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，山東濱州 256603

隨著微創(chuàng)理念及外科技術(shù)的成熟與發(fā)展，胸腔鏡現(xiàn)已成為胸外科手術(shù)治療中最常見的手術(shù)方式，與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡的術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)期短、效果好。但胸腔鏡術(shù)后部分患者仍會經(jīng)歷中度到重度的術(shù)后疼痛，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低患者滿意度，延長住院時間。隨著超聲等可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛當(dāng)中，以全麻聯(lián)合胸段硬膜外阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯較為多見。然而，硬膜外阻滯對凝血功能有嚴(yán)格要求，肋間神經(jīng)阻滯需要多點注射，胸椎旁阻滯操作難度較大、且有氣胸風(fēng)險。2016年，F(xiàn)orero 等首先提出豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）技術(shù)，近幾年，ESPB 技術(shù)在胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究逐漸增多。查閱文獻(xiàn)并無ESPB 在減少胸腔鏡術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用和降低術(shù)后惡心、嘔吐的薈萃分析，為了更好地明確其鎮(zhèn)痛效果的有效性，本研究擬對ESPB 在胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行meta 分析，更有力地佐證該技術(shù)的可行性及降低術(shù)后惡心嘔吐的有效性，為臨床中進(jìn)步推廣提供有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

根據(jù)系統(tǒng)評價和薈萃分析聲明的首選報告項目（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）指南進(jìn)行meta 分析。檢索時間為建庫至2022年1月1日。中文檢索數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索式為“胸腔鏡或電視胸腔鏡手術(shù)或VATS”且“豎脊肌或豎脊肌平面或ESPB”。英文檢 索 數(shù) 據(jù) 庫 為PubMed、Web of Science、Embase 及Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫。英文檢索式PuMed 為例：（video-assisted transthoracic surgery[Title/Abstract]）OR（VATS[Title/Abstract]）OR（thoracoscop[Title/Abstract]）AND（erector spinae plane block[Title/Abstract]）OR（ESP block[Title/Abstract]）OR（erector spinae block[Title/Abstract]）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入擇期行胸腔鏡手術(shù)的隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究，納入患者基線特征不限，發(fā)表語種為中文和英文。根據(jù)干預(yù)措施不同分為ESPB 組和對照組，ESPB 組給予單次ESPB，對照組給予等容生理鹽水注射或不進(jìn)行穿刺阻滯操作。結(jié)局指標(biāo)：①術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率；②術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量；③術(shù)后各時間段的疼痛評分。①為主要結(jié)局指標(biāo)，②和③為次要結(jié)局指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：ESPB 與其他神經(jīng)阻滯相比較的研究；ESPB 中應(yīng)用佐劑（如右美托咪定）的研究；個案報道、文獻(xiàn)綜述、會議文獻(xiàn)、動物實驗；無主要結(jié)局指標(biāo)的研究文獻(xiàn)；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不可用或無法提??；低質(zhì)量文獻(xiàn)（改良Jadad 評分≤3 分）。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

通過Endnote X9.3.3 文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理及剔除重復(fù)文獻(xiàn)。2 名研究員獨立篩查審閱文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全文篩選。2 名研究員分別對最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取，并進(jìn)行匯總核對。如遇分歧，則由第3 名研究員進(jìn)行審查核對并作出最終決定。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)再進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。①文獻(xiàn)基本信息：題目、出版期刊及發(fā)表時間；②研究對象基本特征：兩組患者一般情況及基線、干預(yù)措施、藥物種類及劑量；③結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)；④有無失訪及結(jié)果解讀。對于文獻(xiàn)中以中位數(shù)、四分位間距和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表達(dá)的數(shù)據(jù)，根據(jù)Cochrane 手冊給出的方式轉(zhuǎn)換成均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。如果數(shù)據(jù)以圖形形式呈現(xiàn)，則應(yīng)用GetData Graph Digitizer 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。術(shù)后疼痛評分統(tǒng)一由視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行統(tǒng)計評估。術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為嗎啡當(dāng)量進(jìn)行統(tǒng)計評估。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

（1）根據(jù)Cochrane 風(fēng)險偏倚表評估納入文獻(xiàn)質(zhì)量。對每篇納入研究的評價內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③實施者與參與者實施盲法；④結(jié)果測評者實施盲法；⑤不完整數(shù)據(jù)報告；⑥選擇性報告數(shù)據(jù)；⑦其他偏倚來源。評估項目分為低偏倚風(fēng)險、偏倚風(fēng)險不明確或高偏倚風(fēng)險。（2）根據(jù)改良Jadad 量表給予每篇文獻(xiàn)賦分。評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生（0～2 分）、隨機(jī)化隱藏（0～2 分）、盲法（0～2 分）、退出或失訪（0～1 分）。記分為1～7 分，1～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4 和Stata 16.0 進(jìn)行meta 分析。本研究中計數(shù)資料采用相對危險度（risk ratio，RR）作為效應(yīng)指標(biāo)，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（mean difference，MD）作為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量給出其點估計值及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Q和I檢驗進(jìn)行評估納入研究結(jié)果研究間的異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.1 且I≤50%時，則認(rèn)為異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P＜0.1 且I≥50%時，則認(rèn)為異質(zhì)性明顯，須進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，若無法找到異質(zhì)性來源且無臨床異質(zhì)性時，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。明顯的臨床異質(zhì)性應(yīng)用敏感性分析、亞組分析以及meta 回歸分析進(jìn)行處理，或只行描述性分析。根據(jù)Begg′s 法和Egger′s 法定量評估文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，以P＜0.05 認(rèn)為存在明顯的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

依據(jù)制定檢索策略，從數(shù)據(jù)庫中共檢索到469 篇文獻(xiàn)，通過逐步篩查，有16 篇RCT 文獻(xiàn)納入研究，中文14 篇，英文2 篇（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基線特征及質(zhì)量評價結(jié)果

16 篇RCT 文獻(xiàn)總樣本量為1148 例，EPSB 組572 例，對照組576 例，根據(jù)Cochrane 風(fēng)險偏倚表評估納入文獻(xiàn)質(zhì)量，見圖2。與此同時應(yīng)用改良Jadad 量表給予每篇文獻(xiàn)賦分，4 分文獻(xiàn)有8 篇，4 分以上文獻(xiàn)共8 篇。納入文獻(xiàn)基線特征見表1。

圖2 納入16 篇研究的偏倚風(fēng)險評價匯總表

表1 納入16 項研究的基線特征及改良Jadad 評分

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后疼痛評分 納入的研究中，共有13 篇文獻(xiàn)比較了ESPB 組和對照組的術(shù)后靜息疼痛評分，ESPB 顯著降低胸腔鏡術(shù)后48 h 各時間點的靜息VAS，見表2。由于兩組各時間的比較的異質(zhì)性高，通過敏感性分析和meta 回歸分析無法找出異質(zhì)性來源，首先本研究在隨機(jī)效應(yīng)模型下進(jìn)行定量合并分析，然后進(jìn)行定性分析。定性分析結(jié)果顯示，有1 篇研究得出EPSB 能降低胸腔鏡術(shù)后8 h 內(nèi)的靜息疼痛評分；有3 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術(shù)后4 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術(shù)后48h 內(nèi)的靜息疼痛評分。12 h 內(nèi)的靜息疼痛評分；有5 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術(shù)后24 h 內(nèi)的靜息疼痛評分；有納入的研究中，共有7 篇文獻(xiàn)比較了ESPB 組和對照組的術(shù)后咳嗽或運動疼痛評分，ESPB顯著降低胸腔鏡術(shù)后24 h 各時間點的咳嗽或運動VAS。定量合并分析顯示ESPB 組與對照組在胸腔鏡術(shù)后48 h 咳嗽或運動VAS 上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-1.17，95%CI=-2.25～-0.09，P=0.03），見表2。由于兩組各時間比較的異質(zhì)性高，通過敏感性分析和meta 回歸分析無法找出異質(zhì)性來源，首先本研究在隨機(jī)效應(yīng)模型下進(jìn)行定量合并分析，然后進(jìn)行定性分析。定性分析結(jié)果顯示，有1 篇研究得出ESPB能降低胸腔鏡術(shù)后8 h 內(nèi)的咳嗽或運動疼痛評分；有2 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術(shù)后12 h 內(nèi)的咳嗽或運動疼痛評分；有2 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術(shù)后24 h 內(nèi)的咳嗽或運動疼痛評分；有2 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術(shù)后48 h 內(nèi)的咳嗽或運動疼痛評分。

表2 術(shù)后各時間段疼痛評分的meta 分析結(jié)果

2.3.2 術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率 納入的研究中，16 篇文獻(xiàn)全部進(jìn)行了ESPB 組和對照組術(shù)后惡心和或嘔吐發(fā)生率的比較。其中，有11 篇研究報告了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，有5 篇研究報告了術(shù)后惡心和術(shù)后嘔吐的發(fā)生情況。

納入的11 篇研究中，有4 篇文獻(xiàn)比較了兩組胸腔鏡24 h 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的發(fā)生率，ESPB 組和對照組在胸腔鏡術(shù)后24 h PONV 的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.62，95%CI=0.37～1.02，P=0.06）；有7 篇文獻(xiàn)比較了兩組胸腔鏡術(shù)后48 h PONV 的發(fā)生率，ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術(shù)后48 h PONV 的發(fā)生率（RR=0.47，95%CI=0.34～0.66，P ＜0.001），見圖3。

圖3 術(shù)后PONV 的meta 分析森林圖

納入的5 篇研究中，有2 篇文獻(xiàn)分別比較了兩組胸腔鏡24 h 術(shù)后惡心和術(shù)后嘔吐的發(fā)生情況，ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術(shù)后24 h 惡心的發(fā)生率（RR=0.22，95%CI=0.10～0.48，P=0.000 1），見圖4（A）；ESPB 組和對照組在胸腔鏡術(shù)后24 h 嘔吐的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.47，95%CI=0.20～1.06，P=0.07），見圖4（B）。納入的5 篇研究中，有3篇文獻(xiàn)分別比較了兩組胸腔鏡48 h 術(shù)后惡心和術(shù)后嘔吐的發(fā)生情況，ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術(shù)后48 h 惡心的發(fā)生率（RR=0.36，95%CI=0.18～0.71，P=0.003），見圖4（A）；ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術(shù)后48 h 嘔吐的發(fā)生率（RR=0.20，95%CI=0.07～0.60，P=0.004），見圖4（B）。

圖4 術(shù)后惡心和術(shù)后嘔吐的meta 分析森林圖

2.3.3 術(shù)后阿片類藥物（嗎啡當(dāng)量）使用量 納入的研究中，有5 篇文獻(xiàn)報道了ESPB 組和對 照組兩組間術(shù)后24 h 阿片類藥物消耗量的比較，ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術(shù)后24 h 阿片類藥物消耗量（MD=-17.48，95%CI=-18.66～-16.30，P＜0.000 01），但異質(zhì)性檢驗可知異質(zhì)性極高（P＜0.000 01，I=98%），通過敏感性分析未找出異質(zhì)性來源，meta 分析顯示ESPB 所用局麻藥種類和其濃度不同對異質(zhì)性貢獻(xiàn)較大，所以本研究以局麻藥種類為分類進(jìn)行了亞組分析。基于局部麻醉藥物類型和濃度不同的亞組分析顯示，0.5%羅哌卡因的ESPB 組與對照組相比，能夠顯著降低胸腔鏡術(shù)后24 h 阿片類藥物消耗量（MD=-17.60，95%CI=-18.99～-16.21，P＜0.000 01）；0.4%羅哌卡因的ESPB 組與對照組相比，能夠顯著降低胸腔鏡術(shù)后24 h 阿片類藥物消耗量 （MD=-10.90，95%CI=-13.27～-8.52，P＜0.000 01）；0.25%布比卡因的ESPB 組與對照組相比，能夠顯著降低胸腔鏡術(shù)后24 h 阿片類藥物消耗量 （MD=-54.06，95%CI=-59.81～-48.31，P＜0.000 01），見圖5。

圖5 術(shù)后24 h 阿片類藥物使用量森林圖

納入的研究中，有3 篇文獻(xiàn)報道了ESPB 組和對照組兩組間術(shù)后48 h 阿片類藥物消耗量的比較，ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術(shù)后48 h 阿片類藥物消 耗 量 （MD=-17.31，95%CI=-19.72～-14.89，P＜0.000 01），但異質(zhì)性檢驗可知異質(zhì)性極高 （P＜0.004，I=82%），通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，夏玉中的這篇文獻(xiàn)是異質(zhì)性來源，3 篇文獻(xiàn)相互比較，只有夏玉中的研究中以曲馬多用于救援鎮(zhèn)痛，剔除該文獻(xiàn)后，異質(zhì)性檢驗為P=0.67，I=0%；合并結(jié)果為MD=-18.91，95%CI=-21.51～-16.31，P＜0.000 01，見圖6。

圖6 術(shù)后48 h 阿片類藥物消耗森林圖

2.4 發(fā)表偏倚

對于主要結(jié)局指標(biāo)術(shù)后惡心嘔吐進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗。從漏斗圖（圖7）可見漏斗圖基本對稱，為更好地驗證是否存在發(fā)表偏倚，對術(shù)后24 h PONV 分別進(jìn)行Begg′s 和Egger′s 檢驗，P 值分別為0.308 和0.357，P＞0.05；對術(shù)后48 h PONV 分別進(jìn)行Begg′s 和Egger′s 檢驗，P 值分別為0.133 和0.127，P＞0.05。以上結(jié)果表明，主要結(jié)局指標(biāo)術(shù)后惡心嘔吐不存在發(fā)表偏倚。

圖7 術(shù)后PONV 漏斗圖

3 討論

研究共納入16 篇RCT 臨床研究，共1148 例患者，EPSB 組572 例患者，對照組576 例患者。meta 分析結(jié)果顯示：①ESPB 能夠顯著減輕胸腔鏡術(shù)后48 h PONV 的發(fā)生率；②ESPB 的使用可以顯著減少胸腔鏡術(shù)后阿片類藥物的使用量；③ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術(shù)后疼痛評分，改善術(shù)后靜息疼痛時間可長達(dá)48 h，改善術(shù)后運動疼痛時間可達(dá)24 h。

與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡有助于減輕胸部術(shù)后疼痛的發(fā)生。然而，在胸腔鏡術(shù)后，部分患者仍會有中-重度的急性疼痛發(fā)生，尤其在胸腔鏡術(shù)后24 h 內(nèi)。胸腔鏡術(shù)后發(fā)生的急性疼痛，以往多采用靜脈鎮(zhèn)痛，阿片類鎮(zhèn)痛藥物因其鎮(zhèn)痛效果確切通常作為首選，但過多的阿片類藥物會增加患者術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，降低患者滿意度，影響患者康復(fù)進(jìn)程。超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，使得局部-區(qū)域阻滯技術(shù)在多模式鎮(zhèn)痛中占據(jù)主導(dǎo)地位。硬膜外阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯因為氣胸、出血和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，使其在臨床應(yīng)用中受到挑戰(zhàn)。有研究表明，ESPB 與胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）相比，在胸腔鏡術(shù)后可獲得相似的恢復(fù)質(zhì)量和鎮(zhèn)痛效果。ESPB 作為一種新的筋膜外平面阻滯技術(shù)，超聲下豎脊肌和橫突，易于標(biāo)識和定位，而且遠(yuǎn)離胸膜和神經(jīng)軸，從而減少了穿刺并發(fā)癥如氣胸、出血和神經(jīng)損傷的發(fā)生率，是一種麻醉醫(yī)師掌握簡單且安全有效的區(qū)域阻滯技術(shù)。Forero 等在其研究報告中，在尸體T水平ESPB 染料注射，解剖后可查見脊神經(jīng)腹側(cè)支和背側(cè)支被染色。Ferreira 等在狗尸體上做的ESPB亞甲蘭染料注射試驗，解剖后可見脊神經(jīng)腹側(cè)支和背側(cè)支被染色，而未見交感神經(jīng)干、硬膜外、縱隔或胸膜內(nèi)染色。Adhikary 等的尸體研究報告中，在T水平行ESPB 染料注射，發(fā)現(xiàn)T椎旁和肋間間隙都有染料擴(kuò)散。ESPB 在橫突和豎脊肌群之間進(jìn)行局部麻醉藥物的注射，其作用機(jī)制可以解釋為，局麻藥物作用于胸段脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支，以及通過椎間孔甚至硬膜外擴(kuò)散交互作用在交感神經(jīng)鏈達(dá)到阻滯效果。

本研究納入16 篇隨機(jī)對照試驗，在較大樣本量的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)的綜述和系統(tǒng)評價，以評價ESPB在胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果以及其減少術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用及降低術(shù)后PONV 的有效性。ESPB 能夠有效降低胸腔鏡術(shù)后PONV 發(fā)生率，筆者認(rèn)為這是因為ESPB 降低術(shù)后疼痛評分的同時減少阿片類藥物應(yīng)用的結(jié)果。本研究報告結(jié)果再次驗證Gan 等的研究，認(rèn)為使用區(qū)域阻滯等麻醉技術(shù)可降低PONV 的發(fā)生率。

本meta 分析存在一定的局限性。首先，納入的研究次要結(jié)局指標(biāo)術(shù)后疼痛評分異質(zhì)性強，本研究進(jìn)行了敏感分析和累積分析，沒有成功解釋異質(zhì)性來源，定量分析的準(zhǔn)確性和可靠性有待考量。其次，本研究只納入中英文文獻(xiàn)，且部分文獻(xiàn)研究有關(guān)隨機(jī)方法、盲法實施和分配隱藏等可導(dǎo)致偏倚未進(jìn)行闡述。最后，納入的16 篇文獻(xiàn)RCT 均為小樣本量，可能導(dǎo)致研究結(jié)果不精確。

綜上所述，ESPB 是一種簡單、有效的區(qū)域阻滯技術(shù)，臨床應(yīng)用中優(yōu)于非阻滯組，不僅能降低胸腔鏡術(shù)后疼痛評分、減少術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用，且降低其術(shù)后PONV 發(fā)生率。因本meta 分析局限性所在，需要更多多中心、高質(zhì)量和大樣本的RCT 研究進(jìn)一步驗證。