曲 黔 陸 曼 黎蘭青

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣東佛山 528000

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，嚴(yán)重者可發(fā)展為重癥感染或多器官功能障礙，其病死率高達(dá)20%。SAP 是一個(gè)臨床難題，盡管在實(shí)驗(yàn)和臨床水平上對(duì)該疾病的治療都取得了快速進(jìn)展，但臨床中仍然沒有很好的具體治療方法。SAP 最初是一種局限性胰腺和胰周炎癥，通常伴有代償性抗炎反應(yīng)綜合征。局部保護(hù)性反應(yīng)的失敗導(dǎo)致局部炎癥介質(zhì)的放大和擴(kuò)展進(jìn)入體循環(huán)，從而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。近年來有研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)治療SAP 有一定的效果。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以調(diào)節(jié)SAP 患者的腸內(nèi)菌群平衡，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力。但SAP 患者何時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)后效果更好暫時(shí)沒有確切的定論，因此本文旨在探討超早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP的效果，為臨床治療SAP 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月至2021年12月佛山市第二人民醫(yī)院收治的100 例SAP 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療開始的時(shí)間將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組50 例。試驗(yàn)組中，男28 例，女22例；年齡18～75 歲，平均（46.62±3.15）歲。對(duì)照組中，男30 例，女20 例；年齡18～75 歲，平均（47.62±2.95）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（FSSH20180111023YS），患者對(duì)治療內(nèi)容知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為酒后或餐后出現(xiàn)持續(xù)性上腹部劇痛，經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、CT 檢查均符合SAP 診斷；②年齡18～75 周歲；③首次發(fā)病，且發(fā)病距入院時(shí)間＜48 h；④臨床病例資料完善，并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性胰腺炎；②慢性胰腺炎急性發(fā)作；③患有嚴(yán)重自身免疫性疾病者，惡性腫瘤；④對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受或具有禁忌證；⑤精神病患者、孕婦及哺乳期婦女；⑥無(wú)法配合隨訪者。

1.2 方法

根據(jù)《急性胰腺炎診治指南（2021）》和《中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見》推薦，根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化治療。試驗(yàn)組患者采取超早期干預(yù)，于發(fā)病24～48 h 給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑[Milupa GmbH（德國(guó)），國(guó)藥準(zhǔn)字H20170170，生產(chǎn)批號(hào)：101042052，規(guī)格：125 g/袋]；對(duì)照組患者采取延遲干預(yù)，于發(fā)?。?8～72 h 給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑[Milupa GmbH（德國(guó)），國(guó)藥準(zhǔn)字H20170170，生產(chǎn)批號(hào)：101042052，規(guī)格：125 g/袋]。給藥方式：患者經(jīng)口進(jìn)食者采用頓服方式，4～6 餐/d。胃腸道耐受差者可通過蠕動(dòng)泵連續(xù)性輸注，持續(xù)12～16 h。胃腸道功能恢復(fù)后輸入方式由連續(xù)性輸注過渡到間歇性輸注，4～6 次/d，直到經(jīng)口飲食。進(jìn)食后觀察患者的癥狀和體征，每日評(píng)估耐受情況以及觀察白蛋白、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及并發(fā)癥等。對(duì)于不耐受患者逐步調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類、給予劑量和途徑等。治療后1 周待患者腹部疼痛消失，血常規(guī)、尿常規(guī)等指標(biāo)恢復(fù)正?？赏Ｖ鼓c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并逐漸開放飲食。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的治療效果、CRP、白蛋白、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、血脂肪酶恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、急性生理及慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分、并發(fā)癥情況。

1.3.1 治療效果 觀察兩組患者治療后2 周的效果。顯效：臨床癥狀、體征消失，且血淀粉酶恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀、體征、血淀粉酶明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀、體征改善不明顯，且血淀粉酶無(wú)明顯變化或加重。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 炎癥指標(biāo)及血淀粉酶 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） 對(duì)兩組患者治療前及治療后2 周的血清CRP、血淀粉酶、血脂肪酶進(jìn)行檢測(cè)（試劑盒購(gòu)自江蘇華科生物科技）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎診治指南（2021）》。

1.3.3 APACHEⅡ評(píng)分 由急性生理改變、慢性健康狀況及年齡3 個(gè)部分評(píng)分組成，采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的病例觀察記錄表收集患者的臨床資料，由專人負(fù)責(zé)打分，分值范圍0～71 分，分值越低說明患者預(yù)后越好。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥情況，包括胰周膿腫、急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭。胰周膿腫、急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎診治指南（2021）》。

1.3.5 其他指標(biāo) 觀察兩組患者的白蛋白水平及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

試驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較（例）

2.2 兩組患者治療前后CRP 和白蛋白水平的比較

治療前，兩組患者的CRP、白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CRP 水平低于治療前，白蛋白水平高于治療前，且試驗(yàn)組患者的CRP 水平低于對(duì)照組，白蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后CRP 和白蛋白水平的比較（±s）

2.3 兩組患者血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、血脂肪酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較

治療后，試驗(yàn)組患者的血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、血脂肪酶恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、血脂肪酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較（d，±s）

2.4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組患者的APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分的比較（分，±s）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

3 討論

SAP 是一種累及胰腺和全身其他器官的危重癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，病程長(zhǎng)以及病死率高的特點(diǎn)。由于其導(dǎo)致胰腺和胰腺外壞死、隨后的感染和多系統(tǒng)器官衰竭，其發(fā)病率和死亡率一直居高不下。一般來說，無(wú)菌性壞死在大多數(shù)病例中可以保守治療，死亡率較低。然而，25%～70%的壞死性疾病患者可以觀察到胰腺壞死感染，其中腸黏膜屏障功能障礙導(dǎo)致的腸道細(xì)菌移位是胰腺及其他臟器感染的原因。所以，維護(hù)腸道免疫屏障功能是治療SAP 的重要方面之一。人們普遍認(rèn)為應(yīng)該切除感染的非重要組織以控制敗血癥。剖腹手術(shù)和立即清創(chuàng)感染者壞死組織已成為治療SAP 的金標(biāo)準(zhǔn)。SAP 患者的機(jī)體處于一種高代謝、高分解的狀態(tài)，能量消耗極大，早期就有營(yíng)養(yǎng)支持的指征。營(yíng)養(yǎng)支持是治療SAP 的重要方法，包括完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)支持可有效地改善患者的預(yù)后，但是容易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸黏膜萎縮，破壞腸黏膜屏障功能，容易導(dǎo)致腸源性感染。但是近年來研究表明，SAP 患者早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以維持正常的腸黏膜屏障功能，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，不會(huì)增加胃腸道負(fù)擔(dān)，對(duì)預(yù)防腸源性感染發(fā)揮重要作用。趙剛等臨床研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全可靠，有利于病情的恢復(fù)。但SAP 患者何時(shí)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為最佳仍有爭(zhēng)議，有研究表明，入院72 h 內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于病情恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的CRP 水平低于治療前，白蛋白水平高于治療前，且試驗(yàn)組患者的CRP 水平低于對(duì)照組，白蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、血脂肪酶恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組患者的APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明相比于對(duì)照組，超早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可更有效地改善SAP 營(yíng)養(yǎng)水平和抑制其炎癥反應(yīng)，利于患者的恢復(fù)，本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相符。本次研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在72 h 內(nèi)任何一個(gè)時(shí)間段給藥對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生與器官功能衰竭的影響不大。

綜上所述，對(duì)于SAP 患者來說，超早期和延遲給予的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均能改善患者的營(yíng)養(yǎng)水平和抑制其炎癥反應(yīng)，從本研究中可以發(fā)現(xiàn)，SAP 患者發(fā)病24～48 h進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)介入，臨床效果更加顯著，更能減少炎癥的發(fā)生，更好提高患者的治療效果，且具有很高的安全性，有助于患者恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。