代玲玉 彭麗娟 馮遠(yuǎn)宇 鮑瑞芝 汪 玲 孫詠梅

北京大學(xué)深圳醫(yī)院脊柱外科，廣東深圳 518036

臨床用藥管理是一個(gè)復(fù)雜的過程，一般分為4 個(gè)步驟：開具處方，轉(zhuǎn)錄與核對，護(hù)士配制和分發(fā)藥物，用藥患者管理。研究表明，用藥錯(cuò)誤可發(fā)生在開具處方、護(hù)士配制藥物和給藥環(huán)節(jié)中，其發(fā)生率分別是10%～39%、11%～40%和10.5%～38%，其中護(hù)士配制藥物錯(cuò)誤的發(fā)生率最高，后果最為嚴(yán)重，直接威脅或損害患者的生命安全。目前，隨著醫(yī)院內(nèi)藥房服務(wù)自動(dòng)化技術(shù)的發(fā)展，國外大多數(shù)醫(yī)院的靜脈輸液配藥均采用全自動(dòng)化技術(shù)進(jìn)行配制，而我國大多數(shù)醫(yī)院仍在普通病區(qū)的治療室或靜脈用藥調(diào)配中心里進(jìn)行靜脈輸液配藥，存在耗時(shí)費(fèi)力、職業(yè)損傷、配藥過程難以追溯、用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)等問題，嚴(yán)重降低靜脈輸液配藥的質(zhì)量和效率。因此，積極開展先進(jìn)的靜脈用藥調(diào)配技術(shù)和創(chuàng)新管理模式是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的新方式。本研旨在通過對不同的配藥方式進(jìn)行比較，探討智能配藥機(jī)器人在臨床靜脈輸液配藥中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至6月北京大學(xué)深圳醫(yī)院進(jìn)行靜脈輸液配藥的護(hù)士86 名，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組與對照組，每組各43 名。試驗(yàn)組護(hù)士中，男5 名，女38 名；年齡21～53 歲，平均（33.91±8.76）歲；工齡1～32年，中位數(shù)及四分位間距為12（6，19）年；大專及其以下3名，本科37 名，碩士及其以上3 名；外科35 名，內(nèi)科8 名。對照組護(hù)士中，男4 名，女39 名；年齡21～55歲，平均（34.07±10.10）歲；工齡1～35年，中位數(shù)及四分位間距為8（3，23）年；大專及其以下2 名，本科35 名，碩士及其以上6名；外科32 名，內(nèi)科11 名。兩組護(hù)士的性別、年齡、工齡、學(xué)歷、科室比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊資格證；②具備正常交流、溝通能力；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重皮膚病、重大感染性疾病者；②哺乳、妊娠期女性；③研究期間非在崗者。本研究獲得北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 護(hù)士采用傳統(tǒng)人工配藥，主要操作流程如下。①個(gè)人準(zhǔn)備：衣帽整潔、修剪指甲、洗手、戴口罩。②環(huán)境準(zhǔn)備：保持治療室清潔、光線充足、環(huán)境安靜、30 min 內(nèi)停止打掃，治療臺(tái)面清潔、寬敞。③物品準(zhǔn)備：備齊醫(yī)囑所需配制藥物、無菌持物鉗、無菌棉簽、無菌紗布、75%乙醇、注射器及針頭、砂輪、啟瓶器、彎盤、銳器盒。④根據(jù)醫(yī)囑雙人核對藥物。⑤貼輸液瓶簽。⑥消毒瓶口。⑦取合適的注射器及針頭并檢查。⑧吸取藥液：安瓿瓶為銀杏葉提取物注射液（5 ml/支，產(chǎn)品批號(hào)：N6037，臺(tái)灣濟(jì)生化學(xué)制藥廠股份有限公司）、多烯磷脂酰膽堿注射液（5 ml/支，產(chǎn)品批號(hào)：21201210，成都天臺(tái)山制藥有限公司）：消毒后墊紗布折斷安瓿瓶，抽吸藥液；西林瓶為注射用頭孢呋辛鈉（0.75 g/支，產(chǎn)品批號(hào)：21011629，深圳立健藥液有限公司）、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（1.5 g/支，產(chǎn)品批號(hào)：DR4599，輝瑞制藥有限公司）、注射用萬古霉素（500 mg/支，產(chǎn)品批號(hào)：D289214，禮來公司）、注射用頭孢唑啉鈉（0.5 g/支，產(chǎn)品批號(hào)：201271，廣州白云山天心制藥股份有限公司）：去除西林瓶蓋，消毒瓶塞，注射器內(nèi)吸入與所需藥液等量的空氣，將針頭插入瓶內(nèi)，注入空氣，倒轉(zhuǎn)藥瓶使針頭在頁面下，吸取所需藥液量，示指固定針?biāo)?、拔出針頭，然后注入輸液袋（瓶）。⑨再次雙人檢查、核對輸液卡與藥瓶。⑩簽全名。11○再次消毒瓶口，貼瓶口貼。12○整理用物。13○洗手。

1.2.2 試驗(yàn)組 護(hù)士使用博為智能靜脈用藥配制機(jī)器人（西林類配藥機(jī)器人型號(hào)：AL-XL-03；安瓿類配藥機(jī)器人型號(hào)：AL-AB-02）進(jìn)行藥物配制，配制的藥品種類、規(guī)格、劑量與對照組一致。①由博為機(jī)器人廠家的專業(yè)培訓(xùn)師對臨床護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，內(nèi)容包括智能配藥機(jī)器人的外部結(jié)構(gòu)、工作原理、操作方法及故障排除方法。智能配藥機(jī)器人的外部結(jié)構(gòu)包括電控和氣控部件、觸控顯示部件（含掃碼槍）、溶媒袋部分、溶藥器夾持和針帽夾持、西林瓶/安瓿瓶夾持、開瓶模塊，其中觸控顯示部件設(shè)定界面參數(shù)包括電子處方（姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、藥物名稱及規(guī)格）、藥瓶數(shù)量、配藥3 個(gè)部分。機(jī)器人工作原理：通過配藥助手軟件發(fā)出各部件運(yùn)動(dòng)指令，溶藥器夾持部件自動(dòng)抓取溶藥器并脫去針帽，從溶媒袋中抽吸定量液體注入西林瓶，通過抽吸、溶解藥物或安瓿瓶開瓶模塊對安瓿瓶進(jìn)行切割、打斷，再通過溶藥器對西林瓶/安瓿瓶依次抽吸并注回溶媒袋，從而實(shí)現(xiàn)藥品配制，同時(shí)西林瓶/安瓿瓶自動(dòng)分類回收處理。②2 名臨床護(hù)士按照智能配藥機(jī)器人操作流程，在機(jī)器人常用藥物模塊面板上設(shè)置最佳溶解抽拉次數(shù)和靜置時(shí)間進(jìn)行藥物配制（圖1）。

圖1 配藥流程圖

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組護(hù)士的配藥時(shí)間：兩組護(hù)士隨機(jī)配制西林瓶800 瓶次、安瓿瓶400 瓶次，其中注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、注射用萬古霉素、注射用頭孢唑啉鈉、銀杏葉提取物注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液每組各配制200 瓶次。采用單盲觀察法，觀察配藥過程，使用秒表分別記錄兩組護(hù)士每支藥物的配制時(shí)間。②兩組護(hù)士的藥物殘留量：每組護(hù)士隨機(jī)抽查200 瓶次，用1 ml 注射器抽吸殘余液，以每安瓿或西林瓶內(nèi)藥液殘余≥0.1 ml，判定為藥物殘留。③兩組護(hù)士的配藥錯(cuò)誤發(fā)生情況：據(jù)配藥錯(cuò)誤記錄表，每日收集配藥錯(cuò)誤數(shù)量，以藥物配制30 d 后各組總配藥瓶數(shù)為基數(shù)，計(jì)算兩組護(hù)士的配藥錯(cuò)誤發(fā)生率。④兩組護(hù)士的藥物泄露情況：每日收集配藥泄露數(shù)量，以藥物配制30 d 后各組總配藥瓶數(shù)為基數(shù)，計(jì)算兩組護(hù)士的藥物泄露發(fā)生率。⑤兩組護(hù)士的健康損傷事件發(fā)生情況：記錄兩組護(hù)士在藥物配制過程中發(fā)生的健康損傷事件，包括疲乏、安瓿瓶劃傷、指頭皸裂和注射器刺傷事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士配藥時(shí)間的比較

試驗(yàn)組護(hù)士的注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、注射用萬古霉素、注射用頭孢唑啉鈉、銀杏葉提取物注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液配制時(shí)間均長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護(hù)士配藥時(shí)間的比較（s，±s）

2.2 兩組護(hù)士藥物殘留量情況的比較

試驗(yàn)組護(hù)士的注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、注射用萬古霉素、注射用頭孢唑啉鈉、銀杏葉提取物注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液殘留量均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)士藥物殘留量情況的比較（ml，±s）

2.3 兩組護(hù)士配藥錯(cuò)誤發(fā)生率和藥物泄漏率的比較

藥物配制30 d 后，試驗(yàn)組護(hù)士的配藥錯(cuò)誤發(fā)生率、藥物泄漏率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)士配藥錯(cuò)誤發(fā)生率和藥物泄漏率的比較[n（%）]

2.4 兩組護(hù)士健康損傷事件發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組護(hù)士的疲乏、安瓿瓶劃傷、手指皸裂、注射器刺傷發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組護(hù)士健康損傷事件發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，積極控制藥物配制技術(shù)與管理環(huán)節(jié)，降低藥物配制錯(cuò)誤是臨床研究的重點(diǎn)。研究表明，每年超過44 000 例配藥錯(cuò)誤事件發(fā)生在一家擁有735 個(gè)床位的醫(yī)院里，涉及近600 萬劑藥物，其中，每年超過9500 次的配藥錯(cuò)誤事件有可能傷害患者，因而保證患者用藥安全至關(guān)重要。有學(xué)者提出，科學(xué)技術(shù)可有助于減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，而正確的藥物、準(zhǔn)確的藥物劑量直接影響患者的用藥安全性及療效，這也是臨床工作者的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士藥物配制時(shí)間雖總體上比對照組長（P＜0.05），但試驗(yàn)組的藥物殘留量少于對照組（P＜0.05）、泄露率低于對照組（P＜0.05），這與陳文等研究結(jié)果相似，說明在臨床工作中，大多數(shù)配藥護(hù)士單純追求配藥速度，而忽略了藥物配制劑量的準(zhǔn)確性，而配藥機(jī)器人實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、無泄露式抽吸，可促進(jìn)患者用藥劑量的準(zhǔn)確，保證治療效果，但其對部分難溶解的藥物，仍無法做到藥物零殘留。此外，本研究中對照組護(hù)士雖然提高了配藥速度，但是其配藥錯(cuò)誤的發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05），這與王奕江等研究結(jié)果相似，說明智能配藥機(jī)器人在雙人核對、掃碼的基礎(chǔ)上，可對藥物配制過程進(jìn)行全閉環(huán)管控，在提高臨床護(hù)士配藥效率的同時(shí)，能夠降低配藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，促進(jìn)患者靜脈輸液用藥安全。

配藥是臨床護(hù)士日常工作中最基本、最常規(guī)的操作，但在配藥高峰時(shí)間段，注射器刺傷等職業(yè)暴露事件的發(fā)生率增加，這導(dǎo)致護(hù)理人員感染風(fēng)險(xiǎn)增高，同時(shí)也加重了其身體、心理負(fù)擔(dān)。智能配藥機(jī)器人的整個(gè)配藥過程中，藥物配制部分均由機(jī)器人代替，護(hù)士通過觸控界面設(shè)定參數(shù)后，將需要配制的藥物和溶媒袋放置在相應(yīng)的夾具上，處方通過機(jī)器人助手軟件即可自動(dòng)運(yùn)行，進(jìn)行藥物定量配制，藥液的溶解以及轉(zhuǎn)移過程始終保持在溶藥器內(nèi)部，護(hù)士不接觸溶劑以及配制完成藥品，因而不會(huì)出現(xiàn)注射器刺傷、安瓿瓶劃傷等職業(yè)暴露事件。本研究中試驗(yàn)組護(hù)士健康損傷事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與周宏珍等研究結(jié)果一致，說明配藥機(jī)器人在臨床靜脈配藥中可代替護(hù)士進(jìn)行藥物配制，以減少配藥護(hù)士的意外刺傷及損傷，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

智能配藥機(jī)器人也有不足之處：機(jī)器人一旦出現(xiàn)故障，所有配制任務(wù)需要重新歸零，耽誤時(shí)間較久；雖然溶媒袋有唯一標(biāo)識(shí)患者身份的二維碼，但機(jī)器人無法識(shí)別夾具所夾持的藥物和溶媒袋，因此全程需要有人盯機(jī)；安瓿類藥物劑量＞20 ml 或＜1 ml 時(shí)，無法進(jìn)行配制；機(jī)器人目前無法完成非整袋或非整支等特定處方的配制要求。

綜上所述，使用智能配藥機(jī)器人進(jìn)行藥物配制更為安全、高效、精準(zhǔn)，可降低配藥錯(cuò)誤的發(fā)生率、藥物泄漏率，減少藥物殘留量，保障患者用藥安全和療效。藥物配制過程中，人機(jī)交互簡單、快捷，人藥分離的操作模式可有效避免職業(yè)損傷，促進(jìn)護(hù)理人員職業(yè)安全。