文 靜 劉 妍

湖北省潛江市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，湖北潛江 433199

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前臨床治療慢性腎功能衰竭患者尿毒癥期的有效措施，其通過血液透析儀將機體內(nèi)生理代謝產(chǎn)生的各種毒素排出，最終維持患者的正常日常生活。由于患者生理代謝產(chǎn)物排出體外存在嚴重障礙，且胃腸道黏膜組織處于水腫狀態(tài)，使得患者攝取食物總量明顯減少，長期如此導(dǎo)致患者左旋肉堿水平缺乏，心肌收縮、舒張等生理功能受限，最終導(dǎo)致患者心臟生理功能顯著減弱，嚴重者發(fā)展至心力衰竭。沙庫巴曲纈沙坦鈉是近些年研制而成的心力衰竭治療藥物，其可有效抑制人體腦啡肽酶及血管緊張素1 型（angiotensin type 1，AT1）受體功能，從而加快腦啡肽酶的降解速度。但目前臨床尚無使用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療MHD 合并心力衰竭患者的文獻報道，因此本研究擬觀察其臨床療效，為指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員臨床應(yīng)用此藥物提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年6月潛江市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科住院治療的44 例MHD 合并心力衰竭患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組22 例。對照組中，男14 例，女8 例；年齡52～70 歲，平均（60.7±8.5）歲；MHD 治療時間3～10年，平均（6.2±2.7）年。觀察組中，男13 例，女9 例；年齡52～71 歲，平均（61.3±9.2）歲；MHD 治療時間4～11年，平均（6.9±3.1）年。兩組患者的性別、年齡、MHD 治療時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過（qjzxyy201707122），且患者及其家屬均簽署同意書。納入標準：均符合心力衰竭相關(guān)診斷標準。排除標準：肺源性心臟病、心肌病、心律失常等急慢性心臟疾病的患者。

1.2 方法

所有患者入院后均予以利尿劑、洋地黃、血管擴張劑等常規(guī)藥物和MHD 治療，每周血液透析治療2～3 次，每次治療時間為4 h，均選擇碳酸鹽溶液作為透析液，常規(guī)補充鈣鐵及堿制劑，血液透析結(jié)束后根據(jù)患者貧血嚴重程度采用重組人促紅細胞生成素（上海羅氏制藥有限公司，生產(chǎn)批號：J20090057）治療，觀察組加用沙庫巴曲纈沙坦鈉（北京諾華制藥有限公司，生產(chǎn)批號：H20170344）口服治療。治療的起始劑量為50 mg/次，2 次/d，隨后每間隔2 周時間，沙庫巴曲纈沙坦鈉的治療劑量增加50 mg/次，一直到藥物治療最終劑量達到200 mg/次為止。

兩組患者治療時間均為3 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 療效判斷 根據(jù)相關(guān)標準判斷臨床治療效果。顯效：患者臨床癥狀體征較治療前出現(xiàn)明顯改善，6 min步行實驗（six-minute walking test，6MWT）或心功能分級提高2 級；有效：患者臨床癥狀體征較治療前有所改善，6MWT 或心功能分級提高1 級；無效：患者臨床癥狀體征較治療前比較未出現(xiàn)任何改善情況，6MWT 或心功能分級均無明顯提高，患者病情嚴重程度較治療前反而出現(xiàn)明顯加重趨勢。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 心功能指標檢測 采用超聲心動圖檢測兩組患者治療前后左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、左室射血 分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指標。

1.3.3 細胞因子檢測 采用免疫熒光定量法和酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者治療前后血清N 末端B 型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NTproBNP）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）、醛固酮（aldosterone，ALD）表達水平。

1.3.4 不良反應(yīng) 詳細記錄和比較兩組患者治療期間低血壓、高鉀血癥、咳嗽、頭暈、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)及發(fā)生率，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后心功能指標的比較

治療前，兩組患者心功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者LVEF、SV 均高于本組治療前，LVESD、LVEDD 均低于本組治療前，且觀察組LVEF、SV 均高于對照組，LVESD、LVEDD 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后心功能指標的比較（±s）

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌活性因子表達水平的比較

治療前，兩組患者各細胞因子表達水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者NT-proBNP、AngⅡ、ALD 等細胞因子表達水平均低于治療前，且觀察組治療后的NT-proBNP、AngⅡ、ALD 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后細胞因子表達水平的比較（pg/ml，±s）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

多數(shù)腎功能衰竭患者尿毒癥期合并有嚴重的胃腸道反應(yīng)、腎源性高血壓及重度貧血等臨床癥狀，使得患者心血管系統(tǒng)受累而出現(xiàn)心力衰竭。一般而言MHD 可維持患者正常的生理狀態(tài)，溶質(zhì)清除率及超濾量顯著性提高，有效緩解患者心血管系統(tǒng)的受累程度，但充分MHD 可導(dǎo)致患者體內(nèi)左旋肉堿大量丟失，從而明顯增加心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險性。目前臨床針對心力衰竭的治療藥物均無法取得良好的療效。

近期國外研究人員均認為沙庫巴曲纈沙坦鈉可成為治療慢性心力衰竭的首選藥物，可取得更為顯著的治療效果，患者預(yù)后情況也可得到明顯的改善。目前已知交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）、抗利尿激素激活均為導(dǎo)致心力衰竭加重的重要因素，而沙庫巴曲纈沙坦鈉具有雙靶點、多系統(tǒng)調(diào)節(jié)的藥理作用，可同時拮抗AngⅡ受體及腦啡肽酶。其中拮抗AngⅡ受體可明顯減輕AngⅡ與其受體相互結(jié)合所出現(xiàn)的不良影響，從而明顯延緩心力衰竭的發(fā)展速度。而有效抑制腦啡肽酶功能則可對人體內(nèi)的腦鈉肽降解速度予以阻滯，從而擴張血管組織、抑制左心室異常肥厚、減少腎素和ALD 分泌，最終起到抑制心力衰竭患者左心室重構(gòu)的藥理作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后LVEF、SV 均高于對照組，LVESD、LVEDD 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示沙庫巴曲纈沙坦鈉具有逆轉(zhuǎn)MHD合并心力衰竭患者心室重構(gòu)的藥理作用，分析原因在于此藥物通過阻滯AngⅡ受體、抑制中性肽鏈內(nèi)切酶生物學(xué)活性功能，從而起到舒張血管組織、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)現(xiàn)象、促進尿鈉順利排泄的治療作用。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后的NT-proBNP、AngⅡ、ALD 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示沙庫巴曲纈沙坦鈉可明顯改善MHD 合并心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌情況，分析原因在于此藥物具有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angitesin converting enzyme inhibitors，ACEI） 和血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）的雙重藥理作用，可顯著降低上述細胞因子的表達水平及血管組織張力，明顯減少心肌組織耗氧總量及水鈉潴留嚴重程度，最終起到延緩心力衰竭發(fā)展的藥理作用。此外本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示沙庫巴曲纈沙坦鈉治療MHD 合并心力衰竭患者療效顯著，且不會產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)，治療安全性較高。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦鈉治療MHD 合并心力衰竭患者療效顯著，不但有效抑制心室重構(gòu)，還可明顯改善神經(jīng)內(nèi)分泌情況，具有較高的安全可靠性。但由于沙庫巴曲纈沙坦上市治療時間較短，研究入組病例數(shù)較少，還需繼續(xù)擴大樣本量及觀察時間。