王春霞，李娟，賀夢(mèng)璐，李慧△

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 人力資源部)

國(guó)務(wù)院辦公廳在2019年發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》中指出，“運(yùn)營(yíng)效率體現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)管理的關(guān)鍵”。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院的管理和發(fā)展必然要面對(duì)更復(fù)雜的環(huán)境，更加需要從效率中體現(xiàn)社會(huì)公益，改善服務(wù)能力，提升運(yùn)行效率[1]。山東省常住人口居全國(guó)第二位，三級(jí)醫(yī)院數(shù)量居全國(guó)第三位，三級(jí)公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中地，其運(yùn)行效率如何，直接關(guān)系到衛(wèi)生資源是否得到合理有效配置，關(guān)系到廣大人民群眾的健康水平[2]。本文運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(data envelopment analysis，DEA)的Malmquist指數(shù)模型對(duì)2013～2020年山東省三級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率進(jìn)行分析，探討山東省三級(jí)公立醫(yī)院在綜合改革過(guò)程中運(yùn)行效率存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步提高醫(yī)院運(yùn)行效率，促進(jìn)精細(xì)化管理提供決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇山東省54家三級(jí)公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，其中省級(jí)及以上醫(yī)院12家(國(guó)家級(jí)2家，省級(jí)10家)，市級(jí)及以下醫(yī)院42家(市級(jí)38家，縣級(jí)4家)。采用查閱衛(wèi)生行政主管部門(mén)相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表，配合機(jī)構(gòu)調(diào)查的方式獲取相關(guān)醫(yī)院指標(biāo)資料。

1.2 研究方法

采用Malmquist指數(shù)模型對(duì)被評(píng)價(jià)醫(yī)院的運(yùn)行效率進(jìn)行縱向比較和分析。Malmquist指數(shù)模型是DEA方法中用于評(píng)價(jià)決策單元(DMU)效率的常用模型之一，主要用于衡量不同時(shí)期各DMU的全要素生產(chǎn)率(total factor productivity，TFP)變動(dòng)，以TFP值作為總體運(yùn)行效率值[3]。全要素生產(chǎn)率(TFP)可分解為技術(shù)變動(dòng)(technical change，TC)與效率變動(dòng)(efficiency change，EC)的乘積。TC指兩期間生產(chǎn)前沿面的移動(dòng)，技術(shù)進(jìn)步，生產(chǎn)邊界外移，技術(shù)退步，生產(chǎn)邊界內(nèi)移；EC指兩期間相對(duì)技術(shù)效率的變化，反映決策單元的管理效率，可分解為純技術(shù)效率變動(dòng)(pure efficiency change，PEC)與規(guī)模效率變動(dòng)(scale efficiency change，SEC)的乘積。TFP受TC、PEC和SEC三部分影響，即TFP=TC×EC=TC×PEC×SEC。PEC反映決策單元管理水平，SEC反映決策單元規(guī)模狀況。以上各指標(biāo)變動(dòng)值>1，表示其效率呈上升趨勢(shì)；變動(dòng)值=1，表示其效率無(wú)變化，趨于穩(wěn)定；變動(dòng)值<1，則表示其效率呈下降趨勢(shì)[4]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選

通過(guò)文獻(xiàn)回顧，本研究以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為基礎(chǔ)，基于DEA模型中DMU數(shù)量不應(yīng)少于投入和產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的乘積同時(shí)不少于投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的3倍的指標(biāo)選取要求，結(jié)合研究目的和數(shù)據(jù)的可獲得性、重要性、可比性和準(zhǔn)確性等原則，最終篩選出8項(xiàng)作為DEA分析的評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中投入指標(biāo)4項(xiàng)：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、固定資產(chǎn)、總支出；產(chǎn)出指標(biāo)4項(xiàng)：門(mén)急診人次數(shù)、出院人數(shù)、平均住院日、醫(yī)療收入[5,6]。其中，平均住院日為低優(yōu)指標(biāo)，在進(jìn)行模型運(yùn)算時(shí)，對(duì)其做“1/低優(yōu)指標(biāo)值”的正向化處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel錄入和整理資料，應(yīng)用SPSS26.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，使用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析軟件DEAP2.1進(jìn)行Malmquist指數(shù)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 投入產(chǎn)出指標(biāo)描述性統(tǒng)計(jì)分析

總體上，2013～2020年，54家醫(yī)院的投入逐年增長(zhǎng)，2020年的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、固定資產(chǎn)和總支出與2013年相比分別上升50.0%、45.3%、127.9%和112.3%，其中固定資產(chǎn)和總支出的增速較快；在產(chǎn)出指標(biāo)上，2013～2019年除低優(yōu)指標(biāo)平均住院日外，各項(xiàng)產(chǎn)出均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，2019年門(mén)急診人次數(shù)、出院人數(shù)和醫(yī)療收入與2013年相比分別上升52.0%、77.2%和112.9%，平均住院日與2013年相比下降21.5%，2020年產(chǎn)出中各項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)下降，其中門(mén)急診人次數(shù)和出院人數(shù)的降幅較大。

將12家省級(jí)及以上醫(yī)院和42家市級(jí)及以下醫(yī)院進(jìn)行比較，投入指標(biāo)中，市級(jí)及以下醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和實(shí)有床位數(shù)的年均增速高于省級(jí)及以上醫(yī)院，固定資產(chǎn)和總支出增速略低于省級(jí)及以上醫(yī)院；產(chǎn)出指標(biāo)中，市級(jí)及以下醫(yī)院的各項(xiàng)指標(biāo)年均增速均低于省級(jí)及以上醫(yī)院。見(jiàn)表1。

表1 2013～2020年54家三級(jí)公立醫(yī)院投入—產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均值及同比增長(zhǎng)情況

2.2 Malmquist指數(shù)模型分析

2.2.1 2013～2020年年均運(yùn)行效率變化情況。2013～2020年山東省54家三級(jí)公立醫(yī)院TFP變化指數(shù)均數(shù)為0.988，總體運(yùn)行效率年均下降1.2%；效率變化指數(shù)和技術(shù)變化指數(shù)均數(shù)分別為1.007和0.981，效率變化指數(shù)中的純技術(shù)效率變化和規(guī)模效率變化指數(shù)均大于1，總體運(yùn)行效率下降的根本原因在于技術(shù)變化指數(shù)的降低。各年度TFP呈現(xiàn)波動(dòng)變化的趨勢(shì)，其中2015～2016年TFP值最大，較其他年份進(jìn)步明顯，此時(shí)技術(shù)變化指數(shù)為1.041，對(duì)TFP提升的貢獻(xiàn)較大，且TFP大于1的醫(yī)院達(dá)35家(64.8%)，為近8年最高水平；2019～2020年TFP最低，僅為0.923，總體效率下降7.7%，其中技術(shù)變化指數(shù)與上一年度相比下降8.1%，規(guī)模效率與上一年度相比下降0.2%，TFP大于1的醫(yī)院僅有4家(7.4%)，為近8年最低值。見(jiàn)表2。

表2 2013～2020年54家三級(jí)公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率指數(shù)年度動(dòng)態(tài)變化情況

2.2.2 2013～2020年各醫(yī)院運(yùn)行效率變化情況。2013～2020年山東省54家三級(jí)公立醫(yī)院中TFP提高的醫(yī)院有16家(29.6%)，TFP不變的醫(yī)院有3家(5.6%)，35家(64.8%)醫(yī)院出現(xiàn)TFP下降。提高的16家醫(yī)院增幅介于0～11.0%，其中省級(jí)及以上三級(jí)醫(yī)院10家，占省級(jí)及以上醫(yī)院的83.3%，市級(jí)及以下三級(jí)醫(yī)院6家，占市級(jí)及以下醫(yī)院的14.3%；降低的35家醫(yī)院降幅介于0～10.7%，其中省級(jí)及以上三級(jí)醫(yī)院2家，占省級(jí)及以上醫(yī)院的16.7%，市級(jí)及以下醫(yī)院33家，占市級(jí)及以下醫(yī)院的78.6%。此外，35家全要素生產(chǎn)率降低的醫(yī)院中，技術(shù)變動(dòng)指數(shù)降低的醫(yī)院達(dá)35家(100.0%)，效率變動(dòng)指數(shù)降低的醫(yī)院有9家(25.7%)，純技術(shù)效率降低的有13家(37.1%)，規(guī)模效率降低的有9家(25.7%)，由效率變動(dòng)和技術(shù)變動(dòng)降低共同作用帶來(lái)TFP降低的醫(yī)院有9家(25.7%)。見(jiàn)表3。

表3 2013～2020年各三級(jí)公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率指數(shù)及其分解項(xiàng)變化

3 結(jié)論與建議

3.1 三級(jí)公立醫(yī)院總體運(yùn)行效率下降，應(yīng)重視醫(yī)院運(yùn)行效率的提高，促進(jìn)醫(yī)院間平衡、充分發(fā)展

Malmquist指數(shù)模型分析結(jié)果顯示山東省三級(jí)公立醫(yī)院2013～2020年TFP小于1，運(yùn)行效率出現(xiàn)下降。從醫(yī)院2013年～2020年的投入產(chǎn)出指標(biāo)來(lái)看，54家醫(yī)院的各項(xiàng)投入不斷增加，但總體運(yùn)行效率下降，這提示在對(duì)公立醫(yī)院加大投入的同時(shí)需重視效率的提升，實(shí)現(xiàn)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，改變粗放式的管理模式，嚴(yán)格落實(shí)績(jī)效考核，以推動(dòng)目標(biāo)管理來(lái)助力精細(xì)化管理。模型統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，市級(jí)及以下醫(yī)院中運(yùn)行效率下降的醫(yī)院占78.6%，表明市縣三級(jí)醫(yī)院在提升運(yùn)行效率方面還有很大的空間。市縣三級(jí)醫(yī)院雖在評(píng)級(jí)上達(dá)到三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，但跟省級(jí)三級(jí)醫(yī)院相比，其基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，2013～2020年，市縣三級(jí)醫(yī)院在衛(wèi)生技術(shù)人員和床位數(shù)的投入增幅大于省級(jí)及以上醫(yī)院，但各項(xiàng)產(chǎn)出增速仍低于省級(jí)及以上醫(yī)院，這提示在公立醫(yī)院改革過(guò)程中，技術(shù)和管理水平的限制影響了市縣三級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展。因此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)在加大對(duì)市縣三級(jí)醫(yī)院投入的同時(shí)積極引導(dǎo)、鼓勵(lì)其探索更為高效的管理運(yùn)營(yíng)模式，提高醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生資源的利用率；加快推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，發(fā)揮高水平醫(yī)院的引領(lǐng)帶頭作用，促進(jìn)市縣級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)；醫(yī)院自身應(yīng)加強(qiáng)與高水平醫(yī)院的交流與合作[7]，學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)，不斷完善管理模式、轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，通過(guò)引進(jìn)衛(wèi)生人才、提高醫(yī)療水平、改造信息化系統(tǒng)、激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性[8]等措施提高運(yùn)行效率。

3.2 運(yùn)行效率受技術(shù)變動(dòng)的影響較大，應(yīng)調(diào)整技術(shù)發(fā)展策略，及時(shí)適應(yīng)新的技術(shù)條件

山東省三級(jí)公立醫(yī)院年均運(yùn)行效率變化情況分析結(jié)果中顯示，TFP與技術(shù)變動(dòng)指數(shù)呈同向變動(dòng)，運(yùn)行效率的下降主要受技術(shù)變動(dòng)的影響。提示山東省三級(jí)公立醫(yī)院在調(diào)整技術(shù)發(fā)展策略，及時(shí)適應(yīng)新的技術(shù)條件等方面有所欠缺?？赡艽嬖卺t(yī)院人才配備、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新與開(kāi)展的速度跟不上醫(yī)院硬件設(shè)施的建設(shè)速度等情況[9]，同時(shí)在醫(yī)保付費(fèi)制度改革背景下，基于成本控制的考慮，醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新可能會(huì)受到一定程度的限制[10]。因此，三級(jí)公立醫(yī)院在提升管理和規(guī)模效率的同時(shí)，還要重視資源的優(yōu)化配置，從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，建立起良好的人才培養(yǎng)機(jī)制，提高臨床研究能力，加快科技成果轉(zhuǎn)化和應(yīng)用；根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建立醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目精細(xì)化管理體系，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金，提高醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新積極性；加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間學(xué)術(shù)交流與合作，推進(jìn)臨床診療指南和技術(shù)規(guī)范的研究和推廣，不斷提升醫(yī)院臨床診療能力和技術(shù)水平；重視信息化智能化手段的應(yīng)用，加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、云數(shù)據(jù)、人工智能等創(chuàng)新技術(shù)的使用[11]。

3.3 新冠肺炎疫情對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率影響嚴(yán)重，政府及醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件的能力和水平

新冠肺炎疫情對(duì)公立醫(yī)院的產(chǎn)出和運(yùn)行效率造成了較大影響，2019～2020年三級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行效率是歷年來(lái)最低的一年，該時(shí)期三級(jí)醫(yī)院的各項(xiàng)投入仍小幅增加，但各項(xiàng)產(chǎn)出下降明顯。疫情期間公立醫(yī)院承擔(dān)了非常規(guī)的診療及疫情防控工作，增加了運(yùn)營(yíng)成本，同時(shí)醫(yī)院的常規(guī)診療工作也受到嚴(yán)重影響，疫情防控常態(tài)化下，公立醫(yī)院更面臨著疫情防控與復(fù)工復(fù)產(chǎn)雙重壓力。因此，為保障新冠肺炎疫情后醫(yī)院持續(xù)良好運(yùn)營(yíng)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)疫情防控補(bǔ)助政策、及時(shí)足額撥付醫(yī)保資金，減輕醫(yī)院資金壓力[12]；醫(yī)院自身應(yīng)提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和水平，建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，有效降低重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)醫(yī)院的負(fù)面影響；把握好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展機(jī)遇，建立線上醫(yī)院，搭建網(wǎng)上就診平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)線上線下雙線就診[13]；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院的精細(xì)化管理，針對(duì)疫情防控期間出現(xiàn)的運(yùn)營(yíng)問(wèn)題，有針對(duì)性的控制醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，減少不必要支出，如建立嚴(yán)格的績(jī)效考評(píng)制度[14]、全面預(yù)算管理制度、成本核算制度等[15]，保障醫(yī)院后續(xù)高效運(yùn)行。

本文主要運(yùn)用Malmquist指數(shù)分析了山東省三級(jí)公立醫(yī)院2013～2020年運(yùn)行效率的動(dòng)態(tài)變化情況，對(duì)不同隸屬關(guān)系的三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行了分類(lèi)描述和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)山東省三級(jí)公立醫(yī)院整體運(yùn)行效率下降、各醫(yī)院間發(fā)展不平衡、存在技術(shù)衰退等問(wèn)題，需重點(diǎn)調(diào)整人才技術(shù)發(fā)展策略，尤其要強(qiáng)化市縣級(jí)三級(jí)醫(yī)院的運(yùn)行效率。利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強(qiáng)科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化發(fā)展。本研究也存在一定的局限性，本文的指數(shù)值是相對(duì)動(dòng)態(tài)效率值，要全面分析醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率，還需要綜合運(yùn)用其他方法，分性質(zhì)、分等級(jí)評(píng)價(jià)和比較，提高評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性。