周凌，峗怡

(重慶市高校維護(hù)穩(wěn)定研究資政中心·西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，重慶 401120)

2016年習(xí)近平總書記在烏茲別克斯坦進(jìn)行國事訪問時(shí)呼吁建立“健康絲綢之路”，著力深化各國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生合作[1]。禽流感、埃博拉、COVID-19等公共衛(wèi)生安全事件頻發(fā)，給世界絕大多數(shù)人民的生產(chǎn)生活造成了極大的影響，衛(wèi)生健康問題成為了重要的國家安全問題，越來越多的國家意識(shí)到只有合作才是解決和對抗各種“不確定”挑戰(zhàn)的必要途徑。自2012年中國與中東歐國家建立“16+1”合作機(jī)制(后希臘加入改為“17+1”)以來，雙方合作持續(xù)深入推進(jìn)，打造了地方領(lǐng)導(dǎo)人會(huì)議、中歐班列、友好城市合作等多個(gè)發(fā)展平臺(tái)[2]，衛(wèi)生領(lǐng)域中國-中東歐衛(wèi)生部長論壇也應(yīng)運(yùn)而生，雙方在中醫(yī)藥合作、醫(yī)學(xué)教育、疫情防控等方面交流密切。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對中東歐國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r的了解，對衛(wèi)生領(lǐng)域互學(xué)互鑒具有重要意義。

1 衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展影響因素文獻(xiàn)回顧

衛(wèi)生事業(yè)是一個(gè)國家或地區(qū)致力于防治疾病、保護(hù)和增進(jìn)居民健康方面所采取的綜合性社會(huì)活動(dòng)[3]。經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民生活環(huán)境、衛(wèi)生資源投入以及公共衛(wèi)生服務(wù)都是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平的常見影響因素和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展正相關(guān)，但也存在一定程度之后的回落，說明其他影響因素也有較大作用[4]。衛(wèi)生資源包括衛(wèi)生人力、物力和財(cái)力，是保障衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)的必備條件[5]，有學(xué)者認(rèn)為衛(wèi)生資金的投入和使用效率是影響衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素[6]。經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生資源和居民健康之間存在著動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)性，居民健康水平的提升和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展相互促進(jìn)，而充足的衛(wèi)生資源又對居民健康產(chǎn)生良性互動(dòng)[7]，區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異對于衛(wèi)生資源的供給會(huì)產(chǎn)生直接的影響[8]。生活環(huán)境也是對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生重要影響的關(guān)鍵因素，聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)6提出要著重關(guān)注飲水安全和環(huán)境污染問題，環(huán)境污染尤其是空氣污染對居民健康損害顯著，長期暴露于較高濃度的顆粒物中將增加心血管疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。公共衛(wèi)生的本質(zhì)是促進(jìn)人類健康[10]，其范疇涵蓋疫苗接種、婦幼保健、健康宣傳、疾病預(yù)防與控制等多個(gè)領(lǐng)域。有學(xué)者提出公共衛(wèi)生服務(wù)可及性是影響服務(wù)滿意度和衛(wèi)生結(jié)果的重要指標(biāo)，能夠?qū)Ω鞯貐^(qū)的衛(wèi)生服務(wù)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)與排序[11]。

中東歐國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平相較于中國而言總體較高[12]。從既有的研究來看呈現(xiàn)出三大特點(diǎn)：人均壽命長，人口老齡化程度高。歐洲國家較早完成工業(yè)化和人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，進(jìn)入到了老齡化階段[13]。中東歐國家中希臘、斯洛文尼亞、捷克以及斯洛伐克位于發(fā)達(dá)國家之列，人均壽命位于世界前列。2019年中東歐17國的期望壽命均高于70歲，其中希臘、斯洛文尼亞均超過80歲，有8個(gè)國家的期望壽命高于中國。中東歐各國與中國都面臨著人口老齡化加劇的風(fēng)險(xiǎn)；衛(wèi)生籌資水平高。中東歐國家的衛(wèi)生籌資經(jīng)歷了由粗放型、碎片化到多元穩(wěn)定的一個(gè)籌資模式。在基金的籌集中，從分散預(yù)算到集中預(yù)算以及轉(zhuǎn)移支付的方式有效的減輕了國家的籌資壓力。在基金的管理上采用統(tǒng)籌的方式，極大的降低了因病致貧的可能性[14]。2018年中東歐17國中有11個(gè)國家衛(wèi)生支出占GDP的比重高于全球P50水平。總體而言，中東歐國家政府衛(wèi)生支出普遍較高，有助于保障和滿足居民對于醫(yī)療服務(wù)的需求；婦幼保健效果好。 在“一帶一路”國家中，中東歐國家的婦幼保健水平位于前列[15]，這與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體水平、衛(wèi)生投入總量以及熟練的輔助分娩技術(shù)和逐年增長的嬰幼兒疫苗接種率相關(guān)。

中東歐各國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展呈現(xiàn)出總體水平較高但各國之間發(fā)展差距較大的特點(diǎn)，且各國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平并非與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平完全一致，其發(fā)展還會(huì)受到政府衛(wèi)生投入、衛(wèi)生資源總量、衛(wèi)生保健側(cè)重點(diǎn)等多因素影響。因此，本文將在對中東歐17國衛(wèi)生數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上試圖找出影響衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素，并對我國的衛(wèi)生發(fā)展提出相應(yīng)建議。

2 方法與數(shù)據(jù)

2.1 研究方法

本研究采用Ragin提出的定性研究比較方法(Qualitative Comparative Analysis，QCA)，該方法關(guān)注條件組態(tài)與結(jié)果之間的復(fù)雜因果關(guān)系[16]。一般來說衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r在實(shí)際中是由多個(gè)因素共同影響的，單一變量往往作用有限，本文以中東歐17國為樣本，探究在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生資源、公共服務(wù)可及性以及居民生活環(huán)境等多因素中對于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的產(chǎn)生影響的多重條件或條件組態(tài)。

2.2 案例選擇與數(shù)據(jù)選取

本研究以中東歐17國為案例樣本[17]，數(shù)據(jù)選取中利用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization)和世界銀行(The World Bank)的公開數(shù)據(jù)。(1)結(jié)果變量。對于宏觀衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r，通常以國民健康水平來衡量，采用期望壽命、嬰兒死亡率、人口自然增長率等指標(biāo)[18]，考慮數(shù)據(jù)的完整性和可比性，選用2019中東歐各國期望壽命作為結(jié)果變量。(2)條件變量。 由于實(shí)際中對衛(wèi)生狀況的影響因素眾多，本文在借鑒相關(guān)理論和研究的基礎(chǔ)上，選用2019年或最近年份的相關(guān)數(shù)據(jù)，將經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生資源、生活環(huán)境、衛(wèi)生服務(wù)四個(gè)因素作為影響衛(wèi)生健康狀況的條件變量：

經(jīng)濟(jì)發(fā)展。選用2019年世界銀行公布的人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP per capita，美元)作為各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平衡量標(biāo)準(zhǔn)，最高值為斯洛文尼亞(25940.70美元)，最低值為阿爾巴尼亞(5355.80美元)。

生活環(huán)境。2016年家庭和環(huán)境空氣污染致死率(每10萬人口，年齡標(biāo)準(zhǔn)化)作為空氣污染的衡量指標(biāo)。

衛(wèi)生資源。本文中將2018年中東歐各國人均衛(wèi)生費(fèi)用作為衡量衛(wèi)生財(cái)力水平高低的指標(biāo)。將各國擁有的醫(yī)生密度(每萬人)作為衡量衛(wèi)生人力資源的標(biāo)準(zhǔn)，考慮數(shù)據(jù)的可及性和可比較性，選用2015年世界衛(wèi)生組織的公開數(shù)據(jù)，阿爾巴尼亞和羅馬尼亞2015年相關(guān)數(shù)據(jù)缺失，選用2016年份數(shù)據(jù)代替，相近年份之間差別較小，對最終結(jié)果影響不大。

公共衛(wèi)生。公共衛(wèi)生服務(wù)涉及到全人群、全周期的服務(wù)，范圍涵蓋了0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人三大重點(diǎn)人群[19]。本文以1歲兒童麻疹疫苗接種率和孕產(chǎn)婦死亡率為衡量指標(biāo)。

對所有變量進(jìn)行描述性分析后，從中可知中東歐各國期望壽命中最高為81.31(斯洛文尼亞)，高于全球P75水平(77.39)，最低為74.82(北馬其頓)，高于全球P50水平(73.28)，從平均值和標(biāo)準(zhǔn)差來看中東歐各國衛(wèi)生事業(yè)水平相對較高，但各國之間仍有相當(dāng)差距。醫(yī)生密度、1歲兒童麻疹疫苗接種率、孕產(chǎn)婦死亡率、家庭和環(huán)境空氣污染致死率標(biāo)準(zhǔn)差較小，但人均GDP和人均衛(wèi)生支出差距較大，說明各國之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、對于衛(wèi)生健康的投入方面存在較大差異。詳見表1。

表1 變量原始數(shù)據(jù)及描述性統(tǒng)計(jì)

2.3 數(shù)據(jù)校準(zhǔn)

本文根據(jù)相關(guān)理論，運(yùn)用直接校準(zhǔn)法將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為0～1的模糊集隸屬分?jǐn)?shù)。交叉點(diǎn)的選取，依據(jù)杜運(yùn)周等人的校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)[20]，運(yùn)用EXCEL對“完全隸屬”“交叉點(diǎn)”“完全不隸屬”分別選取樣本數(shù)據(jù)的第95%、50%和5%分位數(shù)并確定錨點(diǎn)數(shù)值如表2所示。運(yùn)用QCA分析軟件導(dǎo)入原始數(shù)值和錨點(diǎn)，得出結(jié)果變量與條件變量的模糊集隸屬分?jǐn)?shù)如表3所示。

表2 結(jié)果變量與條件變量的校準(zhǔn)

表3 結(jié)果變量與條件變量的模糊集隸屬分?jǐn)?shù)

3 數(shù)據(jù)比較分析

3.1 單變量的必要性與充分性分析

在qca的研究方法中，為了判斷、檢驗(yàn)條件變量與結(jié)果變量之間的緊密性關(guān)系，一般用一致性(Consistency)和覆蓋率(Coverage)來表示。一致性是衡量條件變量與結(jié)果變量之間必要關(guān)系或充分關(guān)系的重要標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一致性大于0.8時(shí)，說明該條件變量為結(jié)果變量的充分條件；當(dāng)一致性大于0.9時(shí)，說明是必要條件。覆蓋率表示該條件變量或條件組態(tài)對結(jié)果變量或結(jié)果組態(tài)的解釋程度，覆蓋度越高，條件變量對結(jié)果變量的解釋程度越高。

根據(jù)表4結(jié)果，在衛(wèi)生事業(yè)高發(fā)展水平中，從必要性角度來看，六個(gè)條件變量中沒有對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展一致性達(dá)到0.9及以上的，說明不存在可以作為結(jié)果必要條件的單變量。從充分條件來看，～家庭和空氣污染死亡率一致性高于0.8，說明居民生活環(huán)境對于提升衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有充分性。此外，人均衛(wèi)生支出和～孕產(chǎn)婦死亡率的一致性接近0.8，說明增加對衛(wèi)生資源的財(cái)力投入提升衛(wèi)生籌資水平及公平性、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健有助于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

表4 條件變量的必要性檢驗(yàn)

在衛(wèi)生事業(yè)低水平發(fā)展中，同樣沒有可以作為結(jié)果必要條件的單變量。在充分條件中，家庭和空氣污染死亡率、～人均衛(wèi)生支出一致性大于0.8，說明家庭和空氣污染的死亡率越高、人均衛(wèi)生支出越低，就越可能導(dǎo)致衛(wèi)生事業(yè)的低水平發(fā)展，這與衛(wèi)生事業(yè)高發(fā)展水平中得到了分析結(jié)論較一致。

3.2 條件組態(tài)分析

由于單個(gè)條件變量無法滿足結(jié)果變量的必要性分析，因此可以通過條件變量的組合即條件組態(tài)分析尋找對于提升衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素。運(yùn)用軟件進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分析高衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平的三種組合方案，即復(fù)雜解、中間解、簡單解。本文參照Ragin[21]和Fiss[22]所提出的QCA結(jié)果呈現(xiàn)方式，將結(jié)果繪制如表5。

表5 衛(wèi)生事業(yè)高水平發(fā)展條件組態(tài)分析

表5所示兩種組態(tài)一致性均高于0.9，總體一致性為0.928572，總體覆蓋度為0.616039，說明兩種組態(tài)都具有較高的充分性和必要性。

在條件組態(tài)1中，人均GDP、家庭和空氣污染死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率為核心條件，人均衛(wèi)生費(fèi)用、1歲兒童麻疹免疫覆蓋率為邊緣條件，說明對于一國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而言，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民生活環(huán)境以及公共衛(wèi)生的可及性程度是重要的影響因素。

在條件組態(tài)2中，人均衛(wèi)生費(fèi)用、家庭和空氣污染死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率為核心條件，人均GDP和醫(yī)生密度為為邊緣條件，說明對于衛(wèi)生健康的投入力度、居民生活環(huán)境以及公共衛(wèi)生保健是影響衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。

在兩種組態(tài)中，低家庭和空氣污染死亡率、低孕產(chǎn)婦死亡率均為核心條件，這與單變量充分性分析相一致，說明在提升衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平時(shí)，要著重考慮到居民的生活環(huán)境、孕產(chǎn)婦保健的影響。

4 結(jié)論與啟示

使用定性比較分析方法(QCA)對中東歐17個(gè)國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)居民生活環(huán)境條件變量構(gòu)成對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的充分條件。在組合模式中，居民生活環(huán)境和孕產(chǎn)婦死亡率是促成衛(wèi)生事業(yè)高水平發(fā)展的首要考慮因素，但同時(shí)也要兼顧經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生支出的共同作用，而各國擁有的醫(yī)生數(shù)、1歲兒童的麻疹免疫覆蓋率則對提升衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平影響較小。在此基礎(chǔ)上，我國可以從以下幾個(gè)方面借鑒中東歐經(jīng)驗(yàn)。

改善居民生活環(huán)境。從中東歐各國數(shù)據(jù)來看，空氣和環(huán)境污染致死率低構(gòu)成了衛(wèi)生事業(yè)高水平發(fā)展的充分條件，這也說明了改善居民居住環(huán)境的重要性。據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)，每年約有700萬人死于空氣污染問題[23]。在中東歐各國中，2019年主要依賴清潔燃料和烹飪技術(shù)的人口比例(%)除波黑(46.3)和黑山(62.2)外均高于中國(64.4)，愛沙尼亞、拉脫維亞、捷克、希臘等12個(gè)國家家庭清潔能源使用率達(dá)到了100%，家庭空氣質(zhì)量較好。此外，從世衛(wèi)組織公開的PM2.5指數(shù)來看，中東歐各國均低于中國。生態(tài)文明建設(shè)是我國實(shí)行“五位一體”總體布局的重要內(nèi)容，以減少污染排放，穩(wěn)定生態(tài)系統(tǒng)為發(fā)展目標(biāo)，在改善居民生活環(huán)境方面取得了一定成就，但同時(shí)與發(fā)達(dá)國家之間仍有一定差距，我國可以借鑒中東歐經(jīng)驗(yàn)，例如希臘加大對清潔能源的投入力度，在綠色可再生能源領(lǐng)域預(yù)計(jì)投入至少百億歐元[24]，這將極大改善希臘的生態(tài)環(huán)境，同時(shí)促進(jìn)綠色經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

改善孕產(chǎn)婦保健。孕產(chǎn)婦保健是影響中東歐衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素之一。2000年到2017年，各國孕產(chǎn)婦死亡率下降平均值為47.44%，其中愛沙尼亞(68.97%)和羅馬尼亞(64.81%)下降幅度最大。孕產(chǎn)婦死亡率的降低與其對產(chǎn)前保健服務(wù)的重視以及由技術(shù)熟練的衛(wèi)生工作者幫助分娩率提升有關(guān)。中東歐各國中愛沙尼亞、捷克、克羅地亞、北馬其頓等國產(chǎn)前保健覆蓋率(至少4次)達(dá)到了90%以上，有助于從事先預(yù)防的角度保障孕產(chǎn)婦健康。世界衛(wèi)生組織2014 年至 2019 年的數(shù)據(jù)表明，全球約有 81% 的產(chǎn)婦分娩是在有熟練衛(wèi)生人員在場的情況下進(jìn)行的，比 2000 年至 2006 年期間的 64% 有所增加[25]，而中東歐各國2018年除羅馬尼亞為94.8%以外，其余各國均達(dá)到98%以上，北馬其頓2019年則達(dá)到了100%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界平均水平。新中國成立以來，我國在婦幼保健領(lǐng)域取得了較大成就，趨于規(guī)范化、制度化。將孕產(chǎn)婦保健納入國家公共衛(wèi)生服務(wù)，在孕12周前由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將對孕婦進(jìn)行健康評(píng)估和保健指導(dǎo)，建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，在孕早期、中期和晚期記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)，并在產(chǎn)后進(jìn)行訪視和健康檢查，及時(shí)檢測母嬰健康并保障母嬰安全的妊娠結(jié)局[26]?；竟卜?wù)的均等化在一定程度上縮小了城鄉(xiāng)之間、各地區(qū)之間孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的差距，但經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異、對孕產(chǎn)婦健康及公平性的價(jià)值判斷不同、地區(qū)間人、財(cái)、物力的差異，都會(huì)對婦幼保健服務(wù)產(chǎn)生影響，我國在孕產(chǎn)婦保健方面仍需加強(qiáng)。

改善因經(jīng)濟(jì)差距帶來的公共衛(wèi)生服務(wù)可及性差異。衛(wèi)生服務(wù)可及性將衛(wèi)生服務(wù)的主體與對象相聯(lián)系，即包括服務(wù)主體的提供能力，也包括服務(wù)對象的接受能力，可以用來衡量衛(wèi)生效率和質(zhì)量[27]。一般而言，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是影響衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素，但同時(shí)中東歐17國中人均GDP的差距遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于孕產(chǎn)婦死亡率和1歲兒童麻疹免疫覆蓋率的差距，說明經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并非是影響居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的唯一因素。如塞爾維亞經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，但政府衛(wèi)生支出的比例處于領(lǐng)先位置，并堅(jiān)持致力于社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性，以提升和改善居民健康狀況[28]。我國地域廣闊，各省市發(fā)展差距大，2019年有12個(gè)省份人均GDP超過1萬美元，而云貴等地經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對滯后，各省份可用于衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支出不盡相同，衛(wèi)生支出資源的配置不平衡，區(qū)域差異較大[29]，可以借鑒中東歐衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)，將有限的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入到關(guān)鍵領(lǐng)域和部門，提升相對落后省份在醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)上的不足，著重于改善低收入人群的健康狀況。

改善老年衛(wèi)生保健，積極應(yīng)對老齡化。中東歐各國2019年期望壽命均高于全球P50水平，且世界銀行最新公布數(shù)據(jù)顯示，2020年17國65歲以上人口占比均高于14%，最高為22%(希臘)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過聯(lián)合國7%的臨界點(diǎn)，老齡化不斷加劇，并由此帶來老年人口衛(wèi)生保健需求和費(fèi)用的增加。中東歐各國基于歐盟在世界衛(wèi)生組織提出的“積極健康老齡化”的策略目標(biāo)下，通過改善生活方式、提升老年人口健康水平，以降低疾病發(fā)病率，延長“健康壽命年”，同時(shí)提升針對老年人的醫(yī)療保障效率，從被動(dòng)提供治療護(hù)理到主動(dòng)預(yù)防保健[30]。我國同樣面臨老齡化程度不斷加深的現(xiàn)狀，新時(shí)代我國老年人口總量不斷遞增，將長期位于世界首位，而老年人口比例也將逐漸步入世界前列[31]，對于老年人口的健康保障亟待加強(qiáng)。大多數(shù)老年人是慢性病患者[32]，需要長期的醫(yī)療保健服務(wù)，且多依賴于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等近距離衛(wèi)生保健場所[33]。改善老年人衛(wèi)生保健，解決其醫(yī)療保健服務(wù)需求，延長“健康壽命年”，是我國應(yīng)對老齡化問題的重要措施。