陳丕楠，謝詩桐，賀小寧，吳晶△

(1.天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，天津 300072；2.天津大學(xué)社會科學(xué)調(diào)查與數(shù)據(jù)中心；3. 加拿大麥克馬斯特大學(xué)健康研究方法、證據(jù)與影響系，加拿大漢密系頓L8S4L8)

生命質(zhì)量量表作為健康結(jié)果的重要測量工具，已被廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)、健康調(diào)查、醫(yī)療干預(yù)措施的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等，為各國的衛(wèi)生政策制定與衛(wèi)生資源配置提供了重要決策依據(jù)[1-3]。根據(jù)量表是否針對特定疾病或癥狀的人群所設(shè)計，還有疾病特異性(Condition-specific)和普適性(Generic)之分，以可用于各類人群、不局限于特定疾病或癥狀的普適性生命質(zhì)量量表的應(yīng)用范圍更廣、測量結(jié)果可比性更強(qiáng)[4]。

普適性生命質(zhì)量量表的維度可以涉及個人對生活評價的所有方面[5]。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域主要關(guān)注其中的健康評價方面，即健康相關(guān)生命質(zhì)量(Health-related quality of life，HRQoL)；而對于健康外的生活評價方面，例如經(jīng)濟(jì)和政治維度等，則很少關(guān)注[5, 6]。目前在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中常用的普適性生命質(zhì)量量表往往含有較多、甚至只含有健康相關(guān)生命質(zhì)量維度，例如世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測定量表(World Health Organization quality of life with 100 questions，WHOQoL-100)、健康調(diào)查簡表(The MOS 36-item short form health survey)等[5]。

由于不同國家在醫(yī)療衛(wèi)生體系、健康觀念與偏好、文化與語言等方面均存在巨大差異，對健康和生命質(zhì)量的概念與范圍理解也不盡相同[7 - 11]。這些不同還反映在了生命質(zhì)量測量工具上，已有研究表明中國普適性生命質(zhì)量量表的測量內(nèi)容與國際量表存在差異[12 - 15]。但上述研究存在量表納入不全、僅關(guān)注中醫(yī)量表等局限，且側(cè)重于分析中西方的健康概念異同，缺乏對中國量表發(fā)展進(jìn)程與趨勢的宏觀評述。因此，開展中國普適性生命質(zhì)量量表的系統(tǒng)綜述，梳理目前所有量表的發(fā)展趨勢與維度條目設(shè)置，對于更為全面地剖析中國人群的生命質(zhì)量認(rèn)知與偏好、準(zhǔn)確測量我國人群的生命質(zhì)量、完善我國的健康結(jié)果測量體系具有深遠(yuǎn)意義。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與量表納入

首先在知網(wǎng)、萬方、維普、Medline、Embase和PsycINFO數(shù)據(jù)庫中，檢索并篩選與中國普適性生命質(zhì)量量表相關(guān)的中英文文獻(xiàn)。其中，中文檢索詞為“(中國AND中華/國人AND中醫(yī))且(生命質(zhì)量AND生活質(zhì)量AND生存質(zhì)量)且(量表AND問卷AND測量AND評分)”，英文檢索詞為“(Chin* OR Traditional Chinese Medicine OR TCM) AND (quality of life OR QoL OR Wellbeing OR Well-being OR health-related quality of life OR HRQoL) AND (instrument* OR measure* OR questionnaire* OR scale*)”。為提高檢索效率，研究將量表相關(guān)的檢索詞限定在[篇名]([Title])，其他檢索詞限定在[主題]([Title/Abstract])。各數(shù)據(jù)庫的檢索時限均為建庫至2021年4月12日。

隨后從所有涉及中國普適性生命質(zhì)量量表的文獻(xiàn)中識別并提取相關(guān)量表，并將同時滿足下述標(biāo)準(zhǔn)的量表納入綜述范圍：①量表基于中國人群、中國文化或中醫(yī)理念研制；②為普適性量表，并不針對特定疾病或癥狀；③量表可測量人群的生命質(zhì)量；④量表已完成研制。

1.2 量表研發(fā)文獻(xiàn)追溯與綜述

以每個納入量表的全稱及簡稱為檢索詞，在上述中英文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)一步檢索并追溯其原始的研發(fā)文獻(xiàn)。通過閱讀研發(fā)文獻(xiàn)，研究提取了量表的全稱與簡稱、研發(fā)時間、主要研發(fā)者、測量目標(biāo)、是否基于中醫(yī)理論等基本信息；并總結(jié)了量表維度、維度下條目、條目下水平和回憶期限(Recall period)的設(shè)置。研究還檢索并下載了可公開獲取的量表問卷，將各量表包含的全部條目依次進(jìn)行編碼后，按照語義和生命質(zhì)量影響關(guān)系，從生理、心理、社會3個方面對所有編碼進(jìn)行條目類別歸納，并統(tǒng)計每個條目類別下所包含的量表數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與量表納入

文獻(xiàn)的檢索與篩選流程如圖1所示。研究從46篇中文文獻(xiàn)和35篇英文文獻(xiàn)中共提取出56個量表，最終納入16個符合研究要求的中國普適性生命質(zhì)量量表。通過進(jìn)一步檢索，研究追溯到該16個量表對應(yīng)的32篇研發(fā)文獻(xiàn)[16-47]，作為后續(xù)的綜述信息來源。各量表所對應(yīng)的研發(fā)文獻(xiàn)數(shù)量在1～4篇之間。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖

2.2 量表基本信息與發(fā)展趨勢

16個中國普適性生命質(zhì)量量表的基本信息詳見表1。我國首個量表QoL-I于1995年研發(fā)，而最新量表MFHSCE則于2015年研發(fā)，此后未報告有更新的量表完成研發(fā)。所有量表大多在中國大陸研發(fā)，僅BMSWBI和TCM-HRQoL分別研發(fā)于中國香港和中國臺灣；CPH-42由中國大陸和中國香港共同研發(fā)。

表1 中國普適性生命質(zhì)量量表的基本信息

從發(fā)展趨勢上看，量表的測量目標(biāo)逐漸從廣泛的生命質(zhì)量聚焦于健康相關(guān)生命質(zhì)量。其中，早期研發(fā)的QoL-I、NWS、QoL-35、BMSWBI在研發(fā)文獻(xiàn)中明確提及其測量的是生命質(zhì)量，而隨后研發(fā)的ChQoL、ChPRO、QHS-TCM、TCM-HRQoL則在研發(fā)文獻(xiàn)中明確提及其測量的是健康相關(guān)生命質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上，從2005年之后研發(fā)的量表，還進(jìn)一步關(guān)注了中醫(yī)理論中對健康相關(guān)生命質(zhì)量的描述，ChQoL、HSTCM、ChPRO、TCM-HSS、QHS-TCM、TCM-HRQoL共6個量表基于中醫(yī)理論基礎(chǔ)研發(fā)。此外，近年來還研發(fā)出了基于特定年齡群的普適性量表，即基于老齡人群的CGA和MFHSCE。

研究還發(fā)現(xiàn)CPH-42、SRHMS、BMSWBI、ChQoL、TCM-HRQoL與MFHSCE共6個量表已在國際期刊上發(fā)表了相應(yīng)的英文文章[18, 23, 26, 27, 29, 44, 47]。而其余10個量表僅有中文文獻(xiàn)發(fā)表，給國際社會全面認(rèn)知中國普適性生命質(zhì)量量表帶來困難。此外，研究還收集到CPH-42、NWS、SRHMS、QoL-35、BMSWBI、ChQoL、HSTCM、ChPRO、TCM-HSS、SSS共10個量表公開發(fā)表的問卷。

2.3 量表設(shè)置與維度條目分析

16個中國普適性生命質(zhì)量量表的相關(guān)設(shè)置詳見表2。量表的維度數(shù)量處于3～13個之間，多為3～6個。量表的總條目數(shù)量處于20～67個之間，以40～50個居多。量表各條目下設(shè)的答案水平數(shù)量則處于3～11之間，其中以5水平最為常見。2015年研發(fā)的MFHSCE還在不同條目下設(shè)置了3水平和5水平兩種不同的答案水平。關(guān)于量表回憶期限的設(shè)置，16個量表中有4個(QoL-I、H20.V2009、TCM-HRQoL和CGA)未在其問卷或研發(fā)文獻(xiàn)中進(jìn)行明確闡述，而NWS詢問的“目前”這一時間范圍也并不明確。其余11個量表的時間范圍則在“1周”到“3個月”之間，其中以“1個月(4周)”最為常見，共5個量表設(shè)置了此種回憶期限，即請受訪者根據(jù)過去1個月(4周)的健康狀態(tài)進(jìn)行問卷填答。

表2 中國普適性生命質(zhì)量量表的相關(guān)設(shè)置

16個量表均設(shè)置了生理、心理方面的維度；而除BMSWBI、ChQoL、TCM-HSS和TCM-HRQoL這4個量表外，其余12個量表還設(shè)置了社會方面的維度。各量表在生理、心理維度中的內(nèi)容較為多元、全面，涉及軀體功能、疼痛、活動、精神、情緒等多個不同方面；而在社會維度中的內(nèi)容則相對單一、集中，多數(shù)都集中在社交關(guān)系和社會適應(yīng)。同時，SRHMS、QoL-35、SSS、TCM-HRQoL這4個量表設(shè)置了總體評價維度，QoL-I、QoL-35、 MFHSCE這3個量表設(shè)置了物質(zhì)生活、經(jīng)濟(jì)資源等健康外的生活評價維度。而與早期基于廣泛生命質(zhì)量概念的量表相比，后期基于健康相關(guān)生命質(zhì)量概念的量表更關(guān)注與健康有直接緊密聯(lián)系的生理、心理和社會維度，其他維度已幾乎不再出現(xiàn)。

此外，基于中醫(yī)理念、亞健康概念和老年人群的量表都展現(xiàn)了其特殊關(guān)注的維度。在基于中醫(yī)理念的量表中，存在氣色眼神、氣候適應(yīng)性、體質(zhì)等特有維度，以體征表象描述健康狀態(tài)；另一方面，此種量表有關(guān)具體癥狀的維度較多，常出現(xiàn)二便、汗出、五臟(心、肝、脾、肺、腎)等帶有中醫(yī)術(shù)語性質(zhì)的維度。同樣，SSS和H20.V2009這2個量表雖是測量亞健康狀態(tài)的量表，但也有上述特點(diǎn)。而在CGA、MFHSCE這2個針對老年人群的量表中，日常生活、認(rèn)知等基礎(chǔ)性維度和抑郁等心理-精神維度在因子分析中得到的因子載荷較大，可看出其對老年人生命質(zhì)量的重要性更高。

基于統(tǒng)一的編碼原則，本研究還歸納分析了10個可獲取問卷的量表中有關(guān)健康評價的條目內(nèi)容(圖2)?？梢园l(fā)現(xiàn)，量表在生理方面的睡眠條目類別最為常見，在心理方面的情緒、認(rèn)知和感受條目類別最為常見，在社會方面的社交關(guān)系和應(yīng)對能力條目類別最為常見。而整體來看，生理方面的不適/疼痛、疲乏/精力、飲食條目類別在10個量表中出現(xiàn)的頻次也較高。此外，在實(shí)際編寫條目的過程中，大多數(shù)量表還考慮了中國文化特征和中國人群的生活、語言習(xí)慣。例如在我國家文化的背景下，多個量表都提及“您的家庭生活和睦嗎”等與家庭相關(guān)的條目；對于社會、集體活動，“黨團(tuán)、工會、學(xué)生會”等舉例更符合中國人群的日常認(rèn)知。而在老年人群量表中，還特別設(shè)置了諸如“對于一些老年團(tuán)體(如唱歌、跳舞、打太極、爬山等)活動，您參加嗎”等貼近此類量表使用群體實(shí)際生活經(jīng)歷的條目。

圖2 10個中國普適性生命質(zhì)量量表的條目類別

3 討論

本研究為全面掌握中國普適性生命質(zhì)量量表的發(fā)展歷程提供了較為系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與研究基礎(chǔ)，并著重從量表維度條目內(nèi)容的角度進(jìn)行分析，明晰了中國人群特有的健康與生命質(zhì)量觀念。

3.1 新建量表愈發(fā)注重測量健康相關(guān)生命質(zhì)量

早期的中國普適性生命質(zhì)量量表多關(guān)注測量概念更為廣泛的生命質(zhì)量，往往包含超出評價健康水平的維度和條目(例如物質(zhì)生活、經(jīng)濟(jì)資源等)。而近年來新研發(fā)的量表通常只包含與健康直接相關(guān)的生理、心理和社會方面的維度和條目，不再關(guān)注與健康相關(guān)程度低且聯(lián)系復(fù)雜的非健康相關(guān)生命質(zhì)量變化。量表在測量目標(biāo)上的這一演變趨勢可以反映出兩方面的研究需求。一方面，與健康直接相關(guān)的生命質(zhì)量維度是目前臨床試驗(yàn)、健康調(diào)查以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的關(guān)注重點(diǎn)。健康相關(guān)生命質(zhì)量可以反映出干預(yù)措施對患者健康水平的直接影響，也可以反映出人群層面的總體健康相關(guān)生命質(zhì)量，這一概念更具有針對性，是以患者為中心的醫(yī)療導(dǎo)向下非常重要的健康產(chǎn)出衡量指標(biāo)。另一方面，衛(wèi)生政策制定與衛(wèi)生資源配置的決策關(guān)鍵在于改善與健康相關(guān)的生命質(zhì)量。衛(wèi)生決策者更關(guān)注提高人群的健康相關(guān)生命質(zhì)量，這使得相關(guān)衛(wèi)生政策決策的改善目標(biāo)更為明確、責(zé)任更加具體、內(nèi)容更加清晰。因此，這一趨勢反映出健康相關(guān)生命質(zhì)量是目前測量健康產(chǎn)出的重要指標(biāo)。

3.2 中國量表反映中國人群特有的健康認(rèn)知與偏好

鑒于普適性生命質(zhì)量量表的文化異質(zhì)性，其維度和條目內(nèi)容往往能全面、精煉地展現(xiàn)特定文化價值體系下一般人群對生命質(zhì)量的看法與見解。研究發(fā)現(xiàn)，中國量表與西方量表中都會涉及疼痛、行動、日?；顒拥染S度[13, 49]，這表現(xiàn)出中西方人群在這些描述健康的基礎(chǔ)維度上具有一致的健康認(rèn)知。但本研究同時發(fā)現(xiàn)，在6個中醫(yī)量表和2個亞健康量表中，帶有中醫(yī)特色的氣色眼神、適應(yīng)季節(jié)/氣候、適應(yīng)環(huán)境/場合等維度契合中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“形神統(tǒng)一”“人與自然合一”“人與社會合一”的健康內(nèi)涵，但從未在西方的健康相關(guān)生命質(zhì)量概念框架中出現(xiàn)[5 - 8, 48]，這充分體現(xiàn)了中國人群特有的健康認(rèn)知。此外，睡眠、飲食等條目在16個中國量表中出現(xiàn)頻次較高，且符合中國傳統(tǒng)文化中“不覓仙方覓睡方”、“民以食為天”的傳統(tǒng)健康闡述，但這些條目卻很少在西方量表中有所體現(xiàn)[12 - 15, 49]，也顯示出了中國人群特有的健康偏好。特別地，研究還發(fā)現(xiàn)亞健康量表所涵蓋的睡眠質(zhì)量、疲乏/精力等維度能夠捕捉符合當(dāng)今中國社會特質(zhì)的亞健康狀態(tài)(即有不適癥狀但未達(dá)到疾病確診的健康狀態(tài))，有助于提升量表整體的反應(yīng)度與敏感性。而上述已有量表所揭示的中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、文化和社會背景下中國人群的特色健康觀，也是未來研究在描述中國人群生命質(zhì)量特征時需要重點(diǎn)考慮的內(nèi)容。

3.3 我國量表研發(fā)領(lǐng)域仍存在一定的研究局限

已有中國普適性生命質(zhì)量量表為自主研發(fā)中國量表開展了積極嘗試，為進(jìn)一步澄清中國人群的健康認(rèn)知與偏好提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)，但目前我國在量表研發(fā)領(lǐng)域仍存在一定的研究局限。一方面，中國已有的普適性生命質(zhì)量量表均為非效用量表，未構(gòu)建相應(yīng)的健康效用積分體系，導(dǎo)致其無法直接測量得出健康效用值，進(jìn)而無法計算質(zhì)量調(diào)整生命年(Quality-adjusted life years，QALYs)用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中。特別是近年來在國家醫(yī)?！皯?zhàn)略性購買”框架下開展醫(yī)療價值評估時，研究者只能使用基于西方人群建立的普適性健康效用量表，例如五維健康量表(EQ-5D)、六維健康調(diào)查簡表(SF-6D)等[13]。雖然這些測量工具已在中國人群中開展了相應(yīng)的信效度驗(yàn)證[50]，但其并不包含中國人群特有的睡眠、飲食等健康維度，并不能非常全面地體現(xiàn)中國人群特有的健康認(rèn)知和健康偏好，因此在用于測量中國人群的健康效用值時可能存在一定影響。另一方面，中國已有的普適性生命質(zhì)量量表中有較多基于中醫(yī)理念構(gòu)建的量表，但由于其測量目的主要在于評價中醫(yī)藥的臨床療效，因此和其他旨在測量各種干預(yù)措施療效的普適性生命質(zhì)量量表相比，中醫(yī)量表的應(yīng)用可能會受到一定局限。綜上，鑒于我國與其他西方國家的文化與健康偏好異質(zhì)性，為提升我國健康效用測量的研究質(zhì)量、推動干預(yù)措施醫(yī)療價值的證據(jù)積累，研發(fā)基于中國人群健康認(rèn)知與偏好的普適性健康效用量表仍是值得進(jìn)一步探索的重要課題。