許建強，鄭娟Δ，朱麗麗，孫國仁，劉欣，徐凌忠，吳洪濤，井淇

(1.徐州醫(yī)科大學管理學院，江蘇 徐州 221004；2.山東大學公共衛(wèi)生學院；3.清華大學公共管理學院；4.濰坊醫(yī)學院管理學院)

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主體，為持續(xù)改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性可及性，保障人民群眾生命安全和身體健康起到了重要作用。在“十四五”提出“建設高質量醫(yī)療服務體系，推動公立醫(yī)療機構高質量發(fā)展”的新任務、新要求下，如何推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展，更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求[1]，值得分析和研究。為提高衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)分析的決策支持功能，本研究基于第5次、6次國家衛(wèi)生服務調查中有關居民滿意度的門診、住院服務評價指標及數(shù)據(jù)，結合《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)[2021]18號)文件政策內容，旨在深入分析衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)，研究公立醫(yī)院高質量發(fā)展策略，為公立醫(yī)院高質量發(fā)展相關研究、政策工作提供研究參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2013年、2018年第5次和6次國家衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)，對居民門診、住院服務滿意度評價指標數(shù)據(jù)進行分析。調查前兩周就診患者：2013年的24600例，2018年43375例；調查前1年內住院治療患者：2013年24740例，2018年35223例。調查前兩周內就診和調查前1年內住院的患者對衛(wèi)生服務利用過程的感受，涉及指標包括候診時間、就醫(yī)機構環(huán)境、對醫(yī)護人員的滿意度、對醫(yī)療費用的評價、總體滿意度及不滿意的原因。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)分析方法。采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計描述、統(tǒng)計推斷。對2013年、2018年的門診(住院)服務評價差異進行兩組等級資料的Mann-Whitney U檢驗；采用排列圖分析患者門診(住院)服務不滿意的主要原因；采用簇狀條形圖對比分析城鄉(xiāng)兩周就診患者門診服務不滿意的原因。統(tǒng)計檢驗水準取0.05。

1.2.2 公立醫(yī)院高質量發(fā)展策略研究方法。采用文獻復習法，針對患者門診、住院服務感知結果，從公立醫(yī)院供給側進行提升患者滿意度、公立醫(yī)院高質量發(fā)展的文獻綜述，提出“基于居民門診住院服務評價的公立醫(yī)院高質量發(fā)展研究”相應的討論與建議。

2 結果

2.1 2013、2018年全國抽樣兩周就診患者門診服務感知評價情況

2.1.1 門診服務評價情況。通過兩組等級資料的Mann-Whitney U檢驗對2013、2018年的門診服務評價差異進行統(tǒng)計描述與推斷：在候診時間上，尚不能認為2013、2018年的門診候診時間的總體分布不同(P>0.05)，2018年還有8.1%(28.1%)的就診患者認為候診時間長(一般)。與2013年相比，可認為2018年的兩周就診患者對就診環(huán)境好、對醫(yī)護人員滿意度好、門診費用不貴、門診服務總體滿意的感知均優(yōu)于2013年情況，具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。但值得注意的是，門診費用評價不貴的僅占39.3%(2018年數(shù)據(jù))，與其他維度比，門診費用滿意度最低。具體見表1。

2.1.2 門診服務不滿意的原因排列圖分析。排列圖(pareto chart)用于尋找影響質量管理的主要原因，為改善質量管理活動提供依據(jù)。根據(jù)美國質量管理學家約瑟夫朱蘭提出的“20:80原則”，80%的結果問題是由系統(tǒng)中20%的原因因素產生的。根據(jù)圖1，2013年兩周就診患者門診服務不滿意的原因主要集中為醫(yī)療費用高(占39.5%)、技術水平低(占24.6%)、服務態(tài)度差(占12.6%，累計百分比76.7%)；2018年門診服務不滿意的原因仍主要集中為醫(yī)療費用高(占40.0%%)、技術水平低(占16.1%)、服務態(tài)度差收費不合理(占13.8%)，且新增收費不合理(占7.1%)、候診時間長(占5.7%，累計百分比82.7%)兩個因素。

2.1.3 城鄉(xiāng)兩周就診患者門診服務評價差異分析(2018年全國第6次衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù))。從城鄉(xiāng)視角分析兩周就診患者門診服務評價差異，以期為彌合城鄉(xiāng)差異提供依據(jù)。通過兩組等級資料的Mann-Whitney U檢驗發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)之間兩周就診患者的門診服務滿意各維度差異均具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.001，見表2)，整體農村兩周就診患者門診服務滿意度感知好于城市兩周就診患者情況，城市患者認為門診費用貴的比例為25.2%，顯著高于農村(18.3%)。

表2 城市、農村兩周就診患者門診服務滿意度差異分析

從城鄉(xiāng)兩周就診患者門診服務不滿意的原因分析，不滿意的原因主要集中在醫(yī)療費用高、技術水平低、服務態(tài)度差這3個原因。但城鄉(xiāng)差異體現(xiàn)在，城市患者在醫(yī)療費用高、服務態(tài)度差原因上高于農村患者；農村患者門診服務不滿意體現(xiàn)在技術水平低。具體見圖2。

圖2 城鄉(xiāng)兩周就診患者門診服務不滿意的原因對比簇狀條形圖

2.2 2013、2018年全國抽樣住院患者住院服務感知評價情況

2.2.1 住院服務評價情況。通過兩組等級資料的Mann-Whitney U檢驗對2013、2018年的住院服務評價差異進行統(tǒng)計描述與推斷：與2013年相比，2018年住院患者對于住院機構滿意度、醫(yī)護人員服務態(tài)度、治療方案解釋清晰度、傾聽病情認真程度、住院費用、總體滿意度等維度感知評價均顯著提升(P<0.001)。

從住院服務滿意度評價的各維度指標分布占比看，2018年住院費用評價“貴”的仍占33.8%、“一般”占比37.7%，“不貴”僅占28.5%；與其他維度比，住院費用指標滿意度最低。具體見表3。

表3 2013年、2018年中國居民年內住院患者住院服務滿意度差異分析

2.2.2 住院服務不滿意的原因排列圖分析。根據(jù)質量管理排列圖(pareto chart)的“20:80原則”， 2018年患者住院服務不滿意的原因主要為醫(yī)療費用高(占33.2%)、技術水平差(占28.5%)、服務態(tài)度差(占18.3%)；與2013年比，2018年因收費不合理、等候時間長而不滿意的原因已不是主要原因。具體見圖3。

圖3 2013、2018年住院患者住院服務不滿意的原因排列圖

2.2.3 城鄉(xiāng)住院患者住院服務評價差異分析(2018年全國第6次衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù))。從城鄉(xiāng)視角分析住院服務滿意度評價差異，通過兩組等級資料的Mann-Whitney U檢驗發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)之間住院患者的住院服務滿意各維度差異均具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.001)，整體農村住院患者住院服務滿意度感知好于城市情況，城市患者認為住院費用貴的比例為41.3%，顯著高于農村(26.7%)。具體見表4。

表4 城市、農村住院患者住院服務滿意度差異分析

從城鄉(xiāng)住院患者住院服務不滿意的原因分析，與門診服務不滿意原因相同，住院不滿意的原因也主要集中在醫(yī)療費用高、技術水平低、服務態(tài)度差3個原因。但城鄉(xiāng)差異體現(xiàn)在，城市患者在醫(yī)療費用高原因上高于農村患者；農村患者在技術水平低、服務態(tài)度差導致住院服務不滿意的原因占比上高于城市患者。具體見圖4。

圖4 城鄉(xiāng)住院患者住院服務總體不滿意的原因對比簇狀條形圖

3 討論

3.1 患者對門診和住院服務感知評價得到較高提升，公立醫(yī)院改革的成效5年間凸顯

新醫(yī)改及“健康中國2030規(guī)劃”均體現(xiàn)了“人民至上、生命至上”的理念，居民對門診、住院服務感知評價是衛(wèi)生與健康工作的重要結果體現(xiàn)[2]。自黨的十八大特別是十九大以來，公立醫(yī)院改革發(fā)展作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務服務體系、基本公共衛(wèi)生服務體系、基本藥物制度、基本醫(yī)療保障制度等方面的努力，目的就是為了提高人民群眾看病就醫(yī)、預防疾病的獲得感和滿意度。研究數(shù)據(jù)顯示：醫(yī)改帶來的衛(wèi)生健康事業(yè)的變化成績凸顯，我國的門診住院服務整體得到人民群眾的認可，患者對等待入院時間、門診及住院環(huán)境、醫(yī)護人員的滿意度的感知均較5年(2013年)前有顯著提升；值得注意的是門診候診時間5年間變化不大，認為感知候診時間長/一般的仍占到36.2%。

3.2 城市、農村居民對公立醫(yī)院門診住院服務的評價存在顯著差異，新時代醫(yī)療服務體系發(fā)展新格局值得關注

研究顯示，城市居民對門診、住院服務的等待時間、費用、醫(yī)護人員態(tài)度及整體滿意度等均顯著低于農村居民；這提示我們在城市公立醫(yī)院高質量發(fā)展過程中要做好服務功能定位、門診住院服務分級診療制度的協(xié)作機制。在新型城鎮(zhèn)化進程中，無論城市還是農村的基層公立醫(yī)院的高質量發(fā)展，既有利于分級診療制度的落實，也方便居民就醫(yī)、降低居民醫(yī)療費用負擔[3]。從長遠看，《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》中提到的“緊密型城市醫(yī)療集團、緊密型縣域醫(yī)共體”的新時代醫(yī)療服務體系發(fā)展新格局是值得期待的，這其中應加強基層公立醫(yī)院的高質量提升與發(fā)展。

針對如何提升患者門診服務滿意度問題，陳麗苗等人的研究證實醫(yī)院門診一站式自助預約掛號服務系統(tǒng)信息化建設有利于提升門診服務效率及滿意度[4]；開展預約服務(門診、輸液、預防接種等服務)，可縮短患者候診等待時間[5]；門診患者滿意度受多種因素影響，患者的情緒、疾病疼痛程度都會影響其就診滿意度，這提示醫(yī)院應提高醫(yī)院的反應性，提高門診服務的人性化[6]。

在提升住院患者滿意度相關研究中，張賢等人認為醫(yī)院在提升醫(yī)療服務質量的同時,要重視人文關懷、溝通交流和環(huán)境后勤等非技術性因素的完善,促進患者的價值認同,提升住院患者的滿意度[7]。管文博等人認為，醫(yī)院住院服務總體滿意度的主要影響因素為醫(yī)療服務相關因素，技術水平和醫(yī)療費用是影響住院患者總體滿意度的最重要因素，就醫(yī)流程有待進一步優(yōu)化，在醫(yī)療費用、技術水平、就診流程上加大工作改進力度[8]。

3.3 居民對門診和住院服務不滿意的原因仍集中在醫(yī)療費用貴、技術水平低、服務態(tài)度差方面，而醫(yī)務人員的培養(yǎng)使用與激勵是關鍵

整體來說，門診住院服務中的“費用、技術、服務態(tài)度”得到居民的廣泛感知評價，成為不滿意的重要原因。因此，整個門診住院服務滿意度的提升，首先應有高質量的醫(yī)務人員的配備，尤其是基層公立醫(yī)院中的全科醫(yī)生的培養(yǎng)、使用與激勵；其次是醫(yī)務人員在服務中的技能培養(yǎng)。針對醫(yī)療費用貴的問題，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務體系中的功能定位與分級診療協(xié)作是關鍵；公立醫(yī)院應在分級診療、費用控制、支付方式改革等工作上下力氣，堅持合理分診、檢查、用藥、治療、收費，加強與患者之間治療方案的溝通與醫(yī)藥費用的解釋。在技術水平低方面，醫(yī)護人員的培養(yǎng)培訓至關重要，可強化醫(yī)護人員的人文醫(yī)學教育，落實住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓及繼續(xù)醫(yī)學教育制度，引進和培養(yǎng)高層次復合型醫(yī)學人才[9]。高佳琦等人研究也顯示門診患者對醫(yī)療費用的滿意度最低，這提示醫(yī)院應加強與患者門診費用的溝通，堅持合理醫(yī)療，降低患者疾病負擔[10]。針對研究中發(fā)現(xiàn)的患者門診住院服務不滿意的原因，通過文獻復習法，在醫(yī)護人員服務態(tài)度提升方面。醫(yī)護人員的工作積極性及溝通服務技巧至關重要。CICARE溝通模式在提高門診護理服務滿意度中有較好應用效果[11]。

3.4 公立醫(yī)院高質量發(fā)展的建議

根據(jù)研究結果及上述討論，結合《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，提出以下建議。

3.4.1 公立醫(yī)院高質量發(fā)展應主動融入新時代醫(yī)療服務體系發(fā)展新格局。在患者候診時間及醫(yī)療服務技術感知方面，緊密型城市醫(yī)療集團、緊密型縣域醫(yī)共體成為新時代我國醫(yī)療服務體系發(fā)展新格局，公立醫(yī)院高質量發(fā)展需主動融入以較強實力的三級公立醫(yī)院為牽頭，其他若干家醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共衛(wèi)生機構等為成員，構建網(wǎng)格化布局，具備醫(yī)療、預防、康復、健康促進等一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務?？h級醫(yī)院為龍頭，組建縣域醫(yī)共體，提高居民縣域內就診率，提高居民醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，降低居民就診經(jīng)濟負擔[12]。

3.4.2 醫(yī)務人員的培養(yǎng)與使用是一切發(fā)展的基石。圍繞公立醫(yī)院功能定位，培養(yǎng)和引進高質量的醫(yī)務人員，特別是基層公立醫(yī)院全科醫(yī)生的培養(yǎng)與使用，圍繞隊伍建設開展公立醫(yī)院薪酬、支付方式、分級診療、醫(yī)共體的分級診療協(xié)作機制[13-14]；優(yōu)化服務流程，分時段預約診療、檢查檢驗，開展診間(床旁)結算、檢查共享互認等服務；建立健全體現(xiàn)技術勞務價值、提高工作積極性的醫(yī)療服務價格形成機制，建立靈敏價格動態(tài)調整機制，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式；在醫(yī)療服務價格方面，切實解決好居民感知“看病貴”問題，醫(yī)院試點探索醫(yī)療服務價格優(yōu)化。

3.4.3 黨領導下的醫(yī)院文化建設是公立醫(yī)院質量發(fā)展“高”之關鍵。醫(yī)院文化、精神的自信，是公立醫(yī)院之所以“公立”的根本。醫(yī)院應建設高質量發(fā)展新文化[15]，指引醫(yī)務人員的醫(yī)療服務態(tài)度及積極性方面。堅守純粹醫(yī)者信念，強化患者需求導向的價值認同[16]；建設特色醫(yī)院文化，弘揚偉大抗疫精神和崇高職業(yè)精神，激發(fā)醫(yī)務人員對工作和人民的責任心；關愛醫(yī)務人員，改善醫(yī)務人員工作環(huán)境及福利待遇。