張麗麗， 胡建華， 勾春燕， 呂文良

1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 感染疾病科， 北京 100053；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合中心， 北京 100069

HIV感染者在接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy, HARRT)治療后生存期大大延長，除了典型的機會性感染和惡性腫瘤外，肝臟疾病仍是HIV感染者死亡的重要原因之一[1-2]，在HIV感染者中，常伴有HBV或HCV的合并感染，與HIV合并感染會加速病毒性肝炎患者的纖維化進程，導(dǎo)致肝硬化更快發(fā)展，并最終導(dǎo)致腹水、靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等并發(fā)癥[3]。然而，臨床中尚可見無肝硬化病因的AIDS患者出現(xiàn)門靜脈高壓及其并發(fā)癥的現(xiàn)象。本文將報告6例AIDS合并非硬化性門靜脈高壓癥患者，這是我國首次報告HIV單一感染者伴有非硬化性門靜脈高壓癥的病例。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2010年1月—2022年3月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，符合診斷標準的AIDS合并非硬化性門靜脈高壓的患者共6例(病例篩選流程見圖1)。

1.2 診斷標準 AIDS的診斷需符合《中國艾滋病診療指南(2021年版)》的診斷標準[4]，非硬化性門靜脈高壓的診斷需符合乙型和丙型肝炎病毒血清學(xué)呈陰性，無酒精性及藥物性肝損傷病史，自身免疫學(xué)指標檢查為陰性，無遺傳代謝性肝病。胃鏡檢查表現(xiàn)存在食管胃底靜脈曲張，或影像學(xué)表現(xiàn)為門靜脈高壓的現(xiàn)象，如脾腫大、門靜脈增寬和/或側(cè)支循環(huán)形成的臨床證據(jù)[5]。

1.3 資料分析 收集患者一般資料如性別、年齡、既往病史、治療史等，收集患者入院當日的實驗室檢查，腹部影像學(xué)表現(xiàn)、胃鏡檢查等臨床資料，進行回顧性分析。

圖1 患者篩選流程圖

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究納入6例AIDS伴有門靜脈高壓的患者，表1總結(jié)了患者的基本信息，納入患者中男4例，女2例，平均年齡為(46.17± 11.23)歲。4例患者(病例1、2、4、6)因嘔血和/或黑便為首發(fā)癥狀就診；病例3因腹痛就診發(fā)現(xiàn)脾功能亢進，肝硬化原因未明；病例5因腹痛完善相關(guān)檢查，提示食管靜脈曲張而納入本研究。6例患者均接受了抗病毒治療，治療的時間為4年(2～15年)，5例患者的抗病毒治療方案為“拉米夫定、替諾福韋、依非韋倫”(表1)。

2.2 實驗室檢查 患者入院當日，4例患者的Hb下降，3例PLT下降。除病例4的AST升高外，余所有患者ALT、AST處于正常參考值范圍內(nèi)，僅有1例患者(病例6)TBil輕度升高，3例患者GGT升高，3例患者ALP升高，表現(xiàn)出膽汁淤積現(xiàn)象；4例患者Alb降低，但均大于30 g/L；4例患者凝血功能輕度升高，但無臨床意義；病例2、3的TG輕度升高；6例患者肝功能Child分級均為A/B級(表2)。

2.3 影像學(xué)及胃鏡檢查 6例患者的胃鏡檢查均提示食管靜脈曲張，其中5例患者的靜脈曲張以中、重度靜脈曲張為主，5位患者伴有門靜脈高壓性胃病，3例患者伴有GOV1型胃鏡脈曲張，2例患者伴有十二指腸潰瘍(病例4、5)。6例患者CT檢查均提示有脾大，4例患者(病例1、3、4、6)提示肝硬化可能，2例患者(病例1、4)提示腹水。4例患者有瞬時彈性成像結(jié)果(病例1、3、4、6)，僅1例患者完成了門靜脈測壓，1位患者的血管超聲提示門靜脈栓子形成(表3)。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)及檢測技術(shù)的進步，非肝硬化門靜脈高壓癥作為新出現(xiàn)的一種臨床病癥逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。HIV感染伴有HBV或HCV的合并感染，隨著病程進展會出現(xiàn)肝硬化及其并發(fā)癥如腹水、靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等表現(xiàn)[3]。但臨床及文獻發(fā)現(xiàn)部分HIV感染者伴有門靜脈高壓，但沒有肝硬化和其他已知的肝病病因[6]。本文將歸納分析6例AIDS合并非肝硬化性門靜脈高壓患者的臨床特點，為臨床提供相應(yīng)的資料。

表1 患者一般情況資料Table 1 General data of patients

表2 實驗室檢查結(jié)果Table 2 Laboratory tests data of patients

表3 影像學(xué)及胃鏡檢查Table 3 Imaging and gastroscopy

本研究納入的6例AIDS合并門靜脈高壓患者中，1例患者進行了門靜脈壓力測定(HVPG)可明確診斷，另5例患者為臨床診斷門靜脈高壓。4例因嘔血和/或黑便為首發(fā)癥狀就診，1例因乏力就診，另1例因腹痛就診，繼而才發(fā)現(xiàn)了門靜脈高壓，病例1、4、6進行了內(nèi)鏡下止血及藥物降低門靜脈壓力的治療，病例2進行了脾切除術(shù)及門-臍靜脈斷流術(shù)，病例3、5未行門靜脈高壓的對應(yīng)治療。所以，AIDS患者在定期復(fù)查過程中應(yīng)注意是否存在門靜脈高壓，盡早、定期進行食管胃十二指腸鏡檢查，AIDS患者急性胃腸道出血的臨床表現(xiàn)值得臨床醫(yī)師高度重視。6例患者的血常規(guī)檢查Hb下降的有4例，PLT下降的有3例，考慮除了患者有嘔血、黑便的消化道出血病史有關(guān)，還與抗病毒藥物的副作用、骨髓抑制[7]以及門靜脈高壓引起的脾功能亢進引起全血細胞減少相關(guān)。

本研究中患者發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓的時間均在啟動抗病毒治療后，有文獻[8]報道抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可導(dǎo)致肝功能受損，接受 ART治療 6～12 個月、12～18個月、18～24個月患者肝損傷發(fā)生率分別為15.16/100、5.56/100、3.13/100(人/年)，隨著治療時間的延長肝損傷的發(fā)病率逐漸減低。HAART也被報道與肝損傷有關(guān)，且存在基礎(chǔ)肝病的患者肝損傷更為突出[9]。本研究納入的6例患者接受抗病毒治療均超過24個月，除病例4的AST升高外，余所有患者ALT、AST均處于正常參考值范圍內(nèi)，僅病例6的TBil輕度升高，納入患者的Child評分4例為A級，2例為B級。本研究中患者的肝功能、凝血系列、血脂等實驗室指標基本正常，考慮與系統(tǒng)性抗病毒治療時間較長且不合并基礎(chǔ)肝病相關(guān)。但暫不確定本研究中患者的門靜脈高壓是否與抗病毒治療有關(guān)。

雖肝功能未出現(xiàn)明顯的異常，但本研究納入的患者胃靜檢查結(jié)果提示均伴有不同程度的食管胃靜脈曲張，5例患者伴有門靜脈高壓性胃病，3例患者伴有GOV1型胃靜脈曲張，與既往Chang等[10]研究發(fā)現(xiàn)8例HIV合并特發(fā)性門靜脈高壓的患者，中度食管靜脈曲張5例，重度食管靜脈曲張3例的結(jié)果相似。說明HIV感染者在定期復(fù)查時，即使肝功能等實驗室檢查未見明顯異常也應(yīng)定期進行消化內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查，明確有無門靜脈高壓并發(fā)癥的表現(xiàn)。文獻[11]提示當HVPG>12 mmHg是發(fā)生靜脈曲張出血的高危因素。HVPG為目前評估門靜脈高壓的金標準[12]。病例2的HVPG為32.5 mmHg，為臨床顯著性門靜脈高壓[11]，其HVPG值高于竇前性門靜脈高壓癥的血流動力學(xué)特征[13]；高于既往文獻報道與HIV相關(guān)的特發(fā)性門靜脈高壓患者的HVPG值[10]。國外Vispo等[14]學(xué)者曾提出評估HIV患者食管靜脈曲張的情況和進行出血的一級預(yù)防的重要性。因此，AIDS合并門靜脈高壓的患者易出現(xiàn)食管靜脈曲張出血的風(fēng)險，早期診斷及干預(yù)措施尤為重要。

本研究納入的6例患者中有4例患者完善了FibroScan檢查，結(jié)果范圍為9.5～53.3 kPa，中位值為22.85 kPa，病例1、4、6肝硬度>17.0 kPa，符合門靜脈高壓的臨床診斷[15]。既往國外納入8例AIH合并特發(fā)性門靜脈高壓的患者肝彈變化范圍為6.8至14.9 kPa，中位數(shù)值為8.9 kPa[10]。本研究中患者的肝臟硬度值高于既往研究。

病例2和病例3完善了肝組織病理學(xué)穿刺檢查，分別提示輕度肝臟病變和肝內(nèi)小葉間門靜脈支閉塞，Cesari等[16]歸納總結(jié)了99例HIV陽性伴有非肝硬化性門靜脈高壓患者的肝組織病理學(xué)穿刺檢查，最常見的組織學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性再生增生，其次是肝門靜脈硬化、微泡性脂肪變性、非特異性肝纖維化和門靜脈周圍纖維化?？梢娊M織學(xué)表現(xiàn)多種多樣，臨床出現(xiàn)門靜脈高壓嚴重并發(fā)癥，但肝功能等實驗室指標正常或輕度異常者建議完善肝組織病理學(xué)穿刺檢查，對引起門靜脈高壓癥的具體病因做出診斷，進一步對癥治療[17]。

綜上，這是我國首次單一HIV感染合并非硬化性門靜脈高壓患者的病例系列報道。分析病例特點可見，AIDS合并非硬化性門靜脈高壓癥的患者，食管靜脈曲張、消化道出血、脾大是其常見并發(fā)癥，肝功能受損較輕。AIDS患者應(yīng)盡早并定期進行食管胃十二指腸鏡檢查，進行食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防尤為重要?？共《局委熞呀?jīng)顯著提升了AIDS患者的生存期，但急性胃腸道出血伴或不伴門靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)值得關(guān)注。如果在HIV抗病毒治療期間有意識地提前預(yù)防門靜脈高壓及相關(guān)并發(fā)癥，可能會進一步改善疾病的不良結(jié)局。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2019年1月8日經(jīng)由北京佑安醫(yī)院倫理委員會審批，批號：京佑科倫字[2019]007號。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：張麗麗負責(zé)收集數(shù)據(jù)，資料分析，擬定寫作思路，撰寫論文；呂文良負責(zé)課題設(shè)計，修改寫作思路；勾春燕負責(zé)收集資料、修改論文；胡建華負責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。